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1、糖尿病肾病理论与实践,复旦大学附属华山医院 肾脏科 林善锬,DN病程的特奌,功能障碍很早己有 临床表现时病变己重 早期肾脏损标记不被一般人重视 (MA) 心血管併发症在肾损的同时存在,DN时的高灌注,出现很早 特别是I DN 病生基础是肾小球入球小动脉阻力下降 在合并高血压背景下或正常血压偏高时肾小球内跨毛细血管压力即可过高,DN高灌注原因,血管活性物质对入球小动脉扩張作用 ANP PG IGF 生长激素等 致密斑负反馈机制失常 肾间质压力改变影响压力排钠关系,肾小球内跨毛细血管压力过高的后果,毛细血管内膜压力引导性损害 系膜细胞上皮足突细胞内AngII表达过多作用於肾小球内各组织导致病理后果
2、 上皮足突细胞上AngII受体上调致使足突细胞脱落、旦白尿形成,压力刺激可以使系膜细胞产生AngII,局部产生的血管紧张素可以直接对肾小球内各成份直接作用,肾小球,肾小球细胞,内皮素,细胞外基质金属蛋白酶,巨噬细胞,生长因子,纤维细胞,肾小球 毛细血管,单核细胞,血管紧张素I,Ang II,血管紧张素II,Kidney International 65 (1), 30-39.,压力刺激可以使AT1R在足突细胞上表达过多,AII 通过NFkB对内皮细胞、平滑肌细胞等作用促使它们朝动脉粥样硬化病变发展,G血管紧张素可以使肾小球内皮细胞胞漿骨架结构异常从而影响选择滤过功能,旦白尿,旦白尿,小管重吸收
3、诱致小管间质病变,肾病进展肾衰,旦白在肾小管重吸收所啟动的基因,NFB相关基因 ET MCP RANTES GMF相关基因 CD100, OP OXRE相关 生长因子相关 EGF BMP VEGF,旦白在肾小管重吸收所致后果,补体活化 啟动局部RAS,糖代谢障碍,醛糖还元酶通路激活 已醣胺生成过多OGT活跃导致PAI-I TGF过多 PKC活化 AGE形成,ROS PKC,生长因子 细胞因子 趋炎性物质,单核细胞 吸附MCP-1 活化 CD 11b/18表达 造血,内皮细胞 内皮细胞功能障碍 单核细胞黏附 ICAM-1 VCAM-1 凋亡 生长因子 细胞因子,VSMC 收缩 增生 移动 凋亡
4、细胞因子 生长因子 基质金属蛋白酶,脂质 氧化 ox-LDL Lox-1表达,凝血 PAI-1 tPA,AT1受体,氧化应激,斑块形成,内皮细胞功能障碍,斑块破裂血栓,高 糖,DAG,PKC,eNOS,ET-1,VEGF,TGF-,PAI-I,NFk-B,NAD(P)H氧化酶,血流异常,血管新生 通透性改变,ECM,血管阻塞,趋炎性基因表达,多种后果,胶元 FN,纤溶,ROS,RAS系统激活在DN发病中起重要作用,早期肾脏异常血流动力学 ROS生成 PKC兴奋 AGE的促氧化作用 高糖本身对RAS的兴奋作用,RAS兴奋与PKC的激活,AT1,PLC,PIP2,DAG,PKC,PKC,糖尿病肾病
5、的发病机制,RAS 的激活,高血糖,多元醇通路,非酶糖基化,脂质代谢紊乱,DN,氧化应激损伤,DAG-PKC通路,Am J Physiol Renal Physiol 286: F1039-F1045, 2004,高糖可以兴奋RAS,Ang与高糖协同作用可能机制,协同刺激TGF 产生 协同刺激PDGF产生 共同刺激PAI-1产生，抑制细胞内蛋白酶 共同诱导细胞外基质的产生 共同抑制NO合成酶及cGMP产生 共同增加细胞内PKC活性 共同促进近端肾小管GluT1表达和活性,DN诊断中特别注意的一些问题,肾脏异常血流动力学,RPF GFR过高 对ACEI 或ARB相反反应 异常反应严重程度与肾脏受
6、累与否正相关,Diabetes 51:2025-2028.2002,提示：1.RAS已兴奋但仍然未能完全克服高RPF 2.过度兴奋的RAS可作用於出球小动脉使GFR过 高、压力过高以及通过非压力依赖性机制造成损害,MA,必需是单纯白旦白尿,不仅代表肾损害也合併全身内皮障碍,合并夜间勺状血压特奌消失,N Engl J Med, Vol. 347, No. 11 September 12, 2002,Difference response to High glucose according to different N/D,Diabetes 2993 No 4,Difference in hemo
7、dynamic response to AngII in different N/D,Diabetes 2003 ;4. 354,尿中足突细胞排出数目,与微量白旦尿发生及程度相平行可以作为推测DN发生与否以及进展予后等重要参考,DIABETES, VOL. 51, OCTOBER 2002,Podocyte number and AER,尿中TGF排泄量可能反映DN活动程度,生长发育对DN的影响,主要对I型DN较肯定，最近材料提示对II型也有关 有关机制GH IGH NO,Effect of pubercy and DN,DN肾穿刺指征,I型DN青春发育前，或无视网膜病变 II型DN有高血压，
8、但家族史不明显者 尿沉渣显多形性，并多变者 DN合并肾病综和症眼底病变不明显者,其他可幇助确诊的指标,高血压难治且对盐敏感 较多蛋白尿但GFR相对下降不够明显 肾功能减退但肾脏体积相对缩小较少 与同等肾功能降低对比，贫血出现相对较早 合并较明显其他代谢综和症表现（DN） 合并典型神经病变，特别是姿位性低血压,DN的治疗,血糖控制 血压控制 干预发病机制 PKC受体阻滞 抗氧化应激 ADR阻滞剂 AGE干预剂 ACEI+ARB 降脂 饮食控制,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116
9、 119,r,=0.69; P0.05,130/85,140/90,Untreated HTN,GFR (mL/min/year),平均动脉压 MAP(mm Hg),未治疗的 高血压,64,IRMA 2 尿白蛋白排泄率恢复正常,伊贝沙坦,Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.,RENAAL 蛋白尿自基线的变化值,Proteinuria measured as the urine albumin:creatinine ratio from a first morning void.,0,12,24,36,48,Months,中位数变化
10、%,-60,-40,-20,0,20,40,751,661,558,438,167,167,167,167,167,167,p=0.0001,762,632,529,390,130,130,130,130,130,130,P,L,35% Overall Reduction,Data on file, MSD,P (+ 常规治疗),L (+ 常规治疗),RENAAL 首要终点,终末期肾病,终末期肾病或死亡,血肌酐加倍,0,12,24,36,48,月,事件%,p=0.010,危险性下降: 20%,751,714,625,375,69,69,69,69,69,69,762,715,610,347,4
11、2,42,42,42,42,42,月,事件%,p=0.006,危险性下降: 25%,751,692,583,329,52,52,52,52,52,52,762,689,554,295,36,36,36,36,36,36,0,12,24,36,48,月,事件%,762,715,610,347,42,42,42,42,42,42,751,714,625,375,69,69,69,69,69,69,p=0.002,危险性下降: 28%,P,L,P,L,P,L,Data on file, MSD,P (+ 常规治疗),L (+ 常规治疗),P (+ 常规治疗),L (+ 常规治疗),P (+ 常规治疗
12、),L (+ 常规治疗),IDNT 进展至血肌酐升高一倍的时间,Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.,LIFE:Losartan significantly reduced Primary Endpoint,Atenolol Losartan,16 14 12 10 8 6 4 2 0,Proportion of patients with first event (%),0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,Time (months),Number at risk Losartan Atenolol,460
13、5,4524,4460,4392,3412,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,Adjusted risk reduction: 13.0%, p=0.021 Unadjusted risk reduction: 14.6%, p=0.009,13 % (P = 0.021),随访时间(月),Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.,IDNT 进展至CHF的时间,谢谢！,ROS PKC,生长因子 细胞因子 趋炎性物质,