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1、郁南县人民医院 邓荣庆 2014-4-29,云浮市2014年上半年市级继教项目,髋部骨折治疗新进展及 社区防治策略,认识髋部骨折最常见的髋部骨折包括：股骨颈骨折、股骨转子间骨折,髋部骨折的常见原因与诊断：,老年人：多为间接暴力引起（属低能量损伤）。老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，防御能力差，遇轻微外力，即可引起骨折。 青壮年：则由直接暴力致伤（属高能量损伤），多由车祸或遭受严重暴力所致。,病史：,症状：,体征：,影像学检查,有摔倒等明确外伤史，髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立。,DR片：骨盆正位，髋关节正侧位 CT双髋关节+三维重建,Text in here,Text in here,肿胀、疼痛、
2、畸形、功能活动障碍,髋部骨折的常见原因与诊断：,患肢短缩，外旋畸形，杠力消失，股骨颈骨折者肿胀不明显，压痛点在腹股沟中点处；转子间骨折者髋部肿胀明显，压痛点在大转子间处；轴向叩痛（+）。,股骨颈骨折：,头下型,经颈型,基底型,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血性坏死的可能性也越大！,股骨转子间骨折,AO classification,髋部骨折的治疗：,非手术治疗 手术治疗 （治疗方案的选择取决于患者的年龄、全身状态、合并疾病的情况、经济情况、受伤以前患者下肢的功能状态以及骨折的形态、家人照顾情况等。）,非手术治疗,主要适合全身状态较差的、患有心肺等主要器官疾病不能耐受手术的
3、、或者受伤以前已经不能站立、行走乃至生活不能自理的老人。,非手术治疗的方法：,卧床休息、患肢持续皮牵引或骨牵引、穿“丁”字鞋等。 时间：一般需8-12周。 加强护理与康复。 同时针对并发症和伴随的老年疾病进行治疗，并积极治疗骨质疏松。可配合中医药内、外施治。 定期拍片复查骨折愈合情况，以决定何时终止牵引和下床活动。,手术治疗,凡无手术禁忌症的老年髋部骨折首选手术治疗。 虽然手术治疗有一定的风险，但大量临床资料统计显示，非手术治疗有更高的病死率。 手术治疗的目的是缩短卧床时间，尽早恢复患肢活动，降低死亡率及其他并发症的发生。,PFNA,股骨头置换,手术时机：,我们认为髋部骨折应尽早行手术治疗，以
4、降低死亡率和并发症发生率。患者入院后，术前根据患者生理病理检查情况，对患者进行死亡率和并发症率风险评估。如果评估死亡率较低，患者身体状况能够手术耐受的情况下尽早手术（3天内）；若手术风险大，在创伤反应期和严重的合并症未改善前暂缓手术，以减少并发症和死亡率，在调整患者状态后尽快行手术治疗。 需要注意的是，高龄病人往往合并多种内科疾病如：冠心病、高血压、糖尿病及脑血管病等，甚至还有肺脏、肾脏等疾病，血液粘稠度高，一旦骨折就需要较长时间的卧床，这样卧床的并发症如：坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓（DVT）及泌尿系感染等就会接踵而来，是此类骨折后死亡的主要原因之一，尤其是深静脉血栓（DVT）的形成一方面引
5、起下肢肿胀疼痛，一方面栓子会脱落引起肺栓塞导致猝死，应积极预防。 邀请其他相关科室会诊，积极创造手术条件！,手术时机：,患肢在入院时做好：皮牵或骨牵以利复位及制动。 糖尿病者：空腹血糖10mmol/L*3天。 贫血者：血色素100g/L后。（互助输血） 高血压者：130-140/80-90 mmHg 慢支、肺气肿者：控制感染，改善呼吸功能后。 肾功能不全者：邀请血透科会诊处理后。 外周浅表血管输液困难者：术前做好锁骨下或颈内V穿刺置管，以保证术中术后V输液。,目前趋势：,近几年来，随着医疗水平技术的提高及内固定器材的改进，对于此类骨折的治疗越来越倾向于手术治疗。 其目的只有一个：就是让患者早期
6、消除疼痛、更快恢复站立和行走，减少长期卧床产生的并发症，恢复自理能力。,这是患者及家属最大的疑虑。对于这一点，我们在术前会对患者进行详细的检查，排除手术禁忌症，请相关科室进行会诊，共同使患者术前指标符合手术要求。手术操作更是讲究开刀前的切口设计、操作时间短、出血少、对患者干扰小的微创治疗。 所以，根据我上面所说的，如果老人家身体能耐受的话，还是手术为好。,这么大岁数了，能手术吗？,内固定植入物的选择：,对于60岁以上的老年人来讲，股骨颈骨折一般以全髋关节置换（THA）和半髋关节置换为主（Hemi-Hip）（俗话讲的换股骨头）； 而对于股骨转子间骨折的外科治疗只有骨折内固定。,内固定植入物的选择
7、：,锁定钢板； 动力髋系统即DHS（Dynamic Hip Screw）； 髓内固定系统，包括Gamma、PFN(A)和InterTan。 目前的趋势是倾向于股骨近端髓内固定系统，该固定系统具有创伤小（微创）、内固定牢固、术后恢复快便于提早下地活动等优点（术后第2-3天可坐起，1530天可扶拐下地活动。）,？,手术操作技巧：,手术体位与C臂,手术操作技巧：头钉位置,股骨头颈中心或偏下 避免置于后上方,手术操作技巧：头钉深度,位于关节面5-12mm 过短,创伤小，出血少，恢复快！,髋部骨折的初步处理措施：,未作拍片检查前不宜行手法复位及粗暴的搬动！ 有无复合伤？注意有无头颅、胸腹、脊柱和其他肢体
8、损伤等表现。（四腔一柱）,如何预防？,首先要防治骨质疏松；(戒烟酒、适当户外活动、饮食调配 ) 其次努力做到三安全： 、居住安全：去掉或固定好小地毯，避免跌倒；房间光线好；电线、电话线、有线电视线、绳索等远离走道；备有床头灯或手电筒；浴室装扶手，地面防滑，可放置防滑垫；注意避开地面物品；调整座椅和床的高度，适合自己起坐。 、个人安全：上下楼梯用扶手，避免服用影响平衡的药物（如：镇静安眠药、过敏药），夜间外出不要在昏暗处和有积水路面行走，穿合脚的鞋，不穿高跟鞋、扡鞋外出，雨天尽量减少出门，行走时注意脚下。 、日常安全：把常用东西放在易拿之处，避免攀高取物，不要搬举重物，需要拿取或抬高物体时请人帮
9、助。,如何康复？,股骨颈骨折围手术期康复目的 强化关节活动度 强化肌力，改善关节稳定性 逐步尝试患腿负重改善步态,术后正确体位摆放,术后患肢摆放于伸直位，可用枕头垫于腿下，以抬高患肢预防肿胀 避免髋内收动作（交叉腿等）！平卧时双腿之间垫枕头，使双腿不能并拢。不得向患侧翻身！向健侧翻身时应保护患腿，使其在整个运动过程中保持髋稍外展位！侧卧后双腿之间垫高枕头，使患腿保持髋稍外展位！,麻醉消退后,开始活动足趾及踝关节，如可能，即开始踝关节屈伸活动(踝泵练习)。 踝泵练习,术后1-2天,股四头肌及腘绳肌等长收缩练习300次/日。 股四头肌等长练习即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。
10、 腘绳肌等长练习患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上。,术后3天,开始CPM练习 CPM，2次/日，30分钟/次，练习后即刻冰敷30 分钟（角度在无或微痛情况下逐渐增大）。整个运动过程中保持髋稍外展位！,THE HIP JOINT,一周内,避免内收、内旋、屈髋90 无负重 注意膝关节活动度 踝泵预防血栓 股四头肌和臀肌sets 内收枕,THE HIP JOINT,第二周,无负重 如下肢肿胀需抬高患肢 C-a-m防止关节囊挛缩 马桶需抬高,24周,目的：加强活动度及肌力练习 注意： 髋关节屈曲角度未达到90前，绝对禁止正常姿势坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！ 开始直抬腿肌力练习 开始主动关节屈伸练习：（在无或微痛及骨折稳定的前提下） 主动髋屈伸练习：坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝屈髋，保持10秒后缓慢伸直。1020次/组，1,THE HIP JOINT,4到6周,早期骨痂生成 稳定骨折可耐受部分负重 屈髋达到90 避免内收过中线,8到12周,骨折线消失，原始骨骺线形成 可忍受负重 渐进抗阻训练 12周后可等速力量训练 屈髋应达到日常生活需要,Thank You!,