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1、育英儿童医院肾内科 卢立肖,肾 病 综 合 征 Nephrotic Syndrome,目的和要求,掌握肾病综合征四大特征的产生机制 掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的临床表现及诊断 掌握肾病综合征的治疗原则 熟悉肾病综合征的常见并发症 了解肾病综合征的分类、常见的病理改变,是由多种病因引起的临床综合征，而不是一个独立的疾病,病理基础：肾小球基膜通透性增加,临床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血症、高度浮肿、低蛋白血症,定义,流 行 病 学,发病率 国外：报道16岁以下人口中每年有2-7/10万 新病例发生 我国:无类似报道，1982年105所医院住院 病人中占21%，1992年为31% 发病年龄：
2、发病高峰在35岁 性别：男:女为3.7:1,病 因 分 类,原发性：占90%以上 继发性 感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎等 系统性疾病：系统性红斑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎 肿瘤：恶性淋巴瘤 药物：青霉胺 中毒、过敏：锂、汞等中毒 代谢性疾病：糖尿病 先天性：如芬兰型肾病综合征等,肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障,电荷屏障 内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白 基底膜内外疏松层含硫酸类肝素 人类PH7.4时，唾液酸蛋白、硫酸类肝素带负电,孔径屏障 有孔的内皮细胞:内皮窗孔:70-100nm 基底膜:可变凝胶 上皮细胞裂孔:40nm,病 因 和 发 病 机 制,研究已证实: 肾小球毛细血管壁结构或
3、电荷变化,机理目前尚未明确 微小病变型： T细胞功能紊乱引起滤过膜静电屏障损伤 非微小病变型： 为免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障,足细胞分子：Nephrin,CD2-AP,podocin,-actinin-4等是NS发生蛋白尿的关键分子,近年发现其发病具有遗传基础 国内报道糖皮质激素敏感的NS患儿HLADR7抗原频率高达38%，频复发则与HLADR9相关 家族性表现：同胞患病 发病与人种和环境有关,发 病 机 制,最基本,静电屏障受损,孔径屏障受损,肾小球滤过膜,通透性增高,血浆白蛋白漏出,大量蛋白尿 mass proteinuria,肾小球系膜硬化、间质改变,肾功能不全,持续大量蛋白尿,病 理
4、 生 理,是病生变化中关键一环,肾小管分解 蛋白亢进,低蛋白血症,甲状腺球蛋白下降,抗凝物质减少,IgG 、B因子、补体下降,大量 蛋白尿,胃肠道丢失 少量蛋白质,TRF、铜兰蛋白、锌结合蛋白,钙结合蛋白、VitD结合蛋白,病 理 生 理,低蛋白血症hypoalbuminemia,病 理 生 理,水 肿 edema,形成的机理有争议,“充盈不足”学说 Underfill mechanism,“过度充盈”学说 Overfill mechanism,血浆胶体渗透压下降,有效循环容量不足,RAA系统激活及ADH释放,远端肾小管重吸收钠水增加,钠 水 潴 留,水 肿,低蛋白血症,心钠素减少,近端肾小管
5、钠吸收增加,交感神经兴奋性增高,病理生理 充盈不足学说,Transcapillary movement of fluid,病理生理 充盈过度学说,高脂血症,低蛋白血症,肝脏合成脂蛋白增加,肾小球硬化,肾间质纤维化,高凝状态,动脉硬化,高脂血症 hyperlipidemia,病 理 生 理,蛋 白 尿,免疫球蛋白丢失 钙结合蛋白丢失 微量元素丢失,血清白蛋白减少,肾小管分解蛋白亢进,水 肿,肾小球通透性增加,肾小球硬化 动脉硬化 肾间质纤维化,抗凝物质减少,静脉血凝固,血小板聚集,脂蛋白合成增加,高脂血症,病 理 生 理,常见的病理类型大约有5种 微小病变（MCD） 非微小病变 局灶节段性肾小球
6、硬化（FSGS） 系膜增生性肾炎（MsPGN） 膜性肾病（MGN） 膜增生性肾炎（MPGN）,病 理,儿童以MCD最常见，其次 为FSGS、MsPGN，MGN、MPGN少见,肾病可有不同程度的肾小管和间质的改变，这些病变反映了疾病的严重程度，并有判断预后的作用,MCD,FSGS,MsPGN,Loss of Foot processes,MCD,病 理,FSGS,病 理,MsPGN,病 理,水肿 最常见，最早，呈凹陷性 始自眼睑、颜面，渐及四肢全身 可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿 严重者可见皮肤白纹或紫纹 蛋白质营养不良 精神疲乏、胃肠道症状 少数伴肉眼血尿或高血压等,临 床 表 现,最常见的
7、并发症 肾病复发和/或加重最常见的诱因 呼吸道感染最常见，其次为皮肤感染 原发性腹膜炎少见 可影响激素的疗效,感 染,并 发 症,体液免疫功能低下 常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足 蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍 应用皮质激素、免疫抑制剂,易发生感染原因,低钠血症：Na+130mmol/L 低钾血症：K+3.5mmol/L 低钙血症：Ca+2.1mmol/L 低血容量,水电解质紊乱,并 发 症,凝血因子增加,抗凝物质丢失,血液浓缩,高脂血症,血 栓形 成,静脉血栓：如肾静脉血栓 动脉血栓：较静脉血栓少见,血栓、栓塞性并发症,并 发 症,原有的肾小球基础病变,微小病变发生率5%,大量蛋白
8、尿重吸收,肾脏原有病理 改变加重,肾前性,肾小管 坏死,药物性,肾静脉 血栓形成,特发性,并 发 症,急性肾功能衰竭,肾小管功能障碍,尿液检查,尿常规 ：尿蛋白定性+及以上 24小时尿蛋白定量：50mg/(kg.d) 随机尿蛋白/肌酐（mg/mg）：3.0 尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型,辅 助 检 查,血液检查,血清蛋白：总蛋白4550g/L、白蛋白30g/L（或 25g/L ） IgG、IgA，IgE、IgM有时 血清胆固醇： 明显增高 肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症 血沉：增快 补体：正常或降低,辅 助 检 查,其它检查,链球菌、乙肝病毒感染依据，及抗核抗体系列 高凝状态，血小板增多
9、，血浆纤维蛋白原增加, 尿纤维蛋白裂解产物增高，怀疑血栓形成，B超， DSA,辅 助 检 查,治疗前 6 月起病(6-12月?) 伴肉眼血尿/持续镜下血尿高血压/肾功能衰竭 低C3 治疗后 激素耐药 频复发 ( (?,肾活检指征,辅 助 检 查,大量蛋白尿 24小时尿蛋白50mg /kg.d，随机尿蛋白/肌酐3.0 低白蛋白血症 小于30g/L（ 25g/L ） 高胆固醇血症 大于5.7mmol/L 高度水肿,低白蛋白血症,必备条件,大量蛋白尿,+,诊 断,诊断原发性肾病前， 必须排除继发性或先天性肾病,病因诊断,原发性肾病 继发性肾病 先天性肾病,诊 断,单纯性肾病,三高一低,肾炎性肾病,+
10、,三高一低,以下一项： 血尿（肉眼或镜下） 肾功能不全 高血压 补体下降,原发性肾病临床分型,一般治疗,休息：高度水肿、感染、高血压者 饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食 补充钙剂、维生素D 对症处理：利尿消肿 防治感染 对家属的教育,治 疗,制剂：泼尼松 开始剂量：2.0mg/kgd，最大剂量为 60mg/d，分次口服 疗程：短程：8周 中程：6月 长程：9月,治 疗,糖皮质激素,激素敏感：8周内尿蛋白阴转，水肿消退 激素耐药：治疗满8周，尿蛋白在+以上 激素依赖：敏感但停药或减量2周内复发，恢复用量或再 次用药后缓解并重复2次以上 复发和反复：尿蛋白由阴转阳 频复发和频反复：半年内复发或反复2
11、次，或1年内3次,治 疗,激素疗效判断,治 疗,激素副作用,对代谢影响: 包括脂肪、蛋白质、糖、水 电解质代谢 对系统影响:包括消化、神经、血液系统等 其它:白内障、生长发育停滞、青春期延迟,治 疗,激素耐药的治疗,继续诱导缓解 延长激素诱导期 甲基强的松龙冲击疗法 环磷酰胺口服或冲击治疗 环孢素A：57mg/kg，谷浓度在100300ng/ml,激素耐药 激素依赖 激素不耐受 频复发和频反复,药 物,治 疗,环磷酰胺 苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤 环孢素A 霉酚酸酯 FK506 雷公藤,免疫抑 制 剂,适应症,治 疗,环磷酰胺 口服 22.5mg/(kgd),疗程812周 静脉 1012mg/(kg
12、次),2天/次,每2周1次 累积量150 200/kg 副作用 近期 胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑 制、出血性膀胱炎 远期 性腺损害、诱发肿瘤,其它治疗,降蛋白尿治疗：常用ACEI制剂 抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等 免疫调节剂：左旋咪唑 中医药治疗,治 疗,小儿原发性肾病综合征的预后取决于激素疗效和 病理类型 最常见的类型MCD90%以上对激素敏感，预后良好 FSGS仅10%-20%激素敏感，50%在10年内进展 为ESRD,预 后,男，4岁 眼睑浮肿2天入院,BP100/60mmHg，眼睑、双足踝轻度水肿，心肺腹（），移浊（）,尿蛋白4+，尿红细胞+ 血Na 134 mmol/L
13、，K 4.2 mmol/L，BUN 4.5 mmol/L，Cr50 umol/L， Alb 22 g/L,？,病 例 分 析,多次尿常规红细胞（-） 24小时蛋白尿4.8g 血:胆固醇6.3mmol/L 肝炎免疫系列（-） C3 98mg/dl C4 19mg/dl ANA系列（-）,入院后检查,诊断？,原发性肾病 综合征 （单纯型）,治疗前是否应行肾活检？ 治疗前还应作何检查？ 是否利尿？是否输注白蛋白？ 激素如何治疗？,不需肾活检 治疗前还应排除激素使用禁忌征 暂时不用利尿剂和输注白蛋白 激素如何治疗：强的松，中程疗法,何为肾病综合征的四大特征？其产生机理是什么？ 如何区别单纯性肾病和肾炎性肾病？ 肾病综合征常见的并发症是什么？ 肾病综合征的激素治疗？,思 考 题,谢 谢！,谢 谢！,水 肿,透明管型Hyaline Cast,颗粒管形Granular Cast:,Moon Face,