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1、甲状腺疾病的外科治疗,甲状腺疾病的外科治疗,一、解剖和生理,1、解剖,甲状腺位于颈前部甲状软骨和气管的两侧，重约30克，正常时即看不到也摸不到。但当甲状腺发生肿大或生长肿瘤时，我们就可看到或摸到甲状腺。由于甲状腺的外科被膜与喉和气管相连，因此在吞咽时，甲状腺随喉和气管上下移动。根据这一特性可将甲状腺的肿物和颈部其它肿物相鉴别。,甲状腺肿大可分为三度:不能看到肿大但能触及者为一度肿大;能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内者为二度肿大;超过胸锁乳突肌者为三度.,甲状腺的静脉有甲状腺上、中和甲状腺下静脉，上、中静脉流入颈内静脉，下静脉流入无名静脉。 甲状腺的动脉有甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，前者来源
2、于颈外动脉；后者来源于锁骨下动脉。 甲状腺的淋巴流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结，,甲状腺疾病的外科治疗,甲状腺疾病的外科治疗,2，生理功能,甲状腺是人体的一个内分泌腺，其功能是合成、贮存和分泌甲状腺素包括T3和T4两种（T3称为三碘甲状腺原氨酸；T4称为四碘甲状腺原氨酸）。 甲状腺素的作用： 1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。 2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。 3、促进人体的生长发育和组织分化。（尤其对中枢神经系统；长骨和性腺的发育有重要的作用）。,甲状腺疾病的分类,1，单纯性甲状腺肿（分为弥漫性和结节性两种）。 2，甲状腺功能亢进（分为原发性、继发性和高功腺瘤三种）。 3，甲状
3、腺炎（分为急性化脓性、亚急性和慢性淋巴细胞性甲状腺炎）。 4，甲状腺肿瘤（分为良性和恶性）。,单纯性甲状腺肿,病因 1、甲状腺素原料缺乏。 2、甲状腺素需要量增高。 3、甲状腺素合成和分泌的障碍。 （下丘脑 TRH 垂体前叶TSH 甲状腺T3 , T4）,手术指征,1、因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者。 2、胸骨后甲状腺肿。 3、巨大甲状腺肿影响工作和生活者。 4、结节性甲状腺肿继发功能亢进者。 5、结节性甲状腺肿疑有恶变者。,甲状腺功能亢进的外科治疗,甲状腺功能亢进 hyperthyroidism（甲亢）是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现
4、以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。,甲状腺功能亢进的外科治疗,甲亢可分为三类： 1、原发性甲亢：(Graves 病)指甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。(该 类甲亢常伴有眼球突出故又称突眼性甲状腺肿exophthalmic goiter）。,2、继发甲亢：先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进的症状。 3、高功能腺瘤：甲状腺内有单发的自主性分泌的高功能结节。,甲状腺功能亢进的外科治疗,三、诊 断,甲状腺功能亢进的外科治疗,甲状腺功能亢进的诊断主要依靠临床表现和特殊检查。 （一）临床表现 1、甲状腺方面：体积略肿大，双侧弥漫对称，一般不引起压迫症状。由于甲亢时血流可较正常增加20倍（正常
5、时约50毫升/分；甲亢时可达1000毫升/分），故扪诊时有震颤，听诊时有杂音。,2、神经系统方面：表现为交感神经功能的过度兴奋，患者多言、性情急躁、易 激动，且常失眠，两手常有细而速的颤动，由于代谢亢进，产热增多，故患者喜冷怕热，好出汗。,甲状腺功能亢进的外科治疗,3、循环系统：由于代谢亢进和交感神经兴奋，心收缩有力，心率加速100次/分，在睡眠时亦然；心排出量增加使收缩压升高。周围血管舒张，使舒张压下降，于是脉压增加。（脉压=收缩压舒张压）。,甲状腺功能亢进的外科治疗,4、消化系统：患者食欲亢进，食量增加，但由于分解代谢增强故体重下降，身型消瘦。 5、眼症：双侧眼球突出，眼裂增宽和瞳孔散大，
6、目光炯炯有神，但实际上视力不佳。突眼严重者，上下眼睑闭合困难，甚至不能盖住角膜，眼向下看时，上睑不随眼球下闭，在角膜上方露出巩膜一条（落日症），凝视时极少瞬目，两眼集合能力甚差。,甲状腺功能亢进的外科治疗,甲状腺功能亢进的外科治疗,甲状腺功能亢进的外科治疗,（二）特殊检查 1、基础代谢率的测定： 基础代谢率（%）=（脉率+脉压）111 （血压单位用毫米汞柱），正常范围10%、轻度甲亢+20%+30%、中度甲亢+30%+60%、重度甲亢+60% “基础”条件：1）清醒；2）安静；3）空腹；4）室温；5）排除心脏疾病导致的心律失常。,甲状腺功能亢进的外科治疗,2、放射性131I测定： 正常24小时
7、内甲状腺摄取入体131I总量的30%-40%。我们采用2小时和24小时测量。如果2小时摄取量超过入体量的25%或24小时超过50%，且吸收高峰提前出现都表示有甲亢。 3、T3、T4测定： 是对诊断有肯定价值的。在甲亢早期T3上升高于正常的4.5倍，而T4上升2.5倍，故T3更敏感些。,甲状腺功能亢进的外科治疗,四、治 疗,甲状腺功能亢进的外科治疗,内科治疗不能根治甲亢，约有50%的患者不能恢复工作。 而外科治疗可使95%的患者恢复工作，且死亡率不足1%。故手术仍是目前治疗甲亢的有效方法。,（一）手术指征 1、继发甲亢或高功能腺瘤。 2、中度以上的原发甲亢。 3、腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺
8、 肿。 4、抗甲状腺药或131I治疗后复发者。,甲状腺功能亢进的外科治疗,甲状腺功能亢进的外科治疗,（二）手术禁忌症 1、青少年患者。 2、症状较轻者。 3、老年病人或有严重器质性疾病不能耐 受手术者。,甲状腺功能亢进的外科治疗,五、术前准备,甲状腺功能亢进的外科治疗,（一）术前检查 1、颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位。 2、做心电图了解心脏情况。 3、喉镜检查，了解声带功能。 4、测基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。 5、测Ca2+、P3+了解甲状旁腺功能。,甲状腺功能亢进的外科治疗,（二）药物准备 通过药物将基础代谢率降到正常是甲亢术前准备的关键要点和必须要求。否则术后会出现
9、至命的并发症-甲状腺危象。 过氧化酶 +酪氨酸 蛋白水解酶 食物I- I2 T3T4+甲状腺球蛋白 T3、T4 1、硫脲类药物：抑制甲状腺素合成。但缺点是用药时间长；造成甲状腺动脉充,甲状腺功能亢进的外科治疗,血肿大，增加了手术的困难和危险，故甲亢症状控制后应停服硫脲类药物，改服碘剂12周。 2、碘剂： (临床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克，碘化钾10克，加蒸馏水100毫升）。 1) 大剂量的碘剂抑制甲状腺素的释放，但不抑制合成，故不手术者不能服碘剂。 2）稳定功能亢进的滤胞壁细胞。 3) 碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，方便手术操作。,甲状腺功能亢进的外科治疗,3、
10、心得安：阻断各种靶器官的受体，抑制肾上腺素效应。且不引起腺体充血，可每6小时给药一次，每次2060mg,47日后即可手术。由于其半衰期小于8小时，末一次服药应在术前2小时，术前不用阿托品。 手术时机：当病人1）情绪稳定；2）睡眠良好；3）体重增加；4）脉率稳定在90次/分以下；基础代谢率+20%时即可手术。,麻醉,麻醉一般采用颈丛神经皮支(1.枕小神经.2.耳大神经.3.颈横神经也称颈皮神经.4.锁骨上神经.)神经阻滞效果良好，但巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管或精神异常紧张者可选择气管内麻醉。,手术原则,1、手术应轻柔、细致。 2、认真止血。 3、注意保护甲状旁腺和喉返神经。,六、手术要点,结扎甲
11、状腺上动静脉应靠近甲状腺上极，以避免损伤喉上神经。结扎甲状腺下动脉应尽量离开腺体背面靠近颈总动脉结扎其主干以免损伤喉返神经。保护腺体背面部分以免损伤喉返神经和甲状旁腺。严格止血。术后给予半卧位。严密观查呼吸和切口引流。,甲状腺功能亢进的外科治疗,甲亢手术除了一般甲状腺手术的要点之外，特别强调的是腺体的切除量，通常要求切除腺体的80%90%，并同时切除峡部，使每侧残留的腺体相当于患者末节拇指大小，约34克。术后逐渐减量服碘一周。,甲状腺功能亢进的外科治疗,七、术后并发症及处理,1、术后呼吸困难和窒息（切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷）。 2、喉返神经损伤，临床上常表现为声音嘶哑，失声或窒息
12、。 3、喉上神经损伤。内侧枝损伤出现吞咽呛咳，外侧枝损伤出现声调变低。 4、手足抽搐。为甲状旁腺受损、导致血钙浓度降低所至。（正常血钙浓度为2、252、75mmol/L),甲状腺功能亢进的外科治疗,甲亢术后除一般甲状腺手术的并发症外，特有的并发症是甲状腺危象。主要是由于术前药物准备不充分，甲亢没有得到充分的控制而产生。 表现为术后1236小时患者出现高热39，脉快120次/分，烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。如不及时处理可迅速发展成为昏迷、休克甚至死亡，死亡率约20%30%。,甲状腺功能亢进的外科治疗,治疗： 一旦出现甲状腺危象应立即给予如下处置： 1、肾上腺素能阻滞剂：利血平12mg肌肉注射
13、或胍乙啶1020mg口服。 2、碘剂：卢格氏液首次35ml口服或10% NaI510ml加入10%葡萄糖液500ml静点。 3、氢化可的松：每日200400mg分次静点。,甲状腺功能亢进的外科治疗,4、镇静剂：苯巴比妥钠100mg或冬眠合剂半量，肌注6-8小时一次。 5、降温：退热药加物理降温，使体温达37左右。 6、静脉输入大量葡萄糖，吸氧。以保证机体在高代谢状态下的能量供应。 7、有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。,甲状腺功能亢进的外科治疗,八、小 结,甲状腺功能亢进的外科治疗,甲亢的本质就是在各种原因作用下，甲状腺分泌了过多的甲状腺素入血，引起一系列代谢亢进征候群。 诊断主要靠临床表现和特殊
14、检查。 手术指征。 术前药物准备。 手术要点。 术后并发症。,甲状腺炎,1、急性（化脓性）甲状腺炎。 2、亚急性甲状腺炎（巨细胞性甲状腺炎）。 3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺肿）。 亚急性甲状腺炎多发生于上呼吸道感染后12周，表现为甲状腺肿块和甲状腺疼痛。治疗用泼尼松5mg/4次/日口服，2周减量，全程12个月，同时加用甲状腺制剂4080mg/日，抗生素无效。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，表现为甲状腺肿、质硬，同时伴甲状腺功能低下。无须手术治疗，但有压迫气管时，可手术切除颊部，长期应用甲状腺干制剂（甲状腺素片）治疗。,甲状腺功能亢进的外科治疗,谢谢各位专家,谢谢各位专家,