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1、胸壁疾病 (Diseases of Chest Wall),Thoracic Surgery of The Second Affiliated Hospital, XIAN Jiao Tong University Li Shaomin 2013,Trauma,Genneral View,Anatomy,Deformity,Infection,Mass and Tumor,Others,Anatomy of Chest Wall,Anatomy of Chest Wall,上 ：胸廓入口-颈部the neck area of the body 骨性胸廓：胸椎thoracic vertebra
2、胸骨sternum 肋骨ribs 肋间隙 intercostal space：（肋间肌intercostal muscles 神 经nerves、血管vessel、淋巴管lymphoduct） 外：连接上肢的肌肉和背部固有肌 内：衬以胸膜 pleura 下：膈肌diaphragma-腹部,Anatomy of Chest Wall,上：胸廓入口，由第一胸椎体上缘、第一肋、第一肋软骨和胸骨柄上缘围成（胸廓出口综合症 syndrome of thoracic outlet）。 下：由第十二胸椎体下缘、第十一、第十二肋以及第10、9、8、7对肋软骨围成，被膈肌封闭（膈疝diaphragmatic h
3、ernia）。,胸部分区,（定位、消毒范围）,胸壁结构,肋间血管神经,穿刺和引流Puncture and drainage,感染 Infection,特异性感染Specific infection：胸壁结核Thoracic tuberculosis、放线菌病、带状疱疹Acute posterior ganglionitis 非特异性感染Nonspecific infection;pyogenic infection：胸壁脓肿Abscess of chest wall、脓胸Empyema,脓 胸 Thoracic Empyema,Conception,肺炎、肺脓肿等 胸膜腔感染脓胸 脓毒血症、肝
4、脓肿等 全脓胸 entire empyema 局部脓胸 local empyema,Etiology,金黄色葡萄球菌，小儿90% 。 肺炎双球菌、链球菌，过去多见。 大肠杆菌，变形杆菌。 结核杆菌，少见。 放线菌， 阿米巴原虫感染少见。,Infective Pathway,直接扩散 direct diffusion：肺脓肿破入胸腔、外伤、 手术污染胸膜腔。 淋巴途径 lymph route：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿 等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。 血源播散 hematogenous spread：败血症或脓毒血症， 病菌经血液循环进入胸膜腔。,Pathology,1. 渗出期 period of
5、 exudation（急性期）：细菌侵入后，胸膜充血，渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液。 2. 纤维素期 period of cellulose（过度期）：脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。 3. 机化期 period of organize（慢性期）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。,分类 classifying,classifying-1,According to 病程 course 、病理 pathology可分为： 急性脓胸acute empyema（less 6/12 weeks） 慢性脓胸 chronic em
6、pyema（more than6/ 12 weeks）,classifying-2,Based on 部位 situs及量 amount： 全脓胸total empyema 局限性或包裹性脓胸 limitations or encapsulated empyema : 1). 叶间脓胸interlobar empyema; 2). 膈上脓胸above diaphragm empyema; 3). 纵隔脓胸 mediastinum empyema ； 4). 包裹性脓胸encapsulated empyema,右侧胸腔 大量积脓,Total Empyema,small quantity empy
7、ema,Middle Empyema,Cause 1.肺脓肿空洞破裂 2.支气管胸膜瘘 3.食管胸膜瘘,脓气胸pneumopyothorax,classifying-3,According to pathogenic bacteria分类： （1）化脓性脓胸 Suppuration （2）结核性脓胸 Tuberculous （3）阿米巴脓胸 Amoeba,急性脓胸 Acute Thoracic Empyema,Clinical Feature, 症状 (symptom)： 急性化脓性炎症反应: 高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、 全身乏力。 呼吸功能障碍 Respiratory dysfun
8、ction: 脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急 促、咳嗽、脓痰。 伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰。,体征 (signs)： 脉快、患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩 浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。 化验：血常规，WBC上升、中性粒细胞升高。,支气管胸膜瘘 Bronchopleural fistula，BPF,Diagnosis,History：肺炎高热,经治疗1-2周，炎症 不 退，甚至加重。 Physical Examination: 患侧胸廓饱满、肋间隙增宽 叩 浊、 呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移.,1.胸内注入少量美蓝：咳出蓝色痰液。 2.患侧上卧：呛咳、并咳出胸腔内脓 液即可确诊。 3.
9、胸腔闭式引流：屏气后持续漏气。 4.纵膈气肿。,食管胸膜瘘 Esophagopleural fistula 1.口服少量美蓝：引流管有蓝色液体流出。 2.口服碘油消化道造影，可见瘘口。 3.胸腔闭式引流：量大、粪臭、胃液、食物。 4.纵膈气肿。,Therapeutic Principal,1). Antibiotic-根据药敏选用有效抗菌素抗感染 2). Drainage-排净脓液促使肺早日复张。 3). Primary affection-原发感染,胸腔闭式引流 Closed Drainage,Indicatio: a. 症状无改善，感染无法控制。 b. 大量积脓抽后又增。 c. 脓液稠厚不
10、易抽出。 d. 大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。 e. 脓液恶臭，即腐败性脓胸。,For example：食管自发破裂 spalling,液气胸合并纵膈积气,肺窗,纵膈窗,治疗后,治疗后,慢性脓胸 Chronic Thoracic Empyema,Etiology,late-急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。 Improper-急性脓胸处理不当：引流太迟， 拔管过早，引流位置不当， 排脓不畅等。 Foreign body-脓腔内有异物存留：弹片、死骨、棉球等。 Primary affection-原发病变未控制：支气管或食管瘘，膈下脓肿，肝脓肿，肋骨骨髓炎等反复传入感染。 Specific inf
11、ection-特异性感染：结核性，放线菌性感染，无明显急性期。,Clinical Feature,a. symptom：长期感染、消耗；低热、纳差、贫血、消瘦、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰。 b. signs：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实， 纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸音 消失，杵状指 finger clubbing。,Diagnosis,History： 80%是由急性转归而来。 Examination： 患侧：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实， 纵隔、气管向患侧移，脊柱侧弯， 呼吸音消失，杵状指。,X-ray： 胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋 间变窄，纵隔患移，膈肌抬高。 Puncturation：抽出脓液
12、即可确诊。 脓液送检：常规培养，药敏实验。,Aim of Treatment,排空脓液 Evacuation of the empyema fluid 使肺复张 Reexpansion of the lung,Treatement,带状疱疹 Acute Posterior Ganglionitis,特点：骤发，出现簇集水疱群，多沿肋间神经径路分布，一侧性，引起疼痛，极少复发。 尚无特殊疗法，可用镇痛药和维生素 B类制剂。,胸壁结核 Thoracic Tuberculosis,概念 concept：胸壁软组织、肋骨、肋软骨及胸骨结核。,Etiology 一般多继发于肺、胸膜结核。是结核病全身表现
13、的一部分。,Pathology 胸壁软组织结核感染组织干落酪样坏死，化脓结核性脓肿（冷脓肿Cold abscess),Clinical Situation 1.一般无明显全身症状 no general symptom。如原发病灶仍有活动可出现结核中毒症状。 2.冷脓肿 Cold abscess有波动但无急性炎症征象，溃破可排出干酪样物质，并形成经久不愈之窦道。继发感染可出现急性炎症表现及全身反应。,Diagnosis 病史 history（结核史） 体检 examination：（慢性无急性炎症表现之肿块或脓肿） X-ray：肺、胸膜肋骨或胸骨（可出现死骨）结核病变。软组织常呈哑铃状。 肿块穿
14、刺 puncture：（抽出干酪样坏死物质，或脓液做抗酸杆菌骨培养）。,Treatment 需按全身性结核治疗原则处理，于应用药物2 weeks后，行病灶清除术。结核脓肿可在肋骨前后方形成哑铃状脓肿，常需切除一段肋骨以利清除。术后要继续抗结核治疗more than 1 year。,胸壁结核哑铃灶 thoracic tuberculosis,胸壁寒性脓肿及窦道 cold abscess and sinus tract,灶性胸壁结核,Thoracic Tuberculosis Abscess,Range,Thoracic Tuberculosis Abscess and Concurrent In
15、fection,厚壁脓胸,增厚的脏壁层,标本specimen,胸壁畸形 Chest Wall Deformity,漏斗胸 funnel chest 鸡胸 pigeon chest 肋骨畸形 rib deformity 胸骨畸形 sternum deformity 脊柱畸形 spinal deformity,漏斗胸 funnel chest,胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。,1. 遗传因素 hereditary factor； 2. 先心病 congenital heart disease； 3. 肋骨生长不协调 mis match， 挤压胸骨向后形成； 4. 膈肌中
16、心腱过短，牵拉胸骨和剑突。,Etiology,吸气性喘鸣 inspiratory stridor， 胸骨吸入性凹陷； 反复上呼吸道感染 upper respiratory infection； 活动时心悸 palpitation、气促 tachypnea 。,Clinical Manifestation,X-ray：下段胸骨向后凹陷， 与脊柱的距离缩短。 CT： 胸骨凹陷 ECG：电轴左移，顺时针方向旋转,Examination,Diagnosis,容易诊断，但确定严重程较困难的，常用的方法有，1、体表波纹分域图；2 、漏斗指数（F1）3、胸脊间距 4、水量法,FI=abc/ABC,Funna
17、l Index and Measurement,判断漏斗胸凹陷程度的标准 重度：F1 0.3 中度：F1 0.2 轻度：F1 0.2,胸脊间距 重度： 5cm 中度：57cm 轻度：7cm,体表波纹分域图 漏斗胸水量法 三维重建 three-dimensional reconstruction,Treatment,1.肋骨成形术 2.胸骨抬高术 3 .胸骨肋骨抬高术 4. 带上，下血管蒂的胸骨翻转术 5. 带腹直肌蒂胸骨翻转术 6.无蒂胸骨翻转术 7.胸骨翻转加重叠术 8.微创胸骨后抬高术等。 手术时机以310岁为宜。手术效果好。,对称,不对称,NUSS Operation,NUSS手术后胸片
18、,NUSS手术前后对照,NUSS手术前后对比,胸骨裂 Cleft Sternum,胸骨裂是胚胎时期胸骨索相互愈合过程中出现障碍而发生的，临床上可表现为胸骨全部或部分缺如、半侧缺如、窗形缺损等。以胸骨裂多见，它的部位可见于胸上段、胸下段或胸骨全长。,Typing,不完全型 完全型 完全或不完全型胸骨裂伴心脏脱出； 广泛胸骨裂，即Cantrell综合征。,operation,Treatment,Others Deformity,Pigeon Chest,Absence of Ribs Inborn,Collapse OF Chest Wall,Absense of Ribs,胸肋软骨结合处肥大,o
19、vergrowth,Mass or Tumor,指胸廓软组织、肌肉、骨骼的肿瘤。起源于胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤，不包括皮肤、皮下及乳腺肿瘤。分原发性及转移性两类 。,原发胸壁肿瘤 Primarily,多来源于肋骨(80)或胸骨(20)。恶性者较多。小部分胸壁肿瘤源于胸壁深层软组织，有神经纤维瘤及肉瘤等。,种类Type,良性innocence：动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、骨母细胞瘤 恶性malignant：脂肪肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤,继发性胸壁肿瘤原发癌 Secondary tumor,肺癌 pulmonary cancer 甲状腺癌 th
20、yroid carcinoma 乳腺癌 mammary cancer 肾及肾上腺癌kidney and adrenal carcinoma 前列腺癌 carcinoma of prostate 鼻咽癌 nasopharyngeal carcinoma,Clinical Manifestation,胸壁肿块 tumor 局部疼痛 pain 恶性肿瘤 malignant tumor：fast growth， no borderline，pain. 良性肿瘤 benign tumor：torpidity growth， borderline , no pain.,Diagnosis,原发于胸壁或胸内
21、肿瘤侵犯胸壁 良性或恶性 benign or malignant 原发性或转移性 primarily or metastatic,Diagnose,症状与体征 symptom and sign 胸片 X-ray CT扫描 B超检查 ultra-sound 活检 biopsy 其它器官有无肿瘤,Therapeutic Principle,手术切除 exairesis: 从正常组织处开始和结束；胸壁重建。 综合治疗combined therapy: radiotherapy、chemotherapy对减轻症状和预防复发有一定作用。,胸壁纤维肉瘤复发,纤维化不良,乳癌肋骨转移 metastasis,
22、肋骨肿瘤,肋骨转移瘤,肋骨肿瘤切除标本,瘢痕组织瘤,瘢痕组织瘤,软骨肉瘤 chondrosarcoma,胸骨肿瘤,胸壁肿瘤,胸壁肿瘤,Lib Tumor,Others,非特异性肋软骨炎nonspecific costochondritis 胸壁静脉血栓性静脉炎thrombophlebitis of chest wall 乳糜胸 chylous hydrothorax,非特异性肋软骨炎 Tietzes disease Nonspecific Costo-chondritis,Cause 不明。一般认为是肋软骨非物异性病变发病前常有呼吸感染或局部轻度损伤史。（与病毒有关）,Pathology 软骨
23、增生 hyperplasia 骨膜骨化 ossification,Clinical Manifestation 局部肿大隆起疼痛，压痛，尤以呼吸时为甚。多发生在胸骨旁第24肋软骨，因此又称为肋软骨痛性非化脓性肿胀。症状常在34周内消失，但有复发倾向。多见于成人，女多于男。 门诊最多的就诊疾病,Diagnosis 临床表现，及排除其它器质性疾病 clinical situation +exclusion organic disease,Treatment 症状明显时需对症治疗（symptomatic treatment），如用止痛药pain-killer、理疗physiotherapy ;和局部封闭 region blockage 等。症状严重者可虑手术切除exairesis,胸壁血栓静脉炎 phlebitis of chest wall,亦称蒙多氏病。多见于女性,在前、侧胸壁和上腹壁皮下，出现纵向走行的有压痛的索条，很少有其他症状。本病有自限倾向，无血栓脱落的危险。,Question,胸部手术的消毒范围如何确定？ 胸壁结核的治疗原则有哪些？ 急性脓胸的治疗原则？ 胸壁肿瘤的手术原则？ 慢性脓胸的手术方式有哪些？ Tietzes 病的治疗？,Tel: 13572051487 E-mail: QQ:425818045,Summary,