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1、张海添 教授 医学博士 硕士生导师 胃肠腺体外科 长期从事外科学教学工作 业务专长：乳腺癌和甲状腺癌的诊治 Z,乳房疾病,广西医科大学一附院胃肠腺体外科 张海添教授,第一节 解剖生理概要,淋巴引流 腋窝，胸骨旁，对侧，肝 腋窝淋巴结分组 组，组，组,第二节 乳房检查,大体 隆起 凹陷 皮肤 发红 水肿 乳头 凹陷 糜烂,部位，数目，大小，形状，边界，质地，活动度，触痛,（三）特殊检查,1.X线检查 钼靶X线摄片：1970年法国首先推出。优点：剂量低（0.01Gy)无致癌危险，穿透力弱分辨率高。 干板照相：操作复杂，质量不稳，环境污染。已淘汰。,乳腺X线检查经历了钨靶X线摄影（始于1913年）、
2、钼靶X线摄影（始于1970年）和数字化X线摄影（始于1990年代）三个阶段。,美国40岁以上妇女 钼靶X线检查百分比,直接征象 肿块影 间接征象 恶性钙化及其他,乳腺癌的X线表现,2.其他影象学检查方法 超声波（A,B,彩色多普勒）操作简单， 无损伤，动态，经济 诊断标准： 肿块 边界不规则 无包膜 内部回声不均匀 后方回音衰减 血流 峰速25cm/s 新生血管阻力指数RI0.65,热图象 癌细胞代谢快，产热较周围组织高 近红外线扫描 癌组织血运丰富，血红蛋白吸收近红外线强，显示不同的恢度影,3.活组织病理检查（1） 细针穿刺细胞学检查（FNAC,Fine needle asperation
3、cytology ) 优点：简单，方便，快速，经济，微创。 缺点：10%20%假阴性，1%2%假阳性。影响因素多。,3.活组织病理检查（2） 活组织检查 可靠但有侵袭性，疑致扩散 （1）带芯针穿刺活组织检查（Core needle biopsy): B超引导下组织活检（Ultrasound guided core needle biopsy) 三维立体定位组织活检（Stereotactic core needle biopsy),3.活组织病理检查（3）,(2)手术活检： 切开活检 仅用于晚期诊断及受体测定 切除活检 Langer皮纹切口，不用电刀(影响病理及受体检查），保留残腔,4.纤维乳管
4、镜 乳头溢液的检查,第四节 急性乳腺炎 Acute mastitis,乳房的急性化脓性感染，几乎均发生于哺乳期妇女，多发生于产后3-4周。,乳汁淤积 细菌入侵,局部 红肿热痛 脓肿形成 全身 寒战高热 白细胞高,充血，水肿，炎细胞浸润-脓肿形成,病因 1.乳汁淤积：孩子不吃（1）乳头发育不良，过小，凹陷。 （2）乳汁过多，或孩子吃的少。 （3）乳管不通。 母亲不喂 （4）乳头皲裂。 2.细菌入侵：主要为金葡菌。 入侵途径 (1）淋巴管（乳头皮肤破损） （2）乳管,治疗 脓肿形成前：抗炎 通乳 热敷,1.试穿刺 2.广扩创 3.畅引流 4.终哺乳,脓肿形成后 及时切开引流,乳腺囊性增生症,乳房疾
5、病 The Breast Disease,1、乳腺囊性增生症的病因 主要原因是卵巢功能失调，黄体素分泌减少，雌激素量增多或相对增多 多见于2540岁之妇女 病理表现为间质增生、腺管上皮增生、小叶实质增生伴有乳腺管囊状扩张或腺管周围囊肿形成,乳房疾病 The Breast Disease,2、乳腺囊性增生症的临床表现 乳房胀痛和乳房肿块 肿块与疼痛随月经周期而变化，常加重于月经前 肿块呈多发性、结节状，与正常组织无明显分界 可有乳头溢液 腋窝淋巴结不肿大,乳房疾病 The Breast Disease,3、乳腺囊性增生症的诊断 周期性乳房疼痛和乳房肿块 结合影象学、细胞学检查排除乳腺癌 必要时作
6、病理活检,乳房疾病 The Breast Disease,4、乳腺囊性增生症的治疗 大多数病人发病数月至12年能自行缓解， 不需治疗 症状较重者可用中西医结合治疗 定期复查，避免漏诊乳腺癌,乳房疾病 The Breast Disease,乳,腺,癌,亚州和非州,东欧、南欧和南美,北美和北欧,全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。据1992-1996年统计，美国的发病率是110.610万人。我国大约为2030/10万人。据最新的统计，京、津、沪三城市乳腺癌发病率约达51/10万，而80年代初，三地乳腺癌发病率仅仅为17/10万18/10万。乳腺癌的高发年龄，我国是岁，美国是岁。
7、,内分泌因素 乳腺癌的发生与人体内分泌失衡有关已被证实。而雌激素在乳腺癌的发生上起着主要作用。 1.女性为男性的100倍。 2.发生于青春期后。 3.初潮早，绝经晚发病率高。 4.卵巢不发育者不发生乳癌。 5.切除性腺后可减少发病。 6.初产年龄大，未生育或未哺乳乳腺癌高发。,膳食因素 高脂肪,高动物蛋白，低纤维素膳食是引起乳癌的重要因素。其机制可能是影响体内激素分泌，代谢。移民发病率逐渐接近当地人群，可能与膳食习惯改变有关。如以70公斤为标准体重，每增加10公斤，乳腺癌的发生率提高20，而60岁左右的女性体重每增加10公斤，患乳腺癌的危险性将增加80。,遗传因素 大概10左右的乳腺癌患者有家
8、族史。一级亲属有乳腺癌史的妇女，其乳腺癌的危险性是正常人群的23倍。亚裔人从亚洲移居美国10年后乳腺癌发生风险增加80。有观点认为西方的生活方式增加了乳腺癌发生的风险。不同的后天环境下，孪生姐妹乳腺癌发生率有很大区别。说明环境因素对乳腺癌发病率的影响超过遗传因素。,免疫因素 有的乳癌病人手术前血中虽有癌细胞存在，但术后却不发生远处转移，其血中的癌细胞可被机体清除。乳癌行单纯乳房切除未行其它治疗，肿大的腋淋巴结可自行消退。晚期癌切除原发灶后生存率可提高一倍。均说明可能与免疫有关。,精神因素,放射线损伤,乳腺良性病变,外伤,病理类型,一、非浸润性癌 1.导管内癌 2.小叶原位癌,二、早期浸润癌 1
9、.早期浸润性 导管癌 2.早期浸润性 小叶癌,三、浸润性特殊癌 1.乳头状癌 2.髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润） 3.小管癌 4.腺样囊性癌 5.黏液腺癌 6.大汗腺癌 7.鳞状细胞癌 8.乳头Paget病,四、浸润性非特殊癌 1.浸润性小叶癌 2.浸润性导管癌 3.单纯癌 4.硬癌 5.髓样癌（无大量淋巴细胞浸润） 6.腺癌 五、罕见癌 梭形、富脂质、分泌型等,转移途径 1.局部扩展 2.淋巴转移 腋60%，胸骨旁 2030% 3.血行转移 (肺骨肝等）,2.淋巴转移 腋 60%，胸骨旁 2030% Radical mastectomy versus radical mastectomy pl
10、us internal mammary dissection No significant difference was observed between the two groups in the overall five-year survival rate. A limited indication for extended mastectomy may be provisionally retained for T1 and T2 cancers of the inner or medial quadrants with axillary involvement. Lacour J,
11、Cancer. 1976 Jan;37(1):206-14.,The dissection of internal mammary nodes does not improve the survival of breast cancer patients. 30-year results of a randomised trial.,This finding supports the theory that treatment of regional nodes does not influence the survival of cancer patients. The prognostic
12、 value of internal mammary node status is, however, high and a biopsy on a selected lymph node should be considered for staging purposes. Veronesi U1,Eur J Cancer. 1999 Sep;35(9):1320-5.,临床表现: 无痛，单发肿块,乳癌病灶大小年发病率的变化,乳头湿疹样乳腺癌 Pagets carcinoma of the breast,Inflammatory breast carcinoma,炎性乳癌,诊 断,TNM分期,
13、T1N0M0,T02N1M0 T3N0M0,T03N2M0 T4N0M0,T任N任M1,手 术 治 疗,化疗,放疗,内分泌治疗,治疗,酷刑！,惨不忍睹！,（一）手术治疗 两种乳腺癌生物学理论,Halsted .早期阶段是局部区域性疾病。 .区域淋巴结是肿瘤细胞通过的屏障。 .肿瘤细胞通过直接，逐段浸润淋巴管。,Fisher .早期阶段即属全身性疾病。 .区域淋巴结对肿瘤细胞播散无屏障作用。 .肿瘤细胞通过栓子间断进入淋巴管。,乳腺癌根治术 radical mastectomy,William Stewart Halsted(1852-1922)1894年报道。 Willy Meyer于1891
14、年独立进行相同的研究，因此亦称Halsted-Meyer氏乳腺癌根治术。 统治乳腺癌治疗近100年。,广泛切除肿瘤表面皮肤及全部乳腺腺体。 2.常规切除胸大小肌。 3.常规清除全部腋窝淋巴脂肪组织。 4.整块切除。,切口,胸小肌,胸大肌,植皮,乳腺癌扩大根治术 Extensive radical mastectomy Margottini(1949)胸膜外术式 Urban(1952)胸膜内术式 前瞻性研究表明与根治术相比生存率无差异，手术并发症、死亡率增高。已基本放弃。,在根治术基础上加行内乳淋巴链的整块切除，包括部分胸骨和胸廓。,乳腺癌改良根治术 Modified radical maste
15、ctomy Patey(1948)保留胸大肌 Auchincloss(1951)保留胸大小肌 改良根治术提出的理由： （1）胸肌筋膜的完整为肿瘤扩散的有效屏障。 （2）淋巴结清除数目与根治术相似。 (3) 不增加局部复发率。总生存率与根治术相似。,改良根治术 Modified radical mastectomy,腋静脉,胸长神经,切除乳房,胸大肌,淋巴结,胸小肌,全乳房切除术 total mastectomy 原位癌、微小癌、晚期姑息、年老体弱,保留乳房的乳腺癌切除术 (保乳手术） lumpectomy and axillary dissection (breast conservative
16、 surgery) 理论支持：70年代Fisher理论。 试验证实：复发率 保乳+放疗根治 生存率 保乳+放疗=根治,适应症 1.单发肿瘤灶。 2.钼靶片示可疑钙化灶局限。 3.肿瘤边缘距乳晕边缘大于2厘米。 4.乳房肿瘤比适宜，肿瘤完整切除不影响 乳房外形。 5.术后有行全乳房放疗及定期复查的条件。 6.志愿保留乳房。,禁忌症 1.存在局部复发危险因素：广泛恶性钙化，多中心病灶，切缘阳性。 2.术后不能辅助放疗：残疾不能平卧，怀孕，乳腺放疗史，经济状况差。 3.肿瘤、乳房大小不适宜，影响外观。 4.病人要求切除乳房。 肿瘤部位，腋淋巴结情况，乳房假体不为保乳禁忌。,腋窝切口,淋巴结,胸肌筋膜
17、,腋窝切口,乳房切口,切除范围,操作要求,切口选择 切除范围 切除工具 标本检查 残腔处理,前哨淋巴结活检 (Sentinel lymph node biopsy,SLNB) ALND的替代方法,染,色,法,同位素示踪法,1.定义及其概念的提出 首先接受原发肿瘤淋巴引流的一个或数个淋巴结，其组织病理学状态可代表整个区域淋巴结的状态：如果SLN（-），则可在理论上推断整个区域淋巴结并未受累；如果（+），则有可能受累。 1963年Bush等于提出哨兵淋巴结的概念。 1977年Cabanas报道了SLN活检在阴茎癌手术中的应用。 1992年Morton等报道了SLNB在早期黑色素瘤手术中的应用 19
18、94 年Giuliano等引用哨兵淋巴结的概念，首创了乳腺癌腋淋巴结定位（Lymphatic mapping）和SLNB技术。,SLND替代ALND的依据 1.Fisher理论否定了腋窝清扫的治疗作用。 2.腋窝淋巴结清扫增加手术并发症。 3.早期乳腺癌腋淋巴结转移率低。 4.哨兵淋巴结状况理论上可反映实际淋巴结状况。,40年代-近代肿瘤化疗开始。 50年代-大量抗肿瘤药物被发现。 60年代-肿瘤细胞动力学及化疗药药代动力学的认识。,（二）化学药物治疗 chemotherapy,治愈性,辅助性,姑息性,可治愈,可延寿,可缓解,肿瘤,化疗,辅助化疗指征：1.ALN(+)。2.ALN(-)，但 （
19、1）肿块2cm。 （2）ER(-),PR(-)。（3）C-erb B2(+)。（4）病理组织学IIIII级。,常用方案 CMF CA(E)F CAP(P=DDP) PE(DDP+Vp16) NA(NVB+ADM) AT(ADM+TAX),C 环磷酰胺 M 甲氨喋呤 F 氟尿嘧啶 A（E） 阿霉素（表阿霉素） P 顺铂 E 足叶乙甙 N 诺维本 T 泰素,（三）内分泌治疗（endocrinotherapy),一.乳腺癌与内分泌的关系 尽管乳腺癌的确切发病机制目前尚不清楚，但其与内分泌激素，尤其是雌激素的关系已被充分肯定。一般认为雌激素并非致癌启动剂，但雌激素暴露量的积累可增加癌前病变恶变的频率，
20、癌前病变发展成乳腺癌后，雌激素的生长刺激作用增强。,内分泌治疗种类及历史 内分泌腺体切除 卵巢切除（1896，Beatson) 肾上腺切除(1951,Huggins和Bergenstal) 垂体切除(1951年Huggins和Bergenstal ) 卵巢放疗 药物去势 内分泌药物治疗 激素类 （1939，P.Ulrich，睾丸酮） （1944，Alexander John Haddow，合成雌激素） （ 1951，Escher和White，孕激素） 芳香化酶抑制剂 （1967，Cash，氨基导眠能） 抗雌激素类（1971，Cole等，三苯氧胺） 促性腺激素释放激素类似物（1977，LHRH-
21、A） 雌激素受体为靶点：氟维司群,雌激素受体的发现及其意义 1959年Glascock等在实验动物中发现了对雌激素有亲和性的组织含有能与雌激素结合的成分，命名为雌激素受体（Estrogen receptor,ER）。 1971年Jensen发现在许多乳腺癌患者癌组织中有大量雌二醇受体存在。,ER+,PR+ ER+,PR- ER-,PR+ ER-,PR- 内分泌药物治疗 77（99/128） 32（35/110） 35（6/17） 8.4（10/118） (Mcquire) 切除内分泌腺体 88（15/17） 13（1/8） （1/1） （0/7） 内分泌药物治疗 69（11/26） 33（2/
22、6） - （0/7） (Degenshein) 治疗有效率（%）78（125/161）30（38/124） 39（7/18） 7.5（10/132） 吴祥德，董守义。乳腺疾病诊治。2000年第一版。人民卫生出版社。,激素受体状况与内分泌治疗效果的关系,ER、PR测定与生存率的关系,ER(+) ER(-) PR(+) PR(-) 5年生存率 82% 48.7% 86.7% 57.1% （50/61） （19/39） （26/30） （40/70） 10年生存率 49.2% 17.9% 50% 21.4% （30/61） （7/39） （15/30） （15/70） 黄志勇，1996.3实用肿瘤杂
23、志,三苯氧胺-抗雌激素药物 60年代发现。 1971年Cole等在英国曼彻斯特市教会医院首次完成了TAM治疗晚期乳腺癌临床评价。 此后的研究确定了TAM在绝经后晚期乳腺癌的姑息性治疗地位，对未经选择的进展期乳腺癌病人有效率达30%左右，对雌、孕激素受体阳性者有效率可高达6080%。多年来一直作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物。 1985年英国Nolvadex辅助治疗组织（Nolvadex Adjuvant Therapy Organization ，NATO）首先报道了辅助TAM治疗可延长早期乳腺癌患者生存期。,作用机制,20mg, qd,5years ! 静脉血栓 子宫内膜癌,radioth
24、erapy,（四）放射治疗,深部X线机-表浅 60钴治疗机-中等深部 直线加速器-深部,保乳术后辅助放疗,根治术后放疗指征 1.腋中、腋上组淋巴结转移。 2.4个以上淋巴结或淋巴结总数1/2以上转移。 3.胸骨旁淋巴结转移。 4.中央区或内侧乳腺癌，腋淋巴结转移。,HER2阳性乳腺癌,曲妥珠单抗 trastuzumab emtansine (t-dm1) Pertuzumab,靶向治疗 （CDK4/6）,palbociclib abemaciclib ribociclib,mTOR inhibitors in the treatment of breast cancer,mammalian target of rapamycin (mTOR) pathway combination everolimus (Afinitor) and tamoxifen combination everolimus and exemestane,总之，乳腺癌的治疗是癌瘤治疗的典范。手术,放疗,化疗,内分泌治疗及生物治疗等在乳腺癌的治疗中均有相当地位。在诊疗过程中应转变观念，注重三级预防，多学科综合诊断、治疗，个体化合理方案，达到多学科综合目标 。,