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1、肺血栓栓塞症 治疗和预防,东南大学中大医院呼吸科 林 勇,定 义,肺栓塞(PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 栓子包括血栓、脂肪栓、羊水栓和空气栓等。,肺血栓栓塞症(PTE) 为PE的一种 是由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉或其分支堵塞引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征,定 义,肺梗死(PI) 肺组织产生严重的血供障碍而坏死,深静脉血栓形成(DVT) DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）,流行病学,ICU患者是发生DVT的高危人群 DVT在ICU患者中的发生率差异很大
2、(5一90) 脓毒症患者早期(6d)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5左右,约80% DVT属无症状,流行病学,重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群 故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要,DVT和PTE具有共同的危险因素,静脉血液淤滞 任何可以导致 静脉系统内皮损伤 的因素 血液高凝状态,原发性 继发性,危险因素,危险因素 原发性(遗传性),抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常高 同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征,纤溶酶原激活物抑制因子过量 因子缺乏 V因子L突变（蛋白C 抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏
3、 蛋白C缺乏,危险因素 继发性（获得性）,创伤/骨折 克隆病 髋部骨折（50%-75%） 充血性心力衰 脊髓损伤（50%-100%） 急性心肌梗死 外科手术 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 腹部大手术 冠脉搭桥术（3%-9%） 长期卧床 脑卒中 长途航空或旅游 肾病综合征,口服避孕药 中心静脉插管 狼疮抗凝作用 慢性静脉功能不全 肥胖 绝经后雌激素替代治疗 吸烟 真性红细胞增多症 妊娠/产褥期 巨球蛋白血症 血液粘滞度增高 植入人工假体 血小板异常 疝修补术 高龄,内科的高危险性情况,高危的内科病人,重症监护病人,严重充血性心力衰竭,急性呼吸系统疾病,急性感染性疾病,癌症,心肌梗死,急性神经系统疾病
4、 (如，卒中),危险因素,多数ICU患者至少存在一种发生DVT的危险因素，一些患者可能多种危险因素并存 这些危险因素多在患者进入ICU前就已存在，一些则是在进入Icu后发生。,危险因素,ICU患者DVT危险因素主要有三方面 基础疾病、进入ICU的短期因素、在ICU处置过程中发生的危险 这些危险因素多交叉存在 需结合患者的临床背景给予个体化的判断,危险因素,PTE是外科手术、外伤、分娩后及各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因，它对即将死亡患者“致命一击” 年龄是独立的危险因素,病 理,常为多发及双侧 下肺多于上肺，尤其是右肺下叶 肺动脉主要分支受阻时，可产生右心衰竭临床表现 肺梗死 肺泡出血、肺泡
5、壁坏死 邻近组织水肿和不张,病 理,肺栓塞接踵发生肺梗塞不足15，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换,陈旧血栓,反复产生急性肺栓塞,肺动脉高压,右心肥厚 右心衰,血栓来源,5090是由于下肢或骨盆的深静脉血栓脱落 见于长期卧床者、老年人、局部血栓性静脉炎,主要来源于帼静脉和髂静脉，其次是盆腔静脉 随着锁骨下静脉插管等操作在ICU的普遍开展，上肢DVT逐步增多,病理生理,肺栓塞,继发纤溶激活,肺动脉压,右心负荷,右心扩大,右心功能,体循环淤血,肺血流,通气血流失调,肺泡表面活性物质,毛细血管通透性,间质、肺泡液体渗出、出血,肺泡萎陷 肺顺应性 胸腔
6、积液,呼吸面积 肺不张,左心功能,心输出量,低血压、休克,低氧血症、低碳酸血症相对低肺泡通气,肺栓塞临床结果的影响因素,栓子大小、数量 多发栓子递次栓塞的间隔时间 基础心肺储备情况 个体反应差异 血栓溶解速度,轻者无任何症状 重者循环功能严重障碍或死亡,PTE激活血小板等释放的血管活性介质引起血管收缩,腺嘌呤 肾上腺素 组胺 5羟色胺 缓激肽,前列环素（PGI2） 前列腺素E2（PGE2） 血小板活化因子（PAF） 纤维蛋白降解产物,PTE与血管活性物质,加重肺动脉高压，血管通透性增加 在血流动力学不稳定方面起重要作用 加重呼吸困难、咳嗽、心率加快 血管收缩因子是导致PE患者即刻和首发症状2h
7、内高死亡率的重要因素,肺栓塞临床症状,不明原因呼吸困难或气促 轻者仅活动后呼吸困难，重症病人有恐怖、窘迫感 最为常见 胸痛 胸膜炎样 心绞痛样 咯血、头昏 烦躁不安、惊恐 咳嗽、恶心、呕吐、出冷汗 晕厥、腹痛,临床上出现所谓“肺梗死三联征” （呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%,肺栓塞临床表现,ICU患者由于机械通气、镇静镇痛及意识状态等因素的影响，患者通常缺乏主诉,肺栓塞体征,循环系统 心动过速、血压下降、面色苍白，四肢厥冷，发绀，休克 出现右心功能不全时，见颈静脉怒张，肝脾大，右心室抬举性搏动，心浊音界扩大，三尖瓣区收缩期吹风性杂音或舒张早期奔马律 肺动脉瓣第二音增强或异常分裂（吸气时分裂
8、减轻）,呼吸系统 呼吸急促、紫绀 闻及哮鸣音和湿性罗音或胸膜摩擦音 肺部有实变或胸腔积液体征 发热 低热,DVT 与PTE的联系,PTE患者约70%可发现下肢 DVT证据 DVT常以PTE作为首发症状就诊,DVT患者50-60% 发生无症状或隐性PTE DVT患者30%发生有症状的PTE,DVT症状和体征,患肢肿胀、周径增粗、疼痛、压痛 皮肤色素沉着 行走后易疲劳或肿胀加重 双下肢不对称肿胀,约半数以上DVT病例无临床表现,测量双下肢周径 髌骨上缘以上15cm处 髌骨下缘以下10cm处 双侧相差1cm以上有临床意义,临床表现,ICU患者由于机械通气、镇静镇痛及意识状态等因素的影响，患者通常缺乏
9、主诉 一些创伤、组织水肿的患者，亦常使医护人员对DVT的判断难度增强 在ICU，DVT通常是无症状的疾病，极少有典型的临床表现，更易被忽视,临床表现,一项研究显示，股静脉插管在穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加了6倍 DVT可发生于导管放置时和拔管后的任何时间，但其发生和导管的放置时间无关,临床表现,导管相关性血栓因涉及较短的静脉段或未引起血管完全阻塞，DVT的发展往往比较缓慢，患肢肿胀可不明显,临床表现,不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。,临床表现,上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并
10、可使肢体长期伤残 中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗,实验室检查,一般项目 无特异性 血白细胞增高 ERS增快 血LDH、CPK、AST升高,动脉血气分析,低氧血症 PaCO2多降低 PA-a02异常增高 部分患者可正常,心电图检查,大多为非特异性 数小时内出现，数周后消失 动态观察更具意义 V1-V4T波倒置或低平以及ST段下降 典型的SIQ T 波型(导联S波深、导联Q波显著和T波倒置) QRS电轴右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束枝传导阻滞,ECG SIQIIITIII RBBB,I
11、,II,III,ECG V1V4 T wave change,V1,V3,V2,V4,胸 部 X 表 现,肺动脉阻塞征 肺野血管纹理减少，透光度增加，叶段肺动脉细小或分支粗细不均，走行异常； 肺动脉高压及右心扩大 肺动脉段突出、肺门动脉扩张、肺动脉增宽、外围纤细扭曲 右房室增大、和上腔静脉、奇静脉增宽,胸部X表现,肺组织继发改变 早期肺实质水肿、出血形成圆形或密度不等的浸润影，非节段分布，下叶多见 膈肌抬高、胸腔积液,肺组织继发改变 如发生肺梗死，在12h到一周内出现典型楔形影，位于肺的外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门,超 声 心 动 图 检 查,提示或高度怀疑PTE超声心动图征象 右心负荷
12、过重、室壁运动减弱、肺动脉高压征象,有血流动力学改变的PTE典型超声心动图征象 右心室扩大，右室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致右室/左室比值增大、肺动脉扩张、三尖瓣返流、下腔静脉扩张，吸气时塌陷现象消失,超 声 心 动 图 检 查,诊断急性PTE特异征象 右室局部收缩室壁运动异常，检测到肺动脉近端的血栓、右心栓子,血浆D-二聚体的应用,包括 D-二聚体,D-二聚体,血浆D-二聚体的应用,D-Dimer的排除诊断价值,？,PTE纤溶标记物的意义,ELISA法测定血浆D-dimer有高敏感度 在肿瘤、炎症、感染坏死、创伤等因素均能产生纤维蛋白 诊断PTE：敏感性高，特异性低,PTE纤溶标记物的意义
13、,低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500 g/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE。,肺通气/灌注（V/Q）显像,核素肺通气和肺灌注扫描为肺栓塞最重要的筛选和诊断方法之一。 高度可能 至少2个肺段通气正常伴灌注缺损 通气灌注均正常：除外PE 通气及灌注均缺损：肺实质性疾病，PE不能排除 通气异常伴灌注正常：肺实质性疾病 肺灌注显像能准确地显示肺血流灌注情况，敏感性很高，但特异性差，任何造成局部血流减少的因素都可能导致肺灌注显像异常。,肺动脉栓塞时，肺灌注显像呈肺 叶、肺
14、段或亚肺段缺损。,CT肺动脉造影（CTPA）,直接征象 管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现 对段以上肺栓塞具有确诊价值,Centre Hospitalier de lUniversit de Montral,CT肺动脉造影（CTPA）,间接征象 肺野契形密度增高影，条带状高密度区 中心肺动脉扩张、远端血管分支减少 其缺点是肺段以下的PE检出困难,CT肺动脉造影（CTPA）,低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌
15、注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。,对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提供依据。,MRI,MRA,肺动脉造影 诊断PE “金标准” 肺动脉压80 mmHg禁用本项目检查,PE肺动脉造影征象 (1)血管腔内充盈缺损 (2)肺动脉截断现象 (3)某一肺区域血流减少,深静脉检查,放射性静脉造影 金标准 核素造影 肢体阻抗血流图 血管超声多普勒检查 加压静脉超声成像 MRI检查,CT on admission revealed DVT in left iliac v.,多普勒超声,具有无创、可重复性强、减少
16、患者搬运、避免造影剂引起的肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法 对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者的技术密切相关 多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法,髂静脉血栓,实验室筛查,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图,实验室筛查,血浆D-二聚体：排除价值？ 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CT或电子束CT 核磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 多普勒超声,确诊方法,肺栓塞排除诊断,Torbicki et al. Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315,肺栓塞确定诊断,Torbicki et al. Eur Heart J 2008; 2
17、9: 2276-2315,临床可能性 低度 中度 高度,鉴 别 诊 断,急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 胸膜炎,肺不张 夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压 高通气综合征,治 疗,一般治疗 严密监护生命体征 绝对卧床 吸氧 止痛 输液量限于500ml以内,治疗心衰 抗休克 保持大便通畅,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗目的 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 度过危急期，减少病死率,溶栓治疗：摘要, 对于血流动力学不稳定的肺栓塞患者（高危PE），推荐进行短期溶栓治疗(Grade 1B)。 在经过选择的无低血压的患
18、者（中等危险度PE），并且出血可能性低，建议行溶栓治疗 (Grade 2B)。 对于大多数PE患者，反对行溶栓治疗 (Grade 1B)。 Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S,溶栓治疗,时间窗： 14天 溶栓治疗有一定风险性，可使出血发生率增加 高龄和控制不佳的高血压患者同样不能进行溶栓治疗，增加了致命性颅内出血的发生率,禁忌症,绝对禁忌症 活动性内出血 近期自发性颅内出血 相对禁忌症 2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等,具体溶栓方法,溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，220
19、0IU/kg/h持续静 滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静 滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50100mg持续静滴2h。 溶栓结束后的监测,急性PTE的治疗,肝素的监测指标 肝素的调整方法 APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h） 测基础APTT 见前 4-6 APTT90s (3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6 肝素的副反应：HIT,PTE治疗,抗凝治疗适应症 低危险肺血栓栓塞症（非大块肺栓塞） 次大块肺血栓栓塞症 大块肺血栓栓塞症 先溶栓，后抗凝,PTE治疗,抗凝治疗 抗凝
20、药物：普通肝素、低分子肝素、华法令 肝素推荐用法： 静脉：30005000IU或80IU/kg静注，继以 18IU/kg/h持续静滴； 皮下：30005000IU静注，继250IU/kg/12h皮下注射。 使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治疗,抗凝治疗 低分子肝素推荐用法： 根据体重给药，皮下注射，12次/日。 不同低分子肝素剂量不同。 名称 使用方法 alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU enoxaparin
21、钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗,抗凝治疗 华法令： 使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第13天 加用，初始剂量35mg/d。 与肝素重叠至少45d。 监测方法：INR或PT 持续应用时间 并发症,急性PTE的治疗,华法林 3 5mg/天 妊娠的前3个月和最后6周禁用华法
22、林 抗凝治疗时间因人而异,急性PTE的治疗,静脉滤器 存在抗凝绝对禁忌症或反复发生VTE的高危患者 否则反对常规置入静脉滤器,急性PTE的治疗,肺动脉血栓摘除术 适应证及标准 经静脉导管碎解和抽吸血栓,预 防,充分抗凝预防DVT和PTE进一步发展,这是DVT的基本治疗方法 当疑诊DVT时即应开始应用UFH或LMWH，序贯华法林36个月，并须根据国际标准化比值(INR)调节华法林的剂量,预 防,DVT预防方法 机械性预防 药物性预防,机械性预防方法,压力梯度长袜(graduated compression stockings，GCs) 间歇充气加压装置(intemittent pneumatic
23、 compression，IPC) 静脉足泵(venous foot pump，VFP)；,机械预防方法,对存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT(1B)； 一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法(1C),机械预防禁忌证,绝对禁忌证 双下肢创伤、皮肤肌肉骨移植或肢体大手术 相对禁忌证 不能耐受机械预防方法者,药物性预防,包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(VKA)等 对不存在高出血风险的ICU患者来讲，临床一般推荐应用抗凝制剂预防DVT的发生 应用UFH、LMWH或VKA预防DVT，极少或并不增加临床严重出血的发生率,药物性预防,LMWH
24、的应用很少发生肝素相关性血小板减少症(HIT) 应用UFH的患者，HIT是一个非常重要的并发症，且可以导致严重的静脉和动脉血栓,药物预防禁忌证,绝对禁忌证 被证实的活动性大出血或致命性出血 相对禁忌证 临床可疑但无法证实的出血引起血红蛋白明显变化或需要输血,药物性预防,事实上绝对禁忌证非常少见，绝大多数情况下ICU患者并不存在抗凝治疗的禁忌证 如确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择机械方法预防DVT的发生。,药物性预防,对存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防(1A),药物预防注意事项,在应用UFH的过程中，应注意肝素诱导的血小板减少症(HIT) 肝素治疗
25、期间出现不能解释的血小板突然减少(下降50以上)与血栓形成是其特点,药物预防注意事项,HIT一般多出现在应用UFH414 d后，或应用LMWH814 d后。故应在药物预防DVT时监测血小板计数，当高度怀疑HIT时立即停药 如必须采取抗凝的患者，可应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班,药物预防注意事项,在ICU，重症患者因机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉导管等有创操作使DVT的发生风险增加 手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等亦会使出血的风险增加 ICU中急性和慢性肾功能不全的发生亦很常见,药物预防注意事项,在ICU，肾损伤患者应用LMWH预防DVT时应注意其在体内的蓄积
26、，尤其是高龄和糖尿病患者 不同的低分子肝素因其成分不同，在体内蓄积的程度亦不同，故有肾损伤患者应避免应用有蓄积作用的抗凝剂，并需监测药物浓度和抗凝效果 达肝素钠在体内无生物蓄积作用,药物预防注意事项,应用缩血管药物的患者皮下注射LMWH低分子肝素时，其生物利用度更低，认为可能是组织灌注不良、血管收缩、药物吸收减少所致 在临床应用缩血管药物时，需经验性调整低分子肝素的剂量，或另外增加机械预防以达到最佳的防治DVT的效果。,药物预防注意事项,对急性期脑出血或颅脑、脊髓损伤患者，在进行DVT的预防时应慎用抗凝药物，以免引起致命性出血并发症的发生。,药物预防注意事项,对特殊人群，如冠状动脉或其他血管介入术后、血液透析患者，更需个体化抗凝治疗方案,药物预防注意事项,ICU中同时面临血栓形成、出血和肾功能不全的风险，决定如何进行DVT预防时会面临很大挑战。,药物性预防,对ICU患者来讲，不推荐阿司匹林和其他血小板抑制剂用于DVT的预防 华法林起效慢且需监测凝血指标，不提倡其在ICU作为预防用药。,在多发创伤和骨科大手术等具有发生DVT高度风险的患者,LMWH预防DVT的效果优于UFH 在创伤患者中，不建议UFH单独用于DVT的预防 对存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防(2B),谢 谢 欢迎到南京游玩,