肺癌的外科治疗.ppt

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1、肺癌的外科治疗,刘德若 中日友好医院 胸外科,一、肺血管和胸内大血管的处理,缝合器处理肺血管,左、右肺动脉干 25例 左肺动脉第一支 73例 右肺动脉第一支 61例 左下肺动脉干 65例 右下肺动脉干 71例 左上肺静脉 66例 右上肺静脉 60例 左下肺静脉 45例 右下肺静脉 67例,缝合器处理上腔静脉,上腔静脉 12例 左无名静脉 5例 右无名静脉 3例 奇静脉根部 9例,血管缝合器(linear stapler)处理肺动静脉,充分游离和解剖血管，有难度打开心包。 缝合器在无阻力情况下通过血管。 缝合器尽可能靠近近心端。 拧紧螺旋，注意标尺。 远心端夹血管钳。 缝合，切断血管。 卸下缝合

2、器前，准备心耳钳。,缝合器处理上腔静脉,上腔静脉侧壁受肿瘤侵犯，如果范围较小，可以用缝合器直接缝切，安全可靠。 上腔静脉受侵严重，不能侧壁切除或修补的，可以用人工血管在左无名静脉与右心耳之间架一个桥，如果这个人工血管足够粗，上腔静脉可以不置换，用缝合器将上腔静脉两端缝合，切除。,临床应用（1）,1、上腔静脉侧壁受侵范围不超过管腔周径1/3，可行上腔静脉侧壁切除，连续缝合或用牛心包补片。（10例） 方法： 用心耳钳夹上腔静脉侧壁，不完全阻断； 用硅胶管建立无名静脉 右心房内引流， 不阻断上腔静脉血流，切除受侵上腔静 脉，修补缺损，附图；,临床应用（2）,2、阻塞上腔静脉近远端，环形切除病变，人工

3、血管置换（3例）； 方法： 直接阻断上腔静脉切除上腔静脉 先行左无名静脉右心耳搭桥切除上腔静脉. 3、肿瘤侵及上腔静脉并与其他大血管粘连，无法切除作左无名静脉右心耳转流姑息手术，为术后放、化疗创造条件（2例）。,完全阻断上腔静脉术后注意事项,上腔静脉阻断前，常规头部置冰帽，阻断时间应在2小时内； 手术完毕带单腔管回监护室控制呼吸辅助呼吸，完全清醒后再拔除插管，并严密观察呼吸情况，必要时气管切开，接呼吸机； 术后3个月内口服阿斯匹林0.5/日； 头面部上肢水肿均在2448小时缓解消退。,手术适应证的选择,本手术多系恶性纵隔肿瘤及肺癌侵犯上腔静脉，凡是行根治性肿瘤切除患者可以考虑； 姑息性肿瘤切除

4、不宜作置换； 在术中病变不能行根治性切除，可以作搭桥以缓解症状，为术后综合治疗创造条件。,Figure 6: Superior vena cava was resected and sutured both ends of replaced superior vena cava directly without “L” type tube inserting.,缝合器处理奇静脉,如奇静脉被肿瘤侵犯，可以将其近心端和远心端用血管缝合器缝合后切除。 如果肿瘤侵犯奇静脉已接近上腔静脉，应打开心包，在心包内上缝合器，将近心端缝合，切除上腔静脉。,表1 3天及7天器械组与缝线组犬肺动静脉内膜比较 组别

5、血管 N 形态 炎症反应 血栓 平滑 皱摺 0 + + 器械 动脉 6 6 0 5 1 0 0 静脉 6 6 0 5 1 0 0 缝线 动脉 6 0 6 0 5 1 1 静脉 6 0 6 0 4 2 2,二、缝切器处理肺裂不全,近心游离缝切法 如处理水平裂，解剖前肺门，将肺上静脉充分游离。然后在斜裂和水平裂交汇处分离。达到肺动脉鞘内，用血管钳与前肺门相通。务必在肺静脉上方，避免损伤肺动静脉。血管钳通过后，轻轻扩张，使缝切器可以通过。缝切后可迅速将肺门打开。肺血管此时清晰暴露出来。,缝切器处理肺裂不全,远心缝切接近法 如无肺裂，比如左肺，可先解剖游离前后肺门。在后肺门将动脉鞘打开，沿鞘内向内游离

6、。用缝切器先缝切一次，接近肺门。在沿血管鞘游离，在血管上方通过血管钳，再一次用缝切器将肺裂打开,缝合器处理肺裂不全,左肺斜裂 95例 右肺水平裂 72例 右肺斜裂 82例,三、缝合器非常规应用体会,气管肺血管一起缝合 缝切器将大部分肺组织切除胸壁残留 近肺门的大楔形肺切除,四、Tracheal Carina Redonstruction and Bronchoplasty in the Treatment of 94 Central Type Bronchogenic Carcinoma,Liu Deruo, Ge Bingsheng, and Zhao Fengrui, et al., De

7、pt. of Thoracic Surgery, China-Japan Friendship Hosipital, Beijing,Age , Sex and Histological Diagnosis of 94 Patients Undergoing Bronchoplasty,Age: 19-67 years Sex: Male, 78; Female, 11 Squamous cell carcinoma 77 Adenocarcinoma 13 Small cell carcinoma 4,Cancer in 94 Patients Postoperative Staging o

8、f Lung,Types of Bronchoplastic Procedures for Lung Cancer in 94 Patients,隆凸切除手术病人不多，我院在111例支气管成形术中有14例占12.6%，简要结果见下： 14例隆凸鳞癌，12例腺癌2例，手术无死亡率。 生存率：1年 78.6%（11/14），3年为40%（4/10），5年为30%（3/10）,Postoerative Complications,Arrhthmia 2 Fistula of anastomostic opening 1 Atelectasis 9,Survival of 94 Patients wi

9、th Lung Cancer after Bronchoplasty,5 year Survival of Patients with Lung Cancer by Stage after bronchoplasty,各种气管手术的术式和结果,序 性 年 诊 断 病 理 病变 手术 术 式 并发症与生存期 号 别 龄 长度 日期 1 男 62 气管肿瘤 混合瘤 20mm 85-1 摘除肿瘤 无-健在 2 男 18 气管肿瘤 平滑肌肉瘤 30mm 91-9 环形切除端端吻合 无-健在 3 女 47 颈段气管肿瘤 腺癌 40mm 92-3 碳素人工气管 无-4年 4 男 21 胸段气管肿瘤 涎腺混

10、合瘤 20mm 95-12 体外循环下切除端端吻合 无-4年 5 女 63 气管下段肿瘤 鳞癌 30mm 96-8 右开胸气管下段环切除吻合 气管吻合口瘘D 6 男 60 气管肿瘤 混合瘤 20mm 96-8 环切吻合 无-4年 7 男 34 气管肿瘤 腺样囊性癌 20mm 98-3 体外循环下肿瘤切除 无-4年 8 女 46 颈段气管肿瘤 类癌 38mm 02-1 带蒂记忆金属网皮管 无-7个月 9 男 38 胸段气管肿瘤 腺癌 30mm 02-5 体外循环下切除端端吻合 无-6 10男 65 甲状腺癌侵犯气管 腺癌 38mm 02-8 记忆金属支架 无-3个月 11男 38 气管环状软骨狭

11、窄 骨化 25mm 02-10 骨化狭窄切除记忆金属支架 无-2周 12男 52 胸段气管肿瘤术后 腺样囊性癌 35mm 02-12 体外循环下冷冻治疗 无-4年 复发,五、中心型肺癌的冷冻外科治疗优点,创伤小。 操作简便易行、安全有效。 费用低。 近期疗效显著，很快缓解临床症状。 明显改善生活质量。 增加放化疗的敏感性。 增加机体抗肿瘤免疫力。,临床资料,共28例，男女比1.67:1，年龄4583岁，平均69.5岁 肺鳞状细胞癌18例，腺癌4例，大细胞癌2例，未分化癌3例，黑色素瘤1例。 TNM分期：II 2例，IIIa 4例，IIIb 12例，IV 10例。,术前及术后症状对照,冷冻前 冷

12、冻后好转 改善 （例数） （例数） （%） 呼吸困难 24 17 70.83 咳嗽 28 20 71.43 咳血 16 15 93.75 胸痛 8 5 62.50,术前、后肺功能对照,冷冻前 冷冻后 改善 P FEV1.0 1.23 1.56 67.2 0.001 FVC 1.89 2.12 62.5 0.05,纤维支气管镜冷冻探针,当前的硬性冷冻探针需要硬性的支气管镜和全身麻醉，但上叶远端支气管病变无法触及。 中日友好医院胸外科和北京库蓝医疗设备公司联合研发的经纤维支气管镜可弯曲性冷冻探针成功地解决了这一难题。,纤维支气管镜下肺癌冷冻治疗的优点,可在局麻下进行治疗 可弯曲性，治疗34级甚至更

13、远端的病变 安全性 电视监视器下操作，利于研究和教学 普及性，具有支气管镜检查条件的单位均能开展,纤维支气管镜下冷冻治疗 临床资料,12例，男性，年龄4673岁，平均65.5岁 病理: 鳞状细胞癌 TNM分期：IIIb 3例，IV 9例。,纤维支气管镜下冷冻治疗 临床资料,主要症状: 咳嗽、咳血、呼吸困难、发热、胸痛 平均治疗 2.5次。 治疗后呼吸困难、咳血明显改善,六、纵隔镜手术（一）,应该成为胸外科医师必须掌握的常规技术。 在外该技术目前仍是： 纵隔淋巴结诊治 纵隔肿瘤诊治 最重要的方法之一 纵隔感染诊治 肺癌术后病理分期 对判断纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别 为91%和100%，并

14、发症0.5%2%，死亡率0.1%,纵隔镜手术（二） 操作方法,麻醉与体位 手术方法：先穿刺除外血管的再取活检，仅为明确诊断，不必完全清除淋巴结，但标本量要足够，以满足冰冻和石蜡病理切片的需要,纵隔手术（三） 并发症,气管、支气管损伤 出血 喉返神经损伤 食管损伤 其它：气胸、乳糜胸、感染、种植等。,经颈纵隔镜检查（Cervical Mediastinoscopy;CM) 可行第2，3，3a，4，7组LN的活检。,纵隔镜手术（四）,纵隔镜手术（五）,扩大的颈部纵隔镜术（Extended Cervical Mediastinoscoyp; ECM)，主要行第5，6组LN活检。手术难度较大，不为广大

15、医师所掌握,纵隔镜手术（六）,前纵隔检查术（前纵隔切开术），主要用于第5，6LN活检。缺点：术后疼痛重，尤其是切除肋软骨者，前胸留有瘢痕，不能同时行对侧和第7组LN活检。,七、电视胸腔镜在肺癌分期 诊断中的临床价值,VATS已成为胸外科领域中的一个相当重要组成的部分。虽然原发性肺癌患者应用VATS治疗存在分歧，但VATS对其诊断与TNM分期方面可发挥出重要的作用，效果肯定。,在T分期中的应用（一）,胸CT和MRI需提示肿物侵及纵隔、心脏、大血管、食管椎骨等，使医生很难决定是否需要 手术探查。 很多专家建议我们的经验是对肿瘤与纵隔紧密相连所不能确定是否有真正的侵犯时（T4期），应按常规开胸手术准

16、备，但术前应行胸腔镜分期，可避免不必要的开胸探查或可以修正错误的分期诊断。,在T分期中的应用（二）,方法（略） 结果： Mark等T4 T2 2例 成功手术切除 T2 T4 1例 避免了不必要开胸探查 本 组 T4 T2 1例 T 2、T3 T4 2例,在T分期的应用（三）,判定一些肺内小结节是否位于同一肺叶内或其它肺叶内，并对其准确观察，制定相应的诊断方案。,在T分期的应用（四）,VATS对癌性胸水的定性诊断为95%100% 胸腔穿刺的细胞学诊断阳性率46%75%。 胸膜活检的确诊率37.5%67% VATS可同时行胸膜固定术消除胸水，成功率95%以上。,在N分期中的应用（一）,VATS可准

17、确进行淋巴结的分期，可替代或辅助纵隔镜检查。 操作熟练者可充分暴露并切除1、2R，2L，3、4R，5、6、7、8、9、10R，10L，11组。,在N分期中的应用（二）,上纵隔淋巴结分期的暴露第1、3组，第2R，2L组 第5、6组（主动脉旁，主动脉窗）的暴露 第7组（隆突下）的暴露 第8，9，10组，4R组的暴露,在分期中的应用,肺癌患者伴有对侧肺内或同侧不同肺叶内周边的孤立或多个小结节病灶，应用活检，可确诊是否为，以决定是否有必要开胸手术。,手术已被公认肺癌的诊断、分期和恶性胸水处理,在肺癌的诊断、分期和恶性胸水处理中，手术已被公认为是非常有效的方法，该技术的应用明显提高了肺癌的诊断水平，使医

18、生能更好地把握手术适应症。 手术创伤明显减少，术后恢复快，并发症少，尤其适合老年、心肺功能差的患者。,八、LVRS和肺移植与肺癌,缝切器用于肺减容术,使肺减容术成为现实，没有缝切器肺减容手术是理论上的。 小切口，创伤小，时间短。 不漏气是关键。 可经胸腔镜肺减容。,肺癌并有COPD外科治疗的肺功能评价 根据美国胸外科协会标准，FEV1：FVC低于预计值70%，FEV1低于预计值70%认为是中度COPD。低于50%为重度COPD。因此，这组病例中32例中度COPD。这组病人的一般资料：性别，男29例，女3例；年龄平均655.4岁；吸烟史31例；伴随心脏病（房颤和期前收缩）3例；高血压病7例；组织

19、学类型，鳞癌21例，腺癌11例；病理分期，I期2例，II期5例，IIIa期24例，IIIb期1例；开胸方法，标准开胸18例，胸腔镜辅助5例，小切口9例；肺叶切除类型，上叶切除21例，中叶切除1例，上中叶切除1例，下叶切除7例，中下叶切除2例。,虽然术前COPD组病人肺功能FEV1和动脉氧分压分别是64%9%和8512mmHg，但是术后FEV1(62%10%)和氧分压降(8711mmHg)低不明显（p0.05）。但是术后FVC（65%12%）比术前（88%11%）低。由于所有病人均用了直线缝切器处理肺裂，所以术后漏气不严重，平均漏气时间24小时。术后5例心律失常，2例肺炎，均治愈。3例插管呼吸机

20、支持，最长7天，6例无创呼吸机支持，最长3天。本组无术后围手术期死亡。 COPD的肺癌病人肺叶切除术后比预计有较好的通气功能贮备。术后的肺功能和血气变化较小。,26例肺减容术病人术后观察,机械通气时间：4-24小时，仅1例10天 术后漏气时间：不漏气 6例 4-14天 5例（无牛心包） 1-7天 15例 肺炎 1例 局限性包裹脓胸 2例,登上一线天时回头拍照留念,肺移植的体会,中日友好医院 胸外科 刘德若 郭永庆 李福田 葛炳生 辛育龄 等,1995-2005年中日友好医院肺移植情况,2个阶段，1995-1996：3例单肺移植 2004-现在：3例单肺移植 接待肺移植咨询登记100余人，主要病

21、种： COPD 特发性肺纤维化 原发肺动脉高压 矽肺,近1年来的3例肺移植,1. 男性，52岁 COPD 肺动脉高压 2. 女性，55岁 特发性肺间质纤维化 右心衰竭 3.男性，59岁 特发性肺间质纤维化,患者 男， 52岁，1125527 COPD,主诉：胸闷、气短6-7年，加重3年。 病史：约于6-7年前，无诱因出现胸闷、气短。活动后加重，曾到当地医院就诊，诊断“肺气肿”给予抗炎药物口服，具体用药不详。上述症状逐渐加重，近三年来完全丧失劳动能力。 吸烟史：20*30年支 体检：桶状胸，双侧呼吸运动一致，左侧语颤稍减弱，叩诊双上肺野清音，双上肺野呼吸音明显减弱，未闻及干、湿罗音。,常规检查,

22、血常规：WBC 6950 RBC 467 Hgb 15g PLT 11.6 血 型：A型 肝肾功能：正常范围 乙肝六项：Anti-HBs(+), Anti-Hbe(+), Anti-HBc (+)余阴性. 痰培养：嗜水气单胞菌、产酸克雷佰氏菌. ECG：异常Q波，顺钟向转位 UCG：SPAP 50mmHg。三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻-中度），主动脉硬化，主动脉瓣硬化。 心肌核素扫描：未见明显缺血性改变，右心肌轻度肥厚，负荷后左室一过性扩大。 腹部B超：肝内0.3cm钙化点。,肺功能检查,动脉血气分析：pH 7.36； pCO2 47.7 mmHg； pO2 82.1 mmHg； HCO

23、3- 26.6mM；BEb 0.5； SaO2 95.5%。 肺功能：VC 2.83L，66.0%；MVV 30.61 L24%； FEV1 0.8L 26.1%；FEV1/FVC 41.59 L，51.9% 6分钟行走实验：300m 肺灌注扫描：右肺中上叶放射性缺损减低，左肺上叶局部轻度放射性减低.,患者 男， 52岁 COPD,术后1天,术后1月,患者 男， 52岁 COPD,术后7月,2004年12月28日开展右肺移植手术1例，现病人术后10个月，恢复生活与劳动能力。,出院时,术后4个月,术后7个月,患者 女， 55岁， 1133505 IPF,主诉：呼吸困难逐渐加重4年，双下肢浮肿、腹

24、涨4个月。 病史：01年10月出现活动后气急、咳嗽、喘息。当地抗炎治疗。02年至今在当地医院共住院4次，对症，抗炎治疗，效果不佳，出现口唇、粘膜，手指发绀。04年12月出现腹涨、双下肢、腰背部水肿，平卧后咳嗽明显。上述症状逐渐加重，完全丧失劳动能力。 体检：口唇、粘膜紫绀。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧一致，双侧胸腔下野浊音，双下肺野呼吸音明显减弱，右肺高调干罗音。心律105/分，肺动脉瓣第二心音亢进。肝大四指，质硬。腰背部，双下肢凹陷性水肿。,常规检查,血常规：WBC 7200, RBC 456, Hgb 12.2g, PLT 33.3 血 型：AB型 肝肾功能：基本正常范围 乙肝六项：A

25、nti-HBs （+）Anti-HBe （+）Anti-HBc （+） 痰培养：少量真菌 病毒学：（） ECG：窦速，电轴重度右偏，顺钟向转位低电压. UCG：肺动脉高压，SPAP 75mmHg。三尖瓣关闭不全，右心扩大，心包积液。 心肌核素扫描：右室显著扩大，未见明显缺血改变.,肺功能检查,血气分析： 不吸氧:pH7.40； pCO2 52.6 mmHg； pO2 39.4 mmHg； HCO3- 32.8mM；BEb 6.4； SaO2 73.6%。 吸氧2L/min: pH7.40； pCO2 52.6 mmHg； pO2 58.6 mmHg； HCO3- 32.9mM；BEb 6.6；

26、 SaO2 90.6%。 肺功能：VC 0.87L，30.6%；MVV 36.59L 39.4%； FEV1 0.87 L，39.1%；FEV1/FVC 99.54L，124% 6分钟行走实验：200m， 吸氧300m 肺灌注扫描：双肺后基底段、右上叶、放射性减低.,患者 女， 55岁 IPF,患者 女， 55岁 IPF,术前严重低血压 50/30mmHg，SaO2下降 术前右心衰竭 下肢、腰部水肿，胸水，腹水 术中体外循环的应用,患者 女， 55岁 IPF,患者 女， 55岁 IPF,患者 女， 55岁 IPF,患者 女， 55岁 IPF,7,患者 女， 55岁 IPF,患者 男 59岁 1

27、137588 IPF,主诉：气短、咳嗽、喘息、呼吸困难渐加重2.5年 病史：02年9月出现活动后气急、喘息。03年1月呼吸困难加重，粘稠白痰、03年10月“兰州军区总医院”行胸部CT，诊断考虑“肺间质纤维化”，03年11月强的松60mg，2个月后减量，04年10月停药。目前丧失劳动能力，间断吸氧。 体检：口唇、粘膜无紫绀。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双下肺野爆裂音。心律106/分，肺动脉瓣第二心音亢进。,常规检查,血常规：WBC8.55 NEUT5.29 RBC 7.41 Hgb 20.7g PLT 12.5 血 型： B型 肝肾功能：正常范围 乙肝六项：Anti-HBs(+), Anti-H

28、be(+), Anti-HBc (+)余阴性. 痰培养：（） 痰涂片G+球，G杆，G+球 . ECG：窦速108，LPH,顺钟向转位，左房大 UCG：右心，左房扩大，肺动脉高压76mmhg，三尖瓣关闭不全，少量心包积液 心肌核素扫描：未见明显缺血性改变，右心肌轻度肥厚，,肺功能检查,动脉血气分析： 不吸氧:pH7.34； pCO2 41.0 mmHg； pO2 44.4mmHg； HCO3- 22.1mM；BEb 3.4； SaO2 76.4%。 吸氧2.5L/min: pH7.41； pCO2 35.3 mmHg； pO2 78 mmHg； HCO3- 22.4mM；BEb 1.5； SaO

29、2 95.6%。 肺功能：VC 1.58L，41.9%；MVV 77.26L 69.7%； FEV1 1.38 L， 52.1%；FEV1/FVC 91.93L，118.1% 6分钟行走实验：250m,男性 59岁 IPF 术前CT,男性 59岁 IPF 术后,术后当天,术后16天,男性 59岁 IPF 右肺移植术后第2天,结果,第1例: COPD，术后60小时脱呼吸机,拔除气管插管, 术后6天停抗生素,术后9天急性排斥,术后14天拔胸引管,术后54天出院,目前术后5个月,恢复劳动能力。 第2例: IPF，术后15天拔胸引管,术25天死于急性排斥，肾衰，心衰，MODS 第3例: IPF, 术后

30、50小时脱呼吸机，术后10天拔胸引管, 急性排斥，术后26天大咯死亡。,1、关于肺动脉高压和右心衰问题,第2例平均肺动脉压75mmHg,右心衰，三尖瓣严重关闭不全 术中肺移植开放循环后，平均肺动脉压降到30mmHg，术后第1天三尖瓣关闭，无返流。,2、供肺与受体匹配问题,性别匹配 大小匹配,3、抗感染问题,抗菌素，三代头孢，停药时机 包曼不动杆菌，多耐药金葡 泰能、美平，稳可信（万古） 抗真菌，多曲霉菌 肾功问题：主要是药物引起,4、抗排斥问题,仍然排斥反应很重 激素冲击有效，副作用大。 FK506，骁悉，激素 环孢素A，Aza，激素,5、影响肺移植死亡率的主要因素,210例肺移植患者，43例患者46次入住ICU 呼吸衰竭、机械通气：27次（59%）（ 10例死亡） SIRS： 16次（35%）（ 8例死亡） Pretrantoni C, Minai OA, Yu NC. Respiratory failure and sepsis are the major causes of ICU admissions and mortality in survivors of lung transplants. Chest. 2003 Feb;123(2):504-9.,谢谢,