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1、急性心肌梗死中西医诊治,QUINTESSENCE11,生理性止血过程示意图,血栓形成示意图,：纤维蛋白原 ：凝血酶原 ：组织因子 ：钙离子 ：前加速素 ：前转变素 ：抗血友病因子 ：血浆凝血激酶 ：start-power因 子 ：血浆凝血激酶前质 ：接触因子 ：纤维蛋白稳定因子,纤维蛋白溶解示意图,AMI的溶栓治疗适应症,1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联 0.2mV,肢体导联 0.1mV),或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间100次/min)患者治疗意义更大,AMI的溶栓治疗适应症,2、ST段抬高,年龄75岁“对这类患者,无论是否溶栓治疗,AMI死亡的危险
2、性均很大”尽管研究表明,对年龄 75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者,治疗相对益处降低,但对年龄 75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命,因此,慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗 (ACC/AHA指南列为IIa类适应证),AMI的溶栓治疗适应症,3、ST段抬高,发病时间1224h,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指南列为IIb类适应证),AMI的溶栓治疗适应症,4、高危心肌梗死,就诊时收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg,这类患者颅内出血的危险性较大,应认真权衡溶栓治疗的
3、益处与出血性卒中的危险性“对这些患者首先应镇痛!降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注!B受体阻滞剂等),将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗,但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实”对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术 (ACC/AHA指南列为IIb类适应证),AMI的溶栓治疗适应症,5、虽有ST段抬高,但起病时间24h,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 (ACC/AHA指南列为III类适应证),溶栓治疗禁忌证,1.既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件; 2.颅内肿瘤; 3.近期(24周)活动性内脏出血(月经除外); 4.可疑
4、主动脉夹层;,溶栓治疗禁忌证,5.入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史; 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率(INR)23,已知的出血倾向; 7.近期(24周)创伤史,包括头部外伤!创伤性心肺复苏或较长时间(10min)的心肺复苏; 8.近期(3周)外科大手术;,溶栓治疗禁忌证,9.近期(2周)在不能压迫部位的大血管穿刺; 10.曾使用链激酶(尤其5d2年内使用者)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶; 11.妊娠; 12活动性消化性溃疡,溶栓药物药理作用及应用方法,溶栓药物药理学概述,纤溶酶原激活剂激活纤溶酶原转变成纤溶酶,使之降解纤维蛋白(血
5、栓的主要结构成分) 纤溶剂分为:直接纤溶酶原激活剂和间接纤溶酶原激活剂 2种. 非特异性纤溶酶原激活剂包括链激酶,尿激酶和 anistreplase。 第二代纤溶酶原激活剂具有纤维蛋白特异性，包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA, Alteplase或 Duteplase)及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的多种突变体Reteplase (r-PA), Tenecteplase (TNK-tPA) , 和Lanoteplase (n-PA),理想的溶栓剂应具备下列特征,(1)可以迅速再灌注且100%达到TIMI3级血流; (2)只需静脉注射1次给药; (3)对纤维蛋白有特异性; (4)全身
6、出血!颅内出血以及再栓塞发生率低; (5)对血压没有影响; (6)没有抗原性; (7)费用合理,现在国内常用的溶栓剂,尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),尿激酶(UK),为我国目前应用最广的溶栓剂,UK可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶,半衰期为1622min,无抗原性,不引起过敏反应。 国内目前常用给药方案为150万U溶于100mL生理盐水中30min内静脉滴注。不推荐使用上述大剂量。对于体重低于50公斤者,其使用剂量也可减至100万120万U。 其临床指标评价冠状动脉再通率为67.13%,冠状动脉造影证实90min再通率为53%“,链激酶(SK),为国外
7、应用最早,积累经验较多的溶栓药。 链激酶来源于 G 组链球菌，它与纤溶酶原结合，使之转变成纤溶酶样的分子，该分子可以将纤溶酶原转变为纤溶酶。链激酶既可以激活循环中的纤溶酶原，也可以激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，全身纤溶酶增加(纤溶酶血症)的后果是纤维蛋白原、纤溶酶原和因子、因子的耗竭。 半衰期为1833min,静脉溶栓时1h内输入150万U。 冠状动脉造影证实其血管再通率为50%左右。 SK具有抗原性,因此给药前应静脉推注地塞米松35mg，病人会产生抗链球菌抗体，重复用药会发生过敏反应，目前认为，在使用链激酶后的 4 年内不应该再次使用,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),rt-PA与天然
8、的(t-PA)相似,在血液中对纤溶酶原激活作用弱,但当纤维蛋白存在时,其激活纤溶酶原的作用明显增强。这是因为rt-PA与血栓中的纤维蛋白有高度亲和力,从而对与纤维蛋白结合的纤溶酶原也有较高的亲和力,使其转变为纤溶酶使纤维蛋白发生溶解。由于rt-PA与纤维蛋白有高度亲和力,其激活血栓中纤溶酶原的作用远远大于其激活血循环中的纤溶酶原的作用,故其溶栓作用具有特异性,对全身纤维蛋白降解影响小。,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),rt-PA半衰期很短仅5分钟,故需持续静脉滴注 国外推荐的剂量为100mg,先静脉推入10mg冲击量,然后在90分钟内静脉滴入90mg, 国内急性心肌梗死诊断治疗指南中推
9、药使用50,即先静推8mg,然后在90分钟内静脉滴入42mg. 国内临床试验显示国人50总剂量其90分钟内血管再通率达到79.13%与国外100mg的再通率接近.,冠状动脉再通的评估,1 冠状动脉造影 2 心电图 3 临床表现 4 血清生化标志物 5 其它,1.冠状动脉造影,冠状动脉造影是评价溶栓疗效的金指标。 缺点:费用较高,出血并发症增加,有些地区尚未普及以及不能充分反映组织灌流情况。,2.心电图,12导联心电图常用于观察心脏灌注的改变，再灌注治疗前后最大ST段抬高高度以及T波均可用于评价溶栓疗效。 目前关于冠状动脉再通的无创性指标为2h内抬高的ST段下降50%。在溶栓过程中ST段可一过性
10、抬高,也可作为再灌注的可靠指征之一， 血管未再通者抬高的ST段常在数小时内逐渐降低，在心电图相关导联出现早期T波的倒置往往提示恢复TIMI3血流，但其出现时间较迟,故临床价值有限， 再灌注心律失常可提示溶栓后的再灌注,但不太敏感。,3.临床表现,溶栓治疗中冠状动脉再通者,胸痛常在30min内缓解70%80%, 未通者常在数小时内逐渐缓解， 大约1/3 AMI患者表现为无痛性心梗,如老人、妇女、糖尿病患者!心衰患者!酒精嗜好者,同时镇痛剂的使用也干扰了临床观察和判断，因此,作为观察溶栓再通胸痛不是一个很好的指标,必须与其它更客观的指标结合起来“,4.血清生化标志物,再灌注时,由于大量心肌酶从不可
11、逆损伤的心肌细胞内快速冲刷出来,致使CK和CK-MB高峰提前，据观察,CK-MB峰值距发病12h可作为区分是否再灌注的界限。 但是由于其结果需要较长时间,当我们了解到再灌注失败想做补救治疗时，可能为时已晚。最近则把注意力转移到肌红蛋白和肌钙蛋白(I/T)的检测上,它们在血中出现的时间更早且特异性好,在评价溶栓疗效中可能更准确!可靠。,5.其它,对冠状动脉再通的理想诊断方法应是可了解心肌再灌注状况的试验，单电子发射CT断层扫描和声学造影已被用于评价溶栓治疗及血管造影结果分析中,但其诊断力度尚未被前瞻性研究所证实。,溶栓联合用药,现有临床实践说明,单纯溶栓治疗的血管再通率并不十分理想,因此必须考虑
12、联合治疗,抑制因溶栓引起的凝血系统及血小板激活作用,防止血管再闭塞。,溶栓联合用药 1.阿斯匹林,阿斯匹林作用于血小板的环内过氧化物合成酶,通过减少TXA2的合成和释放达到抑制血小板聚集作用，阿斯匹林上述抑制作用是不可逆的。 阿斯匹林须每日维持服用,AMI急性期宜150300mg/d。,溶栓联合用药 2.氯吡格雷,如阿司匹林有禁忌证,应改用氯吡格雷,首剂300mg,维持量75mg/日 。,溶栓联合用药 3.血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂,abciximab能产生独立于溶栓剂的溶栓作用,可使TIMI血流至少提高1级，IMPACT2AMI和PARADLGM研究均证实abciximab与全量溶栓
13、剂联用可使冠脉再通更快!更稳定,但出血并发症增多，SPEED及TIMI14研究显示:abciximab与小剂量溶栓剂合用可保持溶栓疗效而不增加出血并发症。,溶栓联合用药 4.肝素,从时间角度来看,溶栓治疗促凝血作用的研究表明,无论FPA、F1+2或TAT均在溶栓开始后不久即升高36倍,为早期使用肝素提供了可靠证据， 溶栓之前先静脉注射肝素5000U冲击量,继以1000U/h维持48h； 根据APTT调整剂量,APTT在5075s死亡、中风、再梗死及出血发生率最低。,溶栓联合用药 5.低分子肝素,为普通肝素的一个片断,分子质量40006500u。 低分子肝素与普通肝素相比有如下优点: (1)稳定
14、的高强度抗凝作用; (2)抗因子Xa作用是普通肝素24倍; (3)抑制血小板活化和凝血酶的生成更有效; (4)出血并发症少“ ESSECE!AMI-SK研究显示:SK联用低分子肝素(enoxaparin)组较对照组(SK联用普通肝素组)ST段!TIMI血流显著改善,而3个临床终点(死亡、再梗死、再发心绞痛)发生率显著低于对照组。 因此,笔者建议可用低分子肝素代替普通肝素“,溶栓失败的可能机制及对策,1、溶栓失败的发生率 有研究显示,常规使用的溶栓剂总的血管再通率为60%80%,但只有50%70%病例可达TIMI3级血流“基于此,AMI患者使用现在溶栓剂后血管再通失败率达15%40%,未达到TI
15、MI3级的血流的发生率为40%50%“溶栓失败即意味着早期病死率和左室功能不全发生率增加“,溶栓失败的可能机制,1、溶栓抵抗: 与个体因素有关的循环因子如纤维蛋白原、脂蛋白、血栓素-抗血栓素III复合物等,机械因素如动脉压、室壁张力、血栓负荷、病变复杂性及内膜下出血等。 2 血栓成分: 溶栓治疗实质上是针对纤维蛋白条的治疗,纤维蛋白条溶解后将导致大量凝血酶的暴露,暴露的激活的凝血酶导致高凝血状态并可能形成微血管栓塞， 3 时间延迟: 过度的时间延迟将导致心肌损害的加重!心肌顿抑以及炎性改变最终削弱了组织再灌注.,溶栓失败的对策,溶栓失败后的补救性措施需谨慎。首先,溶栓成功率随时间延长而增加,所
16、以决定在什么时候行二次治疗有难度,太早将导致某些额外的风险如出血,太迟又会耽误许多本可从二次治疗中获益的病例。所以,临床医务人员须根据患者心电图改变!临床表现!心肌酶谱等情况进行综合评估。,溶栓失败的对策,1 再次溶栓 溶栓失败后可以换用另一种溶栓药来实现再灌注,但是重复溶栓将增加严重出血的机会。 2 补救性PCI AMI治疗目标是尽快地恢复冠脉血流和组织灌流,以保存左室功能,降低病死率,补救性PCI能否达到这一目标尚不清楚,早期小规模非随机试验显示补救性PCI似乎没有带来预期病死率降低和左室功能的恢复,然而有二点必须明确:一是选择作补救性PCI的AMI患者往往伴随过敏!低血压!出血等不利条件
17、;二是当时医疗条件:冠状动脉支架!血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂及主动脉内球囊反搏不易获得,而且相当一部分病例未接受抗血小板治疗“因此,如适应证掌握得好,补救性PCI成功率与疗效可以接近直接PCI,且病死率不会增加太多。,并发症及其处理,1、出血 出血是溶栓治疗最重要的并发症,严重出血需要输血的发生率为3.21%，溶栓治疗并发颅内出血仍为影响抢救成功的主要障碍之一，与颅内出血风险增加有关的因素为溶栓药的种类与剂量，病人的情况(年龄、性别、体重、种族、血压、卒中史等)，一旦发生大出血应立即输血,另外可静注6-氨基己酸等抗纤溶药物,必要时可输注纤维蛋白原。 2 再灌注心律失常 再灌注心律失常为一常见重要并发症,大多数为良性,可自行缓解“但部分患者可发生室速!室颤,需电转复治疗。 3 过敏反应 SK可引起皮疹、发热等过敏反应,而且约 9%的患者可发生一过性低血压,通常见于输注过快时.,Lown氏室性早搏分级法,0级: 无室早。 1A级: 偶发室早(1/分. 2级: 频发室早(30次/小时)3级: 多形或多源性室早 4级: 4A:成对室早。4B:3个以上, 连发(Run Salvos) 5级:舒张早期室早(R on T),中医药治疗,1.中药注射剂 2.辨证治疗 3.并发症的治疗:心衰;心原性休克 4.恢复期治疗,