局部解剖学体壁.ppt

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1、讨 论,一、操作部分： 1、常用解剖学器械的识别及使用方式。 二、理论知识： 1、体壁层次，每层观察的主要结构有哪些？,总 论,局部解剖学 topographic anatomy是人体解剖学的一个分科，它按局部研究人体的形态结构，研究对象包括人体各局部由浅入深的层次结构，组成各局部结构的器官间相互关系，血管神经分布规律，某些器官的体表定位等。,局部解剖学的定义,总 论,人体分部,体壁 胸壁 腹壁 盆壁 会阴 背部（胸、腹、盆部的后壁） 体腔 胸腔 腹腔 盆腔,人体可分为头部、颈部、躯干和四肢。 躯干包括胸部、腹部和盆部三部分。,总 论,皮肤skin 注意不同部位皮肤的厚薄和皮纹方向。 浅筋膜s

2、uperficial fascia 又称皮下组织，其中有皮神经、浅血管、浅淋巴管和淋巴结。 深筋膜deep fascia 又称固有筋膜，与肌的关系密切，随肌分层，并可作为肌的附着点。深筋膜形成：肌间隔、血管神经鞘、支持带等。 肌muscle 躯干肌按层次分布；四肢肌按关节对抗分布；面肌围绕裂孔分布。 血管vasa神经nerve 多数血管和神经被结缔组织包裹成血管神经束，行走于肌间结构内。 淋巴管和淋巴结lymphatic vessel and node,人体结构的基本概念,臂中部横断面,大腿中部横断面,总 论,分部 背部、胸壁、腹壁、盆壁和会阴。 作用 围成体腔；保护脏器；运动躯干；协助内脏器

3、官的功能活动。 层次 皮肤、皮下组织、固有筋膜浅层、肌血管神经干层、固有筋膜深层、疏松结缔组织层、浆膜层。,体壁 body wall,总 论,背部back,讨 论,一、操作部分： 1、背部常见体表标志有哪些？有何临床意义？ 2、皮肤切口如何选择？进刀角度及深度如何确定？ 3、如何区别浅筋膜层的皮神经，浅血管？在背部需要特别注意 上述哪些结构？ 4、在修理肌的轮廓，分离架空肌层，及切断斜方肌、背阔肌时的 注意事项有哪些？ 5、观察听诊三角、列式四角的围成。 二、理论知识： 1、听诊三角、列式四角的围成及临床意义？ 2、腰部进行肾脏手术时，切口的选择，术中经过的层次，及应该 保护的结构有哪些？,体

4、壁-背部,上 枕外隆突-上项线-乳突 外侧 乳突-斜方肌前缘-肩峰-腋中线-髂嵴 下 骶骨后上缘中部-髂嵴-外侧界下端,背部back,体表标志,定位线,枕外隆突，椎骨棘突，肩胛冈，肩胛骨下角，第12肋，髂嵴。,后正中线、肩胛线、腋后线、腋中线。,层次结构特点,皮肤，浅筋膜，固有筋膜浅层，肌肉血管神经干层，固有筋膜深层。,后正中线,肩胛线,境界,分部 项部、背部、腰部,体壁-背部,背部back,体表标志,枕外隆突 椎骨棘突 肩胛冈 肩胛骨下角 第12肋 髂嵴。,体壁-背部,皮 肤 厚而致密，移动性小， 有丰富的毛囊和皮脂腺,浅筋膜 浅血管 枕动脉 肋间后动脉 腰动脉,皮神经 枕大神经C2后支 胸

5、神经后支 腰神经后支 臀上皮神经L1-3,固有筋膜浅层,体壁-背部,肌、血管神经干层 肌分层；血管、神经呈节段性分布。,肌,浅层,斜方肌、背阔肌、腹外斜肌,肩胛提肌、菱形肌、下后锯肌,深层 竖脊肌 、夹肌,神经血管 主要血管 枕动脉、椎动脉、肩胛背动脉、胸背动脉、肋间后动脉、肋下动脉、腰动脉。 主要神经 脊神经后支、副神经、胸背神经、肩胛背神经。,体壁-背部,肌间结构 听诊三角 triangle of auscultation 围成 下 界 背阔肌上缘 内上界 斜方肌外下缘 外侧界 肩胛骨脊柱缘 意义 是背部听诊呼吸音最清楚的部位。,体壁-背部,腰三角或腰下三角 inferior lumbar

6、 triangle 围成 下 界 髂嵴 外上界 腹外斜肌后缘 内上界 背阔肌前下缘 底 腹内斜肌 意义 是腰部的另一个薄弱区， 腹膜后脓肿也可自此穿破。,体壁-背部,列氏四角或腰上三角 superior lumbar triangle 围成 内侧界 竖脊肌的外侧缘 下外界 腹内斜肌 上 界 下后锯肌 外上界 第12肋 底 腹横肌腱膜。其深面有肋下神经、 髂腹 下神经和 髂腹股沟神经。 意义 是经腹膜外入路行肾脏手术必经之处。 手术时应保护上述三条神经。 是腰部的薄弱区之一。可形成腰疝。腹 膜后脓肿也可自此穿破。,体壁-背部,固有筋膜深层,包裹竖脊肌和腰方肌的深筋膜在腰部明显增厚，分为浅、中、深

7、三层。三层筋膜在腰方肌外侧缘汇合，作为腹内斜肌和腹横肌的起始部。在剧烈运动中，其常被扭伤，是造成背部劳损病因之一。,胸腰筋膜 thoracolumbar fascia,体壁-背部,背部解剖操作步骤 第一步 按图作皮肤切口并剥皮。 第二步 清理皮下组织。找出枕动脉、 枕大神 经和枕淋巴结；1 2条胸神经 后支；臀上皮神经。 第三步 修清肌肉轮廓，检视听诊三角 和腰下三角。 第四步 由下至上分离、切断斜方肌并 翻于外上方。观 察其深面的肩胛提 肌、菱形肌和背阔肌和副神经。 第五步 由下外方开始，分离并在背阔肌肌与腱交界处切断背阔肌，将之翻于外上方。检视胸背动脉和胸背神经。观察列氏四角。,体壁-背部

8、,讨 论,一、操作部分： 1、胸腹壁常见体表标志有哪些？有何临床意义？ 2、胸腹壁皮肤切口如何选择？进刀深度与背部有何不同？ 3、胸腹壁层次由浅入深有哪些？每层的观察要点有哪些？锁胸筋膜处 的解剖要点为何？ 4、在解剖腋腔、肋间隙、女性乳房时的注意事项有哪些？ 尤其在腋腔，哪些重要结构需仔细解剖与观察？ 5、腹前外侧壁的肌层如何分离切断？腹直肌鞘如何解剖与观察？ 6、腹股沟管的解剖要点及观察内容有哪些？,胸腹壁 thoracic and abdominal wall,体壁-胸腹壁,胸腹壁 thoracic and abdominal wall,讨 论,二、理论知识： 1、乳房的动脉供应，静脉回

9、流，淋巴回流及临床意义？ 2、腋腔的组成及内容？ 3、胸前壁及背部行胸膜腔穿刺分别适用于哪些临床操作？各自经 过的层次及应该避免损伤哪些结构？ 4、不同的腹腔手术常选用不同的切口，腹壁常用切口有哪些？ 分别适用于哪些手术？切口经过的层次有哪些？ 5、腹股沟斜疝与直疝的区别及相关解剖学知识？,体壁-胸腹壁,胸壁 thoracic wall,境界,体表标志 骨性标志、软组织标志 定位线,上 胸骨颈静脉切迹-锁骨-肩峰 外上 肩峰-腋窝中点 外侧 腋中线 下 剑突-肋弓-腋中线,前正中线、胸骨线、 胸骨旁线、锁骨中线,层次结构特点,皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉 骨 血管 神经干层、胸内筋膜、疏松结缔组

10、织层、胸膜,体壁-胸腹壁,皮神经 锁骨上神经 肋间神经前皮支和外侧皮支,T2-胸骨角平面 T4-乳头平面 T6-剑胸结合平面 T8-肋弓平面 T10-脐平面 T12-脐与耻骨联合上缘 连线中点平面,胸部浅筋膜 superficial fascia,浅血管 动脉 胸廓内动脉 肋间后动脉的皮支 静脉 胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉,体壁-胸腹壁,女性乳房 breasts,形态 半球形 乳头 乳晕,结构 乳腺与输乳管放射状排列 乳房悬韧带 （ Cooper 韧带） 乳房后隙 乳房深部与胸肌筋膜间,体壁-胸腹壁,浅深淋巴管网,广泛吻合 外侧部和上部3/4胸肌LN 上部尖LN（也可 锁骨上LN ） 内侧部胸

11、骨旁LN 内下部膈上LN及肝LN 左右间有吻合,胸廓内A.穿支 胸外侧A.肋间后A乳房支 肋间N. T2-4前皮支, T4-6外侧皮支,血管和神经,淋巴回流,女性乳房 breasts,体壁-胸腹壁,深筋膜和肌肉deep fascia and muscles,深筋膜 浅层 薄 深层 锁胸筋膜 clavipectoral fascia 胸外侧神经、胸肩峰动脉穿出 头静脉穿该筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉,肌肉 浅层 胸大肌 胸小肌 前锯肌 深层 锁骨下肌 肋间外肌(前- 肋间外膜) 肋间内肌(后-肋间内膜),体壁-胸腹壁,肌间结构,腋腔axillary cavity,位 置 臂上部和胸侧壁之间. 形态

12、和围成 四棱锥形,一顶,一底,四壁. 顶 锁骨中1/3,第1肋外缘,肩胛骨上缘. 底 皮肤,浅筋膜,腋筋膜. 前壁 胸大肌,胸小肌,锁骨下肌,锁胸筋膜. 后壁 肩胛下肌,大圆肌,背阔肌,肩胛骨 外侧壁 肱骨上端,肱二头肌短头,喙肱肌. 内侧壁 前锯肌和上4个肋间隙. ( 胸外侧血管，胸长神经）,体壁-胸腹壁,内容 腋动脉、腋静脉、腋淋巴结、臂丛等,腋淋巴结 axillary lymph nodes,上肢 外侧淋巴结(沿腋静脉) 乳房外上部 胸前外侧壁 脐以上腹壁 项背部 肩胛部 肩胛下淋巴结 胸后壁,肌间结构,腋腔axillary cavity,(位腋窝中央),乳房上部,胸肌淋巴结,(沿胸外侧

13、动脉),中央淋巴结,尖淋巴结,(沿肩胛下动脉),体壁-胸腹壁,腋动脉 axillary artery,腋鞘 axillary sheath 椎前筋膜延续而成，包裹腋动静脉，臂丛。,分支： 胸上A. 1.2肋间隙 胸肩峰A. 胸大小肌，肩部 胸外侧A. 前锯肌, 乳房外侧 旋肱后A. 穿四边孔 旋肱前A. 肩胛下A. 胸背A. 背阔肌,前锯肌 旋肩胛A. 穿三边孔,以胸小肌为标志分3段,体壁-胸腹壁,胸背N. 伴胸背A.到背阔肌 桡N. 伴肱深A.到臂后 腋N. 伴旋肱后A.穿四边孔至三角肌等,正中N. 外侧头 肌皮N. 穿喙肱肌,臂前群肌,臂丛及其分支brachial plexus,正中N.内

14、侧头 臂内侧皮N. 前臂内侧皮N. 尺N. 肱二头肌内侧沟 胸内侧N 胸外侧N,胸大肌,胸小肌,内侧束,后 束,外侧束,体壁-胸腹壁,三边孔 triangular space 大小圆肌和肱三头肌长头间. 旋肩胛A.通过. 四边孔 quadrangular space 大小圆肌,肱三头肌长头和肱骨上端间. 腋N.和旋肱后A.V.通过.,肌间结构,体壁-胸腹壁,肋间隙 intercostal space,相邻两肋间,由肋间外肌和肋间内肌封闭; 两层肌间为肋间血管神经束,在肋角前方,三者由上而下排列关系为: V. A. N.,1-2肋间后A.来自锁骨下A.的肋颈干 3-11肋间后A为胸主A.分支,胸

15、廓内A.的肋间前支在肋间隙 前1/3与肋间后A.的分支吻合.,肋间后A上支(主干),沿肋沟前行. 下支(细小),沿下位肋上缘前行,体壁-胸腹壁,胸壁解剖操作步骤,第一步 尸体仰卧位，检查体表标志。 第二步 剥皮，（保留男性乳头，女性乳房）。 第三步 清理浅筋膜：寻找1-2支皮神经与浅血管，肋间臂神经， 头静脉 (三角肌胸大肌间沟)，锁骨上神经。 女性：观察乳房结构：乳腺叶与导管，乳房悬韧带。 第四步 翻胸大肌：离肌起点一厘米处切断。翻胸小肌，观察锁胸 筋膜及穿行结构。在肌下缘寻找胸外侧动脉和胸肌LN。 第五步 解剖腋腔：(剔除脂肪与LN，及伴行小静脉） a.观察腋动脉及分支：胸肩峰动脉，胸外侧

16、动脉，肩胛下动脉 及分支，旋肱后动脉。 b. 观察臂丛及分支：内侧束、外侧束、后束 分支：肌皮N. 正中N. 尺N. 前臂内侧皮N. 臂内侧皮N. 肩胛下N. 胸背N. 腋N. 桡N. 胸长N. c. 观察腋腔的围成。 第六步 解剖肋间隙：观察围成，内容：肋间后A. V. ，肋间N.,体壁-胸腹壁,境 界,腹壁 abdominal wall,体表标志,剑突、肋弓、髂嵴、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合、脐。,层次结构特点,皮肤、浅筋膜、固有筋膜浅层、肌肉血管神经干层、腹横筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁层。,上 剑突-肋弓 下 耻骨联合上缘-耻骨结节- 腹股沟韧带-髂嵴 外侧 腋中线,体壁-腹壁,皮 肤

17、薄而富有弹性，移动性大。,浅筋膜 下腹部，浅筋膜分为两层。浅层 称康氏筋膜，深层称施氏筋膜。 浅血管 腹壁浅动脉、旋髂浅动脉。 脐以上的浅静脉 胸腹壁静脉 胸外侧静脉腋静脉 脐以下的浅静脉 腹壁浅静脉及 旋髂浅静脉大隐静脉。,皮神经 感觉神经有明显的节段性。 第6 肋间神经剑胸联合平面；第10肋间神经脐平面；第1腰神经腹股沟的上方。,固有筋膜浅层 紧贴于腹外斜肌的表面。,体壁-腹壁,肌肉、血管神经干层,肌肉,腹直肌 腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,腹直肌鞘 前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层构成；后层由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜构成。在脐下45cm以下，3层扁肌腱膜都转至腹直肌前面，故缺后层。

18、后层的游离下缘称弓状线。,腹横肌,腹内斜肌,腹直肌,腹外斜肌,腹直肌,腱划,鞘后层,弓状线,体壁-腹壁,腹外斜肌腱膜形成 腹股沟管浅环、腹股沟韧带、 腔隙韧带。 腹内斜肌和腹横肌共同形成 腹股沟镰、提睾肌。,腹股沟韧带,腹外斜肌腱膜,腹外斜肌,腹股沟管浅环,腹股沟镰,神经血管 肋间血管和神经、旋髂深血管、 髂腹下神经、髂腹股沟神经。,体壁-腹壁,肌间结构 腹股沟管 inguinal canal 位于腹股沟韧带内侧半上方，长约45cm，男性有精索、 女性有子宫圆韧带通过，有2口4壁。该区是腹壁的薄弱 区之一，可发生腹股沟斜疝。 内口 腹股沟管深（腹）环 deep inguinal ring ，位

19、于 腹股 沟韧带中点上方 1.5 cm，由腹横筋膜构成。 外口 腹股沟管浅（皮下）环 superficial inguinal ring ，位 于耻骨结节外上方，由腹外斜肌腱膜形成。 前壁 腹外斜肌腱膜和腹内斜肌。 上壁 腹内斜肌和腹横肌弓状下缘。 下壁 腹股沟韧带。 后壁 腹横筋膜和联合腱 conjoined tendon。,体壁-腹壁,弓状线,腹股沟管深环,腹横肌,联合健,输精管,体壁-腹壁,白线 linea alba 位于腹部正中线上，连于剑突和耻骨联合之间。该处血管神经较少，无肌层，常为腹腔手术入路。,脐 nave 位于腹部正中线中点，是腹壁的薄弱区之一。,腹股沟三角 inguinal

20、 triangle 又称 Hesselbach三角 位于腹前部下部。 是腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域。是腹壁的薄弱区之一，腹股沟直疝即由此三角突出。腹壁下动脉通常作为区别腹股沟斜疝和直疝的标志。,白线,脐,腹股沟三角,体壁-腹壁,腹股沟斜疝,腹股沟直疝,Indirect Inguinal Hernia,Direct Inguinal Hernia,体壁-腹壁,腹横筋膜 衬贴于腹横肌和腹直肌鞘深面，形成腹股沟管深环 、精索内筋膜。,腹膜外脂肪 位于腹横肌和腹膜壁层之间。由于该层的存在，某些脏器的手 术可于腹膜外进行。,腹膜外脂肪,腹横筋膜,体壁-腹壁,腹壁解剖操作

21、步骤 第一步 按图所示画切皮线作皮肤切口并剥皮。 第二步 清理皮下组织。找出1 2对肋间神经的 皮支；髂腹下神经的前皮支；腹壁浅动、 静脉；旋髂浅动、静脉。 第三步 显露腹股沟管浅环后，将腹外斜肌翻向 内侧，打开腹股沟管前壁。找出髂腹股 沟神经和髂腹下神经并观察腹股沟管上 壁、下壁和后壁。 第四步 将腹内斜肌翻向内侧观察肋间血管、神 经和旋髂深血管。 第五步 解剖腹直肌鞘，观察腹壁上、下血管和 弓状线等。,体壁-腹壁,腹部手术常用切口层次,正中切口,皮肤，浅筋膜，白线，腹横筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜,旁正中切口 （距前正中线1-2cm）,皮肤，浅筋膜，腹直肌鞘前层，腹直肌，腹直肌鞘后层， 腹横筋

22、膜，腹膜外脂肪，壁腹膜 （腹直肌切口经过层次与上述相同）,肋弓下斜切口 （沿肋弓下缘2-3cm）,皮肤，浅筋膜，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜,右下腹斜切口 （McBurney切口）,皮肤，浅筋膜，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜,体壁-腹壁,概念 广义 封闭骨盆出口所有结构的总称 狭义 肛门与外生殖器之间的区域 境界 前 耻骨联合下缘 后 尾骨尖 两侧 耻骨下支,坐骨支,坐骨结节,骶结节韧带,会 阴 perineum,体壁-会阴,以两侧坐骨结节前缘的连线为界 尿生殖三角urogenital triangle 男性有尿道穿过，女性有尿道和阴

23、道穿过。 肛门三角anal triangle 有肛管和坐骨肛门窝。,分部,会 阴 perineum,体壁-会阴,层次结构特点,体壁-会阴,肛提肌起于耻骨后面、坐骨棘及肛提肌腱弓，止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带。作用：构成盆底，承托盆腔器官，并对肛管和阴道有括约作用。,肛门三角的肌,肛提肌,肛提肌,肛提肌,闭孔内肌,体壁-会阴,尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下端和尾骨的外侧缘。 肛门外括约肌为环绕肛门的骨骼肌，分皮下部、浅部和深部。为肛门的随意括约肌。 肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份纵行肌、肛门内括约肌以及肛提肌等共同构成肛直肠环，起极重要的括约作用。,尾骨肌,肛门外括约肌,肛门三角的肌

24、,体壁-会阴,浅层 会阴浅横肌 球海绵体肌 坐骨海绵体肌,深层 会阴深横肌 尿道膜部括约肌 (尿道阴道括约肌）,会阴浅横肌,球海绵体肌,坐骨海绵体肌,会阴深横肌,尿生殖三角的肌,体壁-会阴,是狭义会阴深面的一个腱性结构，有许多会阴肌附着于此，可协助加强盆底。在女性有较大临床意义，在分娩时要保护此区，以免撕裂。,会阴中心腱 perineal central tendon,会阴中心腱,体壁-会阴,盆膈上筋膜,尾骨肌,肛提肌,由盆膈上、下筋膜和肛提肌、尾骨肌组成。功能：作为盆腔的底，有直肠穿过，承托盆腔脏器。,盆膈 pelvic diaphragm,盆膈,盆膈,盆膈,体壁-会阴,由尿生殖膈上、下筋膜

25、和会阴深横肌、尿道膜部括约肌（尿道阴道括约肌）组成。功能：封闭尿生殖三角，加强盆底，协助承托盆腔脏器。男性有尿道通过，女性有尿道和阴道穿过。,尿生殖膈,尿生殖膈,尿生殖膈urogenital diaphragm,体壁-会阴,位于坐骨结节与肛门之间，为底朝下的锥形间隙。外侧壁为闭孔内肌及闭孔筋膜；内侧壁为肛提肌和盆膈下筋膜；前界为尿生殖膈后缘；后界为臀大肌下缘。内有大量脂肪组织和会阴部血管神经等。,坐骨肛门窝ischioanal fossa,坐骨肛门窝,体壁-会阴,会阴浅隙superficial perineal space,位置 浅会阴筋膜与尿生殖膈下筋膜间。 内容 尿生殖三角浅层肌，阴部N，阴部内血管。男性阴茎脚,尿道球和尿道球部；女性尿道，阴道，阴蒂脚，前庭球和前庭大腺。 交通 向前上腹前下壁，阴囊，阴茎。,会阴浅隙,会阴浅隙,体壁-会阴,位置 尿生殖膈上、下筋膜之间。 内容 尿生殖三角深层肌，阴茎背N，阴部内血管。 男性 尿道膜部，尿道球腺。 女性 尿道，阴道。 交通 密闭不通。,会阴深隙,会阴深隙,会阴深隙deep perineal space,体壁-会阴,