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1、,心 肺 脑 复 苏 Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,熟悉复苏的概念及其社会意义和群众意义。 熟悉心跳呼吸停止的及时确诊原则。 熟悉脑复苏的意义及处理原则，给药种类，途径和剂量，了解心肺复苏后处理的原则。,心肺复苏,在急诊室，一个患儿变得没有反应并没有呼吸，你给予100%氧气通气，你不确定是否有微弱的脉搏,病人在健身俱乐部虚脱,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac de
2、ath，SCD)。 我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5。,心跳骤停,心跳骤停,病因,心脏性：急性心肌梗死 非心脏性：窒息、触电、溺水、药物过量、 药物不良反应和迷走反射等,心跳骤停分类,1 心室颤动（ Ventricular Fibrillation）,最常见（77-84%） 常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心室纤颤细纤颤 ventricular fibriliation,2 无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心室纤颤粗纤颤 ventricul
3、ar fibriliation,4 心搏停止或心室停顿 asystole,较常见（16-26%） 多见于麻醉、手术意外和过敏性休克 其心脏应激性降低，复苏成功率低。,3 无脉性电机械分离 electric mechanical dissociation,极少（5-8%） 常为终末期心脏病，心泵衰竭 心脏应激性极差，复苏十分困难。,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010 2015,1985,发展为
4、心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,心肺复苏 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止 心脏按压形成暂时的人工循环,心跳停搏,3s：头昏 1020s：晕厥或抽搐 60s：瞳孔散大，呼吸可同时停止 46min：不可逆脑损害,心肺脑复苏 (Cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR) 维持脑组织的灌流 积极防治脑细胞损伤,CPCR的三阶段：,基础生命支持
5、（basic life support, BSL） 高级生命支持（advanced life support, ALS） 复苏后治疗（prolonged life support）,基础生命支持（BLS）,- 主要徒手实施CPR ：胸外心脏按压和人工呼吸,基本内容：识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早 开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,检查呼吸,CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,从流程中移除“查看、听和感觉呼吸”,2010 CPR指南改动：,对于医务人员检查脉搏时间不应 超过10秒，如果10S内没有明确触 到脉搏，应开
6、始心肺复苏,非医务人员启动紧急医疗服务系 统，并开始心肺复苏,自动除颤仪,在急诊室，一个患儿变得没有反应并没有呼吸，你给予100%氧气通气，你不确定是否有微弱的脉搏，节律如下图，接下来怎么做？,心肺复苏程序重大变化：C-A-B （胸外 按压、开放气道、人工呼吸）代替 A-B-C,C （circulation）： 有效的人工循环 A （airway）： 保持呼吸道通畅 B （breathing）： 有效的人工呼吸,C （circulation） 有效循环,胸外心脏按压（ECC）,胸外心脏按压的机制,心泵学说,胸泵学说,体位： 平卧、去枕，在患者背后垫一块硬板或放置地面,部位：,成人和1岁以上小儿
7、：胸骨下半部两乳头连线与胸骨交界处 婴儿稍下,操作要领：,90度,成人至少5cm 儿童和婴儿至少1/3胸廓,按压、放松时间比为1:1,每2min交换职责,- 幅度,高质量的复苏：,胸外按压频率至少100次/min 按压深度改为成人“至少5cm”，儿童及婴儿至少 1/3胸廓前后径 每次按压后胸部充分回弹 维持胸外按压的连续性，强调缩短间隔时间： 一次除颤后立即进行胸外心脏按压；节约替换时间,婴幼儿胸外心脏挤压按压手法,开胸心脏按压（OCC）,已开胸者，首选的方法 ECC效果不佳 估计可能存在胸内情况（如胸内出血、心脏压塞等） 多次胸外除颤无效 切口：左侧第4肋间，胸骨左缘左腋前线 单手或双手按压
8、,按压有效指征：,大动脉可以触及搏动,呼气末CO2分压(ETCO2)升高可靠,A（airway）呼吸道通畅,舌后坠 托下颌、口咽通气道 呼吸道异物 清除,仰头抬颌法,头后仰、张口、托下颌,怀疑有颈椎和脊髓外伤：托下颌法,B（breathing）有效呼吸,徒手法：口对口（鼻）,抬颏仰头，一手按住前额，一手托下颌，使口张开,以按前额的手捏住或吹气时紧贴患者的鼻孔 深吸气 ，以口唇包紧患者的口部，均匀用力吹气1S以上，以胸廓抬起即可停止 放松口鼻，任胸廓自然回缩完成呼气 重复上述,最简单、易疲劳,操 作,口对面罩呼吸,器械人工通气,简易呼吸囊或气管插管 呼吸机,理想的潮气量500600ml （67m
9、l/Kg）,喉罩的使用,D （defibrillation）电除颤 早！,再迟610min CNS 损害,大于10min 成功率几乎无,室颤后4分钟内、CPR8分钟内除颤改善预后,治疗室颤和无脉室速的最有效方法,清除患者四周，不与人或金属物接触 暂停ECC，人工呼吸的呼气末按下放电钮除颤,电极的位置：,1、右侧为锁骨下方（胸骨右缘第2 肋间）， 左侧为左乳头左下方 （心尖部）。 2、左心前区背部左肩胛下区 3、胸骨上切迹处左腋前线 4、开胸条件下：电极直接放在心肌上。,胸外：成人首次电能200J，第二次200300J， 第三次360J 小儿：首次2J/kg，以后4 J/kg （最高不超过10
10、J/kg ）,胸内：成人10J开始，一般超过40J 小儿5J开始，不超过20J,不能无限制增加电能，应先纠正不利于除颤的因素,电复律/除颤能量选择,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后 继续5个周期CPR,继续 5个周期CPR,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,高级气道呼吸支持： 声门上高级气道或气管插管 用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形 810次/分人工呼吸，气道压30cmH2O，避免过度通气,CPR期间的监测和自主循环恢复 心电图 PetCO2持续增加（通常40mmHg） 自
11、主动脉压随有创动脉波动（舒张压20mmHg ） 中心静脉血氧饱和度（ 72%）,可逆病因 低血容量 缺氧 酸中毒 低钾血症/高钾血症 低温 张力性气胸 心脏填塞 肺动脉或冠脉血栓形成,药物治疗,激发心脏复跳并增强心肌收缩力 提高外周血管阻力，增加心脑灌注压 降低除颤阈值，利于除颤和防止VF 补充酸血症和电解质紊乱,给药途径,外周静脉 中心静脉 气管内 骨髓腔内,首选,室颤 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次 或血管加压素40IU，单次用药 + 胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg， 可重复6-8次 或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75
12、mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg,CPR标准用药,心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,CPR标准用药,利多卡因 室性心动过速度（胺碘酮无效时选用） 血管加压素 可代替肾上腺素（2015指南中去除） 胺碘酮 室颤或无脉室速对电除颤、CPR或血管加压素无效,非常规用药,复苏后治疗,为脑复苏创造条件,低温：迅速、足够的幅度 浅低温3234 1224小时 神志开始恢复或好转为止,措 施防治急性脑水肿和降低颅内压,肾上腺糖皮质激素,2、药物治疗措施,巴比妥药物 特异性拮抗剂： 兴奋性氨基酸拮抗剂、钙离子通道阻滞药 改善微循环药物： 灯盏花素、山莨菪碱 生长因子治疗 高压氧
13、治疗,2015 心肺复苏指南 7 大更新要点总结,1. 快速反应，团队协作,施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉 搏，以缩短开始首次按压的时间； 由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和 评估（分别由施救者实施急救反应系统； 胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼 吸、取回病设置好除颤器同时进行,2. 生存链一分为二,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）,10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先 进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤 最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者
14、，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤,3. 先电击 or 先按压,新的指南提出高质量的心肺复苏，应该有足够的速率和按压幅度：按压速率为 100 - 120 次 / 分钟；幅度至少是 5 厘米，不超过 6 厘米,4. 别再使劲按了！,每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上； 为了提高按压效率，减少按压中断十分必要，更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为 60%,5. 胸外按压需有效,若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮,6. 瘾君子的福音,7. 加压素被除名,新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。,心肺复苏患者,谢谢！,