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1、颅内和椎管内肿瘤,温州医科大学附属二院 神经外科 张弩,概述 掌握常见颅内和椎管内肿瘤的临床特点和治疗原则。,原发性肿瘤：脑组织、脑膜、脑神经垂体血管参与胚胎组织 好发年龄：20-50岁 继发性肿瘤：身体其他部位转移或侵入,颅内肿瘤分类,神经上皮组织肿瘤 脑神经及脊旁神经肿瘤 脑膜肿瘤 淋巴瘤及造血组织肿瘤 生殖细胞肿瘤 碟鞍区肿瘤 转移性肿瘤,发病部位,临床表现,颅内压增高的症状和体征 局灶性症状和体征 刺激性症状：癫痫 疼痛 抽搐 破坏性症状：偏瘫 失语 感觉障碍 压迫症状： 视力，视野障碍,1.大脑半球肿瘤临床表现： 精神症状 癫痫发作 感觉运动障碍 失语 视野损害 2.鞍区肿瘤 视力视
2、野改变，原发性视神经萎缩，内分泌紊乱 3.松果体区肿瘤 脑积水 颅压高 性早熟 4.后颅窝肿瘤 小脑半球 协调障碍 小脑蚓部 步态不稳 脑积水 桥小脑角 眩晕 耳鸣 进行性听力下降,颅内肿瘤的辅助检查,颅骨x线平片，头颅CT,MRI.PET,活检,治疗,内科治疗，外科治疗,放射治疗,抗肿瘤药物治疗,基因治疗等,神经胶质瘤,星型细胞瘤 少突胶质细胞瘤 室管膜瘤 髓母细胞瘤 多形性胶质母细胞瘤,星型细胞瘤,星型细胞瘤,少突胶质细胞瘤,室管膜瘤,髓母细胞瘤,发病部位,多形性胶质母细胞瘤,脑膜瘤,好发部位 双重血供,发病部位,垂体肿瘤,分类 临床表现 治疗,发病部位,手术适应症,非分泌性肿瘤体积较大引
3、起视力视野障碍 垂体腺瘤卒中 经溴隐停治疗不能控制的PRL腺瘤 GH腺瘤 原发性ACTH腺瘤,发病部位,放射治疗,GH腺瘤较敏感，其他不敏感 垂体微腺瘤可以r-刀治疗,发病部位,听神经瘤,发病部位,听神经瘤,患侧神经性耳聋,耳鸣,眩晕 同侧三叉神经,面神经受累 同侧小脑症状 后组颅神经受累 颅内压增高,听神经瘤,治疗,椎管内肿瘤,定义:指发生于脊髓、脊神经根、硬脊膜和椎管壁组织的原发性肿瘤或继发性肿瘤的总称.,椎管内肿瘤,分类,椎管内肿瘤分类根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系分为髓内肿瘤、髓外硬脊膜下肿瘤和硬脊膜外肿瘤三大类。 （1）髓内肿瘤星形细胞瘤和室管膜瘤各占1/3，其他包括血管网状细胞瘤、海
4、绵状血管瘤、皮样和表皮样囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤等。 （2）髓外硬脊膜下肿瘤：绝大部分为良性肿瘤，最常见的为来自神经根的神经鞘瘤、神经纤维瘤，以及来自硬脊膜的脊膜瘤。少数为皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤和由髓外向髓内侵入的脂肪瘤。 （3）硬脊膜外肿瘤：起源于椎体和硬脊膜外组织。多数为恶性肿瘤，包括肉瘤、淋巴瘤、转移癌、脂肪瘤。此外还有软骨瘤、从硬膜外的神经干上长出的神经纤维瘤等。,临床表现,刺激期 根性痛 脊髓部分受压期：脊髓半切综合征, 脊髓不全瘫痪期 脊髓瘫痪期,临床表现,肢体运动障碍及反射异常 压迫脊神经根及前角：下运动元瘫痪 压迫脊髓 ：上运动神经元瘫痪 压迫圆锥及马尾：下运动元瘫痪,临床表
5、现,自主神经功能障碍： Horners syndrome 膀胱功能障碍 直肠功能障碍,辅助检查,MRI是诊断椎管内肿瘤最佳检查方法，CT、脊柱X线平片、腰椎穿刺,颅内和椎管内血管性疾病,温州医科大学附属二院 神经外科 张弩,（一）掌握自发性蛛网膜下腔出血的常见病因和临床特点。 （二）掌握颅内动脉瘤和动静脉畸形的临床特点。 （三）熟悉脑血管疾病的处理原则。,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH) 各种原因引起的脑血管突然破裂，流至蛛网膜下腔。 是某些疾病的统称 70-80 属外科范畴 约占急性脑血管意外15% 可表现为：出血症状:抽搐颅压高脑膜刺激征 脑神经损害
6、 偏瘫 视力视野障碍 低热 AVM可有杂音,突发头痛 意识障碍 呼吸心跳停止 颅内动脉瘤 血管畸形 以上占70% 其他（动脉硬化，脑底异常血管网病，肿瘤卒中）,怎么处理？,1.监护,绝对卧床，保持安静、二便通畅，尽量减少检查 2.止血，控制颅内压, 尼莫地平解痉等 3.腰穿 ？ 4.明确病因，尽早治疗 CT, CTA,MR,MRA,DSA 5.病人转运？,颅内动脉瘤定义,颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，因瘤体一般很小不引起症状，所以在破裂出血之前很少被发现 自发性蛛网膜下腔出血的患者中约有80%是由于颅内动脉瘤破裂出血造成的 高峰年龄为40-60岁，有年轻化的趋势 颅内动脉瘤是一种死亡率、
7、致残率极高的疾病。20-40%起病时死亡。 因此，颅内动脉瘤被称为“脑内定时炸弹” 路边炸弹？,病因学说,先天学说： 脑的动脉分支处存在先天性中层缺陷 （薄弱点） 后天学说： 高血压，动脉硬化，血液动力改变。 外伤 感染,动脉瘤的发生率,尸检发现率:0.27.9%（1-2%） 临床发病率：824例/10万/年,动脉瘤的发生部位,前交通动脉瘤 后交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 眼动脉瘤 颈内动脉海绵窦段 基底动脉底分叉动脉瘤 后循环及椎基底动脉系动脉瘤 动脉远端及脑皮层下,Willis环,诊断,头颅CT 头颅MRI DSA 腰穿,动脉瘤破裂的诱因,重体力劳动 情绪激动 咳嗽 大小便 大量饮酒 1/3无
8、明显诱因,颅内动脉瘤分类,(1)按其血管来源分为 颈内动脉系统动脉瘤 椎基底动脉系统动脉瘤, （2）按其大小分为：小型动脉瘤（直径0.5cm）；一般动脉瘤（直径0.51.5cm）；大型动脉瘤（直径1.52.5cm）；巨型动脉瘤（直径2.5cm ）。 （3）按其形态可分为：囊状动脉瘤；梭形动脉瘤；夹层动脉瘤；假性动脉瘤。,真性动脉瘤 假性动脉瘤 梭形动脉瘤 夹层动脉瘤,正常血管结构 内膜 弹力中层 外膜,破裂动脉瘤的临床表现,破裂前症状与体征（动脉瘤增大，微量出血） 头痛，眩晕，眼痛，复视，动眼神经麻痹，癫痫（ 警兆症状） 破裂后临床表现：（蛛网膜下腔出血，颅内血肿，脑积水，血管痉挛的表现） 脑
9、膜刺激症：恶心，呕吐，头痛.颈项强直 意识障碍 神经功能障碍 全身症状及并发症,Hunt-Hess评分 0级 未破裂 I级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 II级 头痛较重，颈强直，除动眼神经外无其他神经损伤 III级 轻度意识障碍，烦躁不安和轻度脑症状 IV级 昏迷、偏瘫，早期去大脑强直和自主神经障碍 V级 深昏迷，去脑强直，濒危状态 高龄病人,动脉瘤破裂后并发症,再出血 血管痉挛 颅内压增高 脑积水 癫痫发作,再出血的发生,出血后由于血管痉挛，出血停止，但血块会溶解。二次出血多发生在2周内，6周以后明显减少 初次出血入院时病情越重再出血的概率越高 高血压的病人再出血危险高于血压正常的病人 年
10、龄大者再出血的高 动脉瘤顶的指向，向上者高 动脉瘤颈宽而短 后交通动脉瘤的再出血高于前交通动脉瘤,治疗,手术时机:I-II级尽早造影，1周内手术 III级及以上，病情好转后手术 手术方式： 开颅夹闭，首选 介入治疗 -外科学第6版 现多主张：尽早， 310天手术？ IV，V级病人处理？ 倾向于介入治疗,微弹簧圈囊内栓塞,Matrix (Boston),GDC 360o (Boston),MicroPlex (MicroVention),Trufill DCS (Cordis),Sapphire (MTI),Case 1 H-H IV,术后,术前,Case 2, M, 46y,H-H I 级,术
11、后即刻,术后10月复查,CASE 3开颅夹闭,颅内血管畸形,类型 动静脉畸形； 海绵状血管瘤； 毛细血管扩张； 静脉畸形。 其中以动静脉畸形最常见。,颅内动静脉畸形,临床表现 出血 抽搐 头痛 神经功能缺损,诊断,CT MRI DSA,治疗,动静脉畸形治疗手术切除， 正常灌注压突破 直径小于3cm的AVM，AVM血流速度较慢者立体定向放射治疗（ -刀），介入神经放射治疗,缺血性脑卒中的外科治疗,短暂性脑缺血发作（TIA) 可逆性缺血性神经功能障碍 完全性卒中,颈动脉剥脱术 支架植入术 颅外-颅内动脉吻合术 脑血管机械再通术,CASE 4 脑缺血 支架,CASE 5 16:55 起病 17:20
12、 入急诊 17:30 CT 18:00 CTA，通知笔者 此时病人昏迷，去大脑强直 自主呼吸存 19:30 麻醉 20:00 插管造影 21:15 开通,到院30分钟,到院1小时;浅昏迷，肢体强直,19:30麻醉 20:00置管造影21:15开通 4.5小时内开通,术后第二天，神志清，肢体活动良好 3月录像,烟雾病 moyamoya disease,正常血管,高血压脑出血手术,适用于Glasgow coma scale(GCS)612分；血肿部位较浅；脑水肿和中线移位明显；神经系统功能损害进行性发展；早期脑疝；小脑血肿大于15ml和大脑半球血肿大于30ml者。 以下病人不适于手术： 内侧型脑内出血或破入脑室；年龄过大；心、肺、肝、肾功能严重不全；GCS5分。,