结节型早期肺癌的CT诊断及随访策略.ppt

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1、结节型早期肺癌的CT诊断及随访策略,前言,经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。,国际早期肺癌行动项目,这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。 国际早期肺癌行动项目：the International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP). 该项目是历史上最大、最长期的研究，以期决定每年CT扫描的作用。,早期肺癌行动计划,为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的标准化。 早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用单排CT，一次产生30幅图像，它的参数

2、被设计成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。,当前状况,全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。 同时，扫描草案升级了，最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来。为了能够完成网络CT标准评估格式，诞生了 CT扫描术语辞典,一肺结节：,传统定义：影像特征为直径2-30 mm、边界清楚、环状不透明区，与肿块的区别在于后者更大。 新的定义：任何被证实为局灶性非线性密度的病变。,二新病灶？/变化？,为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。 如果是以前看到的，是否有变化 : 轻度缩小、明显缩小、吸收 ；轻

3、度增大或明显增大。 如果以前没看到的，在回顾性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增长。 该分类中其它选择还包括：非结节病变。,三支气管内的分类包括：,无 气管 右主支气管，左主支气管，气管分叉 右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶,四定位：,首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶。 其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离。,五大小,大小定义为平均长度和宽度 长度：在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径，采用肺窗窗中心-650，窗宽1600 宽度垂直于长度。,六非钙化结节,直径20mm:除完全钙化外,均归为非钙化结节,分析,在CT扫描发现的很小结节，很难识别钙化的方式，

4、只能注意到有或无钙化。 单排机器,层厚厚（10mm），一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。 多排机器，层厚薄（1.25mm），螺距宽，同样降低了结节密度。 因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要，,七.分类,结节分为实质性或亚实质性 完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节；否则称为亚实质性。,亚实质性（一）,以往称为磨玻璃影，进一步分为 （1）部分实质性结节：内有斑片状、完全不透光的实质性部分； （2）非实质性结节：不含这样的区域。,亚实质性（二）,部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非实质和实质部分（常伴扩张的

5、支气管）。 非实质性结节可以均质或含囊腔。,结节边缘,结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的边界 不光滑,毛刺,定义为结节向外放射状细线样延伸。,周围结构,结节周围直径1cm范围内有无异常 有 无,状态,每次证明结节的状态很重要，包括： 不确定、良性、良性可能、癌可能 已经吸收、正在吸收、两年无变化 PET阳性、阴性、不确定 病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移,处置,评价过结节特性以后，应给出处理意见 每年重复CT 随访CT 抗生素治疗+随访CT PET 增强CT CT-guided 活检 支气管镜 胸腔镜 切除手术.,注意,相关发现非常重要 如结节内“脂肪”是

6、良性肿瘤（错构瘤）的重要标志，尽管少见，也应重视。 肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关 其它如叶间裂牵拉等。,病理诊断,穿刺或手术取得细胞或组织学诊断,非实质性结节 5-10mm,5x7 mm,右中叶不规则结节,6个月 HRCT随访（同前）,非侵袭性肺泡细胞癌 分期：IA期,胸片（）,128 mm,右上叶不规则结节,胸片（）,3个月 CT随访（同前）,穿刺活检：分化良好的腺癌 分期：1A期,115 mm,右上叶不规则结节,胸片（）,1个月 CT随访（同前）,胸腔镜活检：肺泡细胞癌,9 9 mm,右下叶分叶状结节,12个月 169 mm,15个月 169 mm,23个月 2012 mm,中分化

7、腺癌,75 mm,左下叶不规则结节,3个月 97 mm,243 mm3,高分化腺癌,左上叶不规则结节,8个月（同前）,15个月（轻大）,胸片（-）,高分化腺癌,黏液嵌塞,左上叶小斑片,1年后 变小,非实质性结节10-15mm,左下叶结节,1010 mm,抗炎后 一个月（同前）,不典型增生,右上叶结节，随访2月无变化,15 13 mm,胸片（-）,高分化腺癌,右中叶结节,3个月,16个月,5年后轻度增大,腺癌,1810 mm,右上叶结节,一年后 2515 mm,两年后 2521 mm,腺癌,1614 mm,抗炎后 一月少许残留,部分实质性结节5-10mm,左下叶结节,66 mm,一年后 98 m

8、m,14个月后 98 mm,胸片（+）,高分化腺癌,109 mm,右中叶结节,一年后无变化,胸片（-）,高分化腺癌,9.67.5mm,5个月 12.610.7 mm 腺癌侵犯胸膜,3个月 11.29.3 mm,1个月 10.19.6 mm PET-CT:SUV=1.5,部分实质性结节10-15mm,1211mm,高分化腺癌,部分实质性结节15mm,2014mm,右2-3前肋间,高分化腺癌,实质性结节0-5mm,55mm,1.2月： 5 5 mm,1.4月：49.2 mm3,2.4月：56.4 mm3,体积增加11% 倍增时间 291天,容积成像的适用范围,直径510mm的实性结节(占肺结节80

9、%) 直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检 显著差异标准:体积增加30%,实质性结节5-10mm,98 mm,非小细胞肺癌,8年后 穿刺,实质性结节10-15mm,腺样囊性癌,828mm3,5个月后1061mm3 增长28.04%,3130 mm,鳞癌,二 随访时间为8周的情况,体检发现结节：通过生长速度帮助定性 明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间 恶性肿瘤放疗后：疗效判定,痰检：腺癌 8周随访 6mm3-7.8mm3 增加30%,8周 5个月 285mm3 32% 118%,可疑肺癌 手术证实：腺癌,性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考,5mm：

10、12个月 57mm： 6个月 810mm： 3个月 10mm：密切随访甚至活检,二 随访时间为或8周的情况,肺气肿随访1年(1.25mm),局部放大,三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌,良性结节 节 间隔6个月,6个月（-4%） 415mm3 392mm3,动态增强CT在肺结节定性中的价值,扫描范围,根据病灶大小和部位确定扫描范围 包括整个病灶并留有余地。 训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。 对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。,层厚,结节大于3cm者，扫描层厚5mm 结节大小12cm者，扫描层厚23mm,造影剂,350mgI/ml,100ml 或30

11、0mg I/ml,120ml 注射速度33.5ml/秒,动态增强方案,先平扫 平扫后即刻开始注射造影剂，于注射造影剂后30, 60, 90和 120秒及 4, 5, 9, 12, 和15分钟各扫一次,进入度和洗脱度,结节造影剂进入度（wash in)，即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差 结节造影剂洗脱度（wash out),即结节增强高峰与其后增强下降相差程度，也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。,曲线图,型 （恶性结节）,特点快进缓出 结节造影剂进入度25HU 结节造影剂洗脱度=5-31,63岁 男性 左下叶腺癌 峰值82 HU-平扫38HU=44 HU 峰值8

12、2 HU-延迟67HU=15HU,型： 良性结节,特点不增强或增强度很小 结节造影剂进入度25HU,58岁 男性 右上叶结核瘤 峰值49 HU-平扫46HU=3 HU 峰值49 HU-延迟48HU=1HU,型（良性结节）,特点持续增强， 结节造影剂进入度25HU 结节造影剂洗脱度4HU,58岁 男性 右下叶机化性肺炎 峰值118 HU-平扫49HU=69 HU 峰值118HU-延迟118HU=0HU,型（良性结节）,45岁 女左下叶平滑肌瘤 峰值165 HU-平扫32HU=133 HU 峰值165 HU-延迟75HU=90HU,特点快进快出 结节造影剂进入度25HU 结节造影剂洗脱度31HU,

13、PET/CT特点,PET-CT可同时显示PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像 并可分别显示其三个方向的三维断层图像， 结合标准摄取值（standard uptake value，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。,PET/CT原理,CT显示解剖结构 PET反映糖代谢过程 同位素18FFDG（氟代脱氧葡萄糖）作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。,肺癌显像原理,绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过

14、度利用，导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDG PET-CT全身显像对肿瘤的诊断及了解其累及范围具有独特的应用价值。,PET/CT肺癌诊断关键,CT：斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到精确显示。 PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，SUV2.5。 融合图像上两者可比较精确的融合在一起，两者的体积大小可显示不等。,鳞癌伴炎症,68岁 PET：结节部分显示SUV=16.9. CT：周围细长毛刺，支持炎性渗出,淋巴瘤,PET正常浓聚脏器,灰质,心肌

15、,肌肉,骨髓,胃,假阳性,结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶SUV: 0.4 6.8,平均1.611.45 以 SUV2.5为恶性肿瘤标准，假阳性占1025%,结核,51岁 PET ：SUV=6.8 CT：无分叶、毛刺或胸膜侵犯,炎症显像,(1)血流量增加 (2)由于炎症介质的作用，血管通透性升高 (3)炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFDG可沉积大量在炎症病灶。,假阴性,肺癌:SUV1.5 17,平均5.883.38 以SUV2.5为良性标准，有些低度恶性的肿瘤：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、细支气管肺泡癌、类癌、非小细

16、胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7 mm的病灶呈现假阴性。,pulmonary lymphangioleiomyomatosis 肺淋巴管平滑肌瘤病,女性占93.7%。 发病年龄87.3%为育龄期妇女, 临床特征：呼吸困难,咯血,气胸,乳糜胸 胸部高分辩ct(hrct)显示两肺弥漫性薄壁囊状阴影 肺功能检查:阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍 血气分析：低氧血症,呼吸衰竭 确诊到死亡时间为0.5-3.5年。,肺淋巴管平滑肌瘤病,轻度：80%,轻度,临床：27岁 女 呼吸困难；右侧自发性液气胸 CT: 25mm 圆形囊泡 25%,中度,临床：29岁 女 呼吸困难；左侧自发性液气胸 CT: 25

17、mm,部分10 mm 圆形和多边形囊泡 25% and 80%,重度,34岁，女 进行性呼吸困难 25 mm 囊腔 12 mm囊腔 多边形,全肺受累,重度,46 女 怀孕期间进行性呼吸困难 CT：30 mm 肺移植病理,Mycoplasma pneumonia支原体肺炎,1.11岁男孩 2.持续性干咳2周，39度 3.间质磨玻璃影 4.红霉素治疗14天,Hot Tub Lung,鸟型分枝杆菌 热水中生长 蒸汽吸入 磨玻璃影 糖皮质激素治疗 保持清洁 夫妻发病,胸膜/肺-滑膜肉瘤,咳 *肺不张,肺朗罕细胞增生 Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PL

18、CH),主要与吸烟有关 特征：支气管周围朗罕细胞增生浸润形成星状结节。 结节常空洞化形成薄壁或厚壁囊腔。,朗罕细胞增生,41岁 男性 疲劳 不适 体重减轻 吸烟史 X:双上叶结节，边界模糊 CT:多发结节和囊泡结节边界不规则，囊壁厚薄不均,肺朗罕细胞增生,18岁 女性 慢性咳嗽，无吸烟史 X:中上肺网状结节状影 CT:囊泡与结节，上肺为主,肺朗罕细胞增生,35岁 女 吸烟 发热、寒战、夜汗、体重减轻、慢性咳嗽 双肺粗网状影和囊状影 上中肺,肺朗罕细胞增生,25岁 女 进行性呼吸困难 双侧气胸 塌陷的肺组织内见网格状和囊状区,肺朗罕细胞增生,54岁 女 胸膜炎样胸痛 双侧不规则结节区 位于中上肺

19、野 1年后自然消退,恶性胸膜局限性纤维瘤,30岁 男性 胸痛 (1)胸片:边缘光整 (2)CT:散在低密度坏死和微小点状钙化 (3)DSA:高度增生肿瘤血管 (4)病理：出血、坏死、囊变,良性胸膜局限性纤维瘤,54 岁 男 胸片：内缘光整 CT： 与叶间胸膜相连，相邻胸膜增厚,肺淋巴瘤样肉芽肿,男性 ，咳嗽、呼吸困难、胸痛，发热，体重减轻，血氧饱和度下降 CT：双肺下叶气管支气管周围多发结节,肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,52岁 女性 无症状 边缘模糊，内有空气支气管征 5年不变 误诊肺癌、肺炎 活检确诊,胸膜/肺-滑膜肉瘤,呼吸困难、胸痛 边缘光整 边缘强化，间隔 发现低信号 成分差异明显，囊

20、结节强化,机化性肺炎的临床与CT诊断,资料和方法：,机化性肺炎患者42例。 患者男35 例，女7 例，平均年龄54岁。 3140岁5例，4150岁8例， 5160岁16例，6170岁13例，,临床表现：,低热9例，390以上高热4例 咳嗽伴咳痰25例、胸闷伴气促5例 痰血15例 胸背部疼痛16例。,ECT,ECT检查21例中，诊断肺癌10例，正常9例，良性病灶2例。 CT诊断肺癌13例，不排除肺癌6例，结核3例，其余20例诊断炎症。,抗炎后临床症状缓解10例 抗炎无效4例 抗结核治疗无效3例。,确诊方法,肺叶手术切除28例 胸腔镜下肺叶部分切除或活检12例 经皮肺穿刺活检1例 纤维支气管镜在电

21、透导引下活检 1例,结果,大小：2例小于1cm，12例为1-3cm，26例大于3cm。 形态：斑片状或大片状16例，楔形3例，类圆形10例，多边形11例； 轮廓：呈锯齿状或有长毛刺33例,邻近结构：灶周有卫星灶1例，小斑片11例，小支扩1例。 与胸膜的关系：广基底与胸膜相连30例，胸膜凹陷3例。 增强情况：强化22例，不强化3例。,抗炎后临床症状缓解的7例患者,病灶无变化4例 病灶缩小1例 病灶增大2例,图1右肺下叶外基底段机化性肺炎,病灶呈“不规则形”，中心可见“充气支气管征”，边缘可见“弓形凹陷征”。,图2右肺上叶后段机化性肺炎,病灶呈“梭形”，前缘可见“长毛刺”，后缘以宽基底与胸膜相连,

22、图3右肺上叶前段机化性肺炎,病灶呈“新月形”，后内侧缘可见“长毛刺”，前外侧缘以宽基底与胸膜相连，中心区有两个小空腔。,图4右肺上叶后段机化性肺炎,病灶呈“球形”，前内侧缘可见“支气管血管束增粗变形”，后外侧缘以宽基底与胸膜相连，周缘可见“长毛刺”。,图5左肺下叶前基底段机化性肺炎,病灶呈“不规则形”，前缘以宽基底与斜裂相连，后缘可见“长毛刺”，中心区有一个小空腔。,讨论,本病好发于30岁以上的壮年及中老年人群 男/女比例5：1。 除3例由于感冒发病外，绝大多数患者（31 /42例）起病无明显诱因 此外尚有8例在体检中被检出，说明局灶性机化性肺炎可以在体内存在多时而不引起症状,在所有的临床症状中，咳嗽、咳痰这类非特异性表现占据了多数（25/42例），而与炎症直接相关的发热类全身反应仅为13/42例，包括低热9例和390以上高热4例， 容易引起误导的临床症状之一：痰中带血出现的比例比较高，达到15/42例。 此外，大量的患者（16/42例）出现胸背部疼痛说明胸膜受累的起情况比较普遍，这一点可以从CT上众多病灶周围出现胸膜反应得到合理的解释。,CT特征,本病形态不规则，病灶边缘或大部分边缘变直且多呈向心性弓形凹陷，且相邻边缘相交处呈尖角突起，邻近胸膜面（包括纵隔胸膜）的尖角状突起与胸膜间可见粘连带 部分病例在中心层面呈圆形或类圆形，但在其上下邻近层面则呈不规则形 ，边缘多呈锯齿状,