【临床医学】脑卒中的防治与社区管理.ppt

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1、脑卒中的防治与社区管理,仅供医疗专业人士使用,1,http:/ 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点 病例讨论,内 容,2,http:/ 致死原因,Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en,心血管疾病包括心脏病和脑卒中,3,http:/ 亚洲高血压患者脑卒中发病率更高,JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255-64 Br Med J (Clin Res Ed). 1985 July 27; 291(6490): 27727

2、8 Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64. J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45. J Hypertens. 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9. Hypertens Res. 2000 Jan;23(1):33-7.,5,http:/ 约57人新发心梗 约228人新发卒中,我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点,卫生部心血管病防治研究中心. 中国心血管疾病报告2006,1/2 心梗患者丧失劳动力 2/3 卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力,6,http:/ 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则

3、脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点 病例讨论,内 容,8,http:/ 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 颈动脉狭窄 肥胖 其他,不可调控的危险因素：,年龄（55岁后每10年危险性增加1倍） 性别（男女之比1.1-1.5:1） 种族 家族遗传性,中国脑血管病防治指南2007：2,10,http:/ 7.Hypertension. 2003;42:12061252.,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率,收缩压,脑卒中死亡率,60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),12,http:/ MJ, et al. L

4、ancet. 2010;376(9735):112-23.,国际脑卒中研究（INTERSTROKE）纳入全球22个国家（包括中国）的3000例初发急性脑卒中患者和3000例对照受试者,13,http:/ Hypertens. 2009; 27(3): 468475.,14,http:/ 房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%， 占血栓栓塞性卒中的50% 缺血性卒中约有20%是心源性栓塞 急性心梗后近期内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率 为10%,中国脑血管病防治指南2007：5,16,http:/ 糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管

5、的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加 糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍 脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关,中国脑血管病防治指南2007：5-6,17,http:/ 有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE、澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%,脑卒中的危险因素-血脂异常,中国脑血管病防治指南2007：7-8,18,http:/ 长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1.82 酒精摄入量对

6、于出血性卒中有直接的剂量相关性 长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素,吸烟及饮酒,中国脑血管病防治指南2007：8-9,19,http:/ 男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是卒中的一个独立危险因素,脑卒中的危险因素-肥胖,中国成年人超重和肥胖的界限值,* 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集,中国脑血管病防治指南2007：9-10,20,http:/ (Facial weakness) 能微笑吗？ 有嘴角或 眼角下垂吗？,肌无力 (Arm weakness) 能伸举上肢吗？,言语困难 (Speech difficult

7、y) 能吐字清晰并 进行沟通吗？,尽早就诊，快速行动 (Time to act fast) 如果出现中风发作 症状，请立即致电120,http:/ 反复发作的TIA 发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征 急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显 意识障碍不明显或清醒,脑卒中诊断的基本原则症状,中国全科医生教程：147,22,http:/ (TIA),因持续时间很短，病情迅速好转，常被患者及家属忽视。 但是： 半数以上的病人在脑中风发作前都曾发生过TIA 20TIA患者在随后的3个月内会发生中风,TIA是发生中风的重要先兆,htt

8、p:/ 20人里就有1人会继发中风,中风,Neurology 2009;72:19411947,http:/ 发病后12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血 发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿 面-腿-臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血 急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿 单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征 严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象,脑卒中诊断的基本原则症状,中国全科医生教程：147,25,h

9、ttp:/ 血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉变化 风心病、房颤 重要危险因素： 高血压 糖尿病 血脂异常 高凝状态 吸烟 嗜酒,脑卒中诊断的基本原则病因和危险因素,中国全科医生教程：147,26,http:/ MRI：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变 经颅多普勒超声检查（TCD）：床旁操作，随时观察进展 颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞 脑血管造影（DSA）：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形 放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况 PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常 心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损,脑卒中诊断的基本原则辅助检查,中国全科医生教

10、程：147,27,http:/ 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点 病例讨论,内 容,33,http:/ 意义远大于 二级预防,中国脑血管病防治指南2007：1、18,34,http:/ 内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对 方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育 生活方式干预：控制行为学危险因素 戒烟：避免主动及被动吸烟 膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果 运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走 控制体重：定期评估BMI，鼓励减重 限酒：男性20-30g

11、/d，女性15-20g/d 心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担 药物干预：控制生理学危险因素（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄）,脑卒中一级预防的内容,中国全科医生教程：149-150,35,http:/ 降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%,血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险,BMJ 2009;338:b1665.,36,http:/ 降压治疗均可带来卒中相对风险下降的获益,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,0.5 0.7 1 1.4 2,倾向于治疗,倾向于安慰剂,37,http:/ 研究显示： 强化降压相比标准降

12、压可进一步降低卒中风险达37%,标准治疗(N = 2371) 强化治疗(N = 2363),非致死性卒中发生率,随访时间（年）,HR：0.63 (0.410.96),N Engl J Med. 2010 Mar 14. Epub ahead of print,37%,38,http:/ 积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险,NEJM. 2008;358:1887-98,39,http:/ 分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研究,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertensio

13、n 2003; 21:707-16.,N= 425325,40,http:/ 积极控制高血压是预防卒中的重要措施,中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.,41,http:/ 最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险 目标血压： - 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 - 老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下 - 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下 - 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg,中国高血压指南2005年修订版,42,http:/ (CCB) ACE抑制剂(ACEI

14、) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) 受体阻滞剂 (BB) 利尿剂 (DD),中国高血压指南一线降压药物推荐,中国高血压指南2005年修订版,43,http:/ CCB可明显降低高血压患者的脑卒中风险达34%,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险,卒中事件,试验数,事件数,相对风险 （95%CI）,相对风险 （95%CI）,利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB 开放药物选择 所有药物类别,10 7 13 0 9 4 38,1370 690 1220 0 976 763 4712,0.62（

15、0.53-0.72） 0.83（0.70-0.99） 0.78（0.66-0.92） 0.66（0.58-0.75） 0.96（0.75-1.23） 0.73（0.66-0.80）,药物更好,安慰剂更好,0.5 0.7 1 1.4 2,44,http:/ of Hypertension 2009, 27:11361151,荟萃分析显示： 长效CCB在预防高血压患者的脑卒中方面优于ACEI与ARB,45,http:/ 充分的理论基础,降压疗效出色, 且血压变异率小,联合用药谱广,46,http:/ ACC： 血压变异率增加显著提高卒中发生的风险,Peter M Rothwell, et al.

16、Lancet 2010; 375: 895905,经平均收缩压调整的收缩压标准差(SBP变异率)最高十分位数 与卒中发生风险的相关性,(3.037.74),(1.7810.36),(1.6811.50),(1.212.62),(1.636.87),（n=1324）,（n=1012）,（n=999）,（n=1247）,（n=3150）,47,http:/ 卒中发生的风险相对较小,Alastair J S Webb, et al. Lancet 2010; 375: 90615.,一项比较不同种类降压药物在随访期间收缩压的血压变异率的荟萃分析，共纳入了389项随机对照研究，将试验中提出的收缩压均值

17、的基线及随访数据，利用随机效应荟萃分析进行汇总评估,48,http:/ 试验,变异率(95%CI) P值,Alastair J S Webb, et al. Lancet 2010; 375: 90615.,49,http:/ ESH/ESC高血压指南:钙拮抗剂联合用药谱广,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,ONTARGET,ASCOT,ACCOMPLISH ASCOT,ACCOMPLISH ASCOT,ALLHAT,50,http:/ (ACEI+CCB B+DD),一项多中心、随机、前瞻、对照

18、试验，纳入了19257例年龄4079岁的伴至少3个其他心血管危险因素的高血压患者，平均随访5.5年,Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT-BPLA研究,51,http:/ (ACEI+CCB ACEI+DD),一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者 主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏和冠脉重建的心血管复合终点,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,AC

19、COMPLISH研究,52,http:/ of Hypertension 2009, 27:11361151,53,http:/ 确诊为心脏病，应积极接受专科治疗 非瓣膜病性房颤患者： 酌情使用华法令抗凝治疗，但须监测国际标准化比（INR），控制在2.0-3.0之间，75岁以上者控制在1.6-2.5之间 或口服阿司匹林50-300mg/d 或口服其他抗血小板聚集药物 有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的药物,脑卒中一级预防中的心脏疾病干预,中国脑血管病防治指南2007：5,54,http:/ 糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼 若

20、2-3个月血糖控制仍不理想，应选用口服降糖药或胰岛素治疗 糖尿病患者更应积极治疗高血压，控制体重和降低胆固醇水平,脑卒中一级预防中的糖尿病干预,中国脑血管病防治指南2007：6,55,http:/ 经3-6个月的生活方式调整，血脂水平仍未达到控制标准，应选用调脂药物治疗 药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型： 他汀类：单纯TC增高，或以TC、LDL-C增高为主的混合型 贝特类：单纯TG增高，或以TG增高为主的混合型，必要时可联合用药 治疗过程中严格监测药物不良反应 肝肾功能 必要时测试肌酶,脑卒中一级预防中的血脂异常干预,中国脑血管病防治指南2007：7-8,56,http:/ 对于重度颈动

21、脉狭窄（70%）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术,脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预,中国脑血管病防治指南2007：9,57,http:/ 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点 病例讨论,内 容,58,http:/ 积极控制血压，如可耐受尽量降至140/90mmHg以下 使用抗血小板药物治疗 阿司匹林50-150mg/d,qd 小剂量阿司匹林（25mg）加潘丁生缓释剂（200mg）的复合制剂，bid 有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，75mg/d 确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞

22、患者可使用华法令抗凝治疗，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之间，如无监测INR条件则改用阿司匹林 积极治疗心脏病 颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术 纠正高半胱氨酸血症,脑卒中二级预防的内容-1,中国脑血管病防治指南2007：18-21,59,http:/ TIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后2周内发生 寻找并治疗TIA的原因 在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要 积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症、颈动脉狭窄 一旦出现TIA，给予积极的抗血小板治疗 定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必要

23、时药物治疗 健康宣教，干预行为学危险因素,脑卒中二级预防的内容-2,中国脑血管病防治指南2007：18-21,60,http:/ 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点 病例讨论,内 容,61,http:/ 防止降压过低、过快 严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中 降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血 个体化治疗 降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护 采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量,脑卒中患者血压调控的处理原则,中国脑血管病防治指南2007：61,62,http:/ 2009指南：

24、钙拮抗是脑卒中慢性期降压治疗首选药物之一,Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.,治疗目的在开始治疗后1-3个月, 达到140/90mmHg,治疗药物,钙拮 抗剂,ACEI,ARB,利尿剂,慢性期 (发生后1个月或更长时间),63,http:/ T,et al.J Hypertens. 1993 Jan;11(1):83-8.,研究入选了12例严重高血压急诊入院的患者，给予非洛地平静脉注射，0.01mg/min持续40-60分钟，其后给予5-10mg非洛地平治疗3周，评估非洛地平对脑血流量的影响 结果显示，非洛地平无论短时给药还是长期用药都对脑血流量无不利影响,64,h

25、ttp:/ g/kg或尼卡地平0.3-10 g/kg静脉注射 结果显示，非洛地平可通过舒张脑血管改善脑血流量,Japan J Pharmacol. 1990;52:273-9.,0 -10 -20 -30 -40 ,40 30 20 10 0 ,0.3 1 3 10,0.3 1 3 10,脑血管阻力（ 变化%）,剂量（g/kg）,脑血流量（ 变化%）,剂量（g/kg）,非洛地平（n=6） 尼卡地平（n=6）,非洛地平（n=6） 尼卡地平（n=6）,P0.05,P0.05,P0.05,65,http:/ 老年高血压合并卒中患者的治疗推荐,中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54,66

26、,http:/ 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点 病例讨论,内 容,67,http:/ ，对高危人群进行尽早干预 在社区及早发现、识别急性脑卒中，积极帮助患者转诊到有条件的大医院就诊 一旦高度怀疑急性脑卒中，全科医生应积极开展院前急救，同时联系救护车进行转诊 患者康复出院回到社区后，全科医生与患者、家属、社会工作者协作，承担起患者的防治责任,中国全科医生教程：147-154,68,http:/ 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧

27、或双眼视力丧失或模糊 视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐 当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中 突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性,中国脑血管病防治指南2007：25,69,http:/ 联系救护车转诊至有急救条件的专科医院 监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护 保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物 昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振动 对症处理,中国脑血管病防治指南2007：26,70,http:/ 时间就是大脑！,“中风如若未得到及时救治，患者将以每

28、分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 ”,http:/ 用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗脑卒中的相关疾病 定期复查：体重、血压、血糖、血脂、血粘度、心电图和颈动脉超声，以及所服药物的针对性检查 心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通，帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗,中国全科医生教程：154,72,http:/ 脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则 脑卒中的一级预防 脑卒中的二级预防 脑卒中患者的血压管理 社区脑卒中的防治要点 病例讨论,内 容,73,http:/ 女性 66岁 血

29、压高20年，一过性右手活动失灵1天 20年前发现血压高，长期规律性用复方降压片，卡托普利，血压控制达标；就诊前一天晚餐时突感右手持筷不能，约10分钟缓解，故来社区卫中心就诊 5年前确诊糖尿病，服用双胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）7.5mmol/L,（餐后）10.5 mmol/L 有高血压、糖尿病、中风家族史 查体 血压16298mmHg，脉搏78次分 神清，问答切题，心肺查体未见异常 神经系统：未见异常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出,74,http:/ 在社区卫生中心应初步做何检查？ 社区卫生中心医师应做何治疗和处理？,75,http:/ 高血压 糖尿病,http:/ 在社区卫生

30、中心应初步做何检查？ 社区卫生中心医师应做何治疗和处理？,77,http:/ 血常规、尿常规 四段血糖、糖化血红蛋白 电解质 血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C） 肝功（ALT、AST） 肾功（BUN、Cr、UA） 检查： 血压监测 心电图 颈部血管彩超,http:/ 在社区卫生中心应初步做何检查？ 社区卫生中心医师应做何治疗和处理？,79,http:/ 2007;38:1110-1112,http:/ 他汀用于缺血性卒中/TIA二级预防的策略,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.59mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,http:/ 男性 58岁 发现血压高6年 平素不规则服“心痛定”，“山绿茶降压片”，血压控制不达标，呈轻度升高，以晨起血压升高明显。近一周偶感劳累后头晕，无肢体活动不灵及意识障碍。 有高血压家族史；吸烟10余年，10支日；无饮酒嗜好。 体格检查：血压15090mmHg，余未见异常 辅助检查： 血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质均正常； 心电图：左室肥厚劳损 头颅CT：多发性腔隙梗塞 曾在专科就诊排除继发性高血压,83,http:/ 如何调整降压药物？目标血压是多少？ 如何随访及调整治疗？,84,http:/ you for your participation !,http:/