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1、临床护理用药安全问题与干预策略,感染性疾病科 谭学英,2016.07.08,主要内容,护士在安全用药中的作用,临床用药中的不安全因素,安全用药干预策略,特殊药物使用注意事项,用药安全成为全社会关注的焦点,常州市三院将营养液误输入静脉事件 张家港第一医院急诊一儿童输液致死事件 彭州妇幼保健院产科误将酒精输入静脉事件 哈尔滨市传染病医院给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡萄糖注射液”的过期药。 其它案例,我院发生的几起案例,糖尿病患儿误输入80ml糖水事件。 孕妇输宫宝药物保胎，输液泵调节速度错误，提前输完药物，导致孕妇发生宫缩事件。 护士将上午输剩余的半瓶甲哨唑，接着下午给同一病人输入事件。 肿瘤
2、病人误输入过期糖水事件。 等等,2011年版国家三级综合医院评审标准实施细则 第三章 患者安全 第五节 特殊药物的管理，提高用药安全,一、护士在安全用药中的作用,管药 配药 给药（注射、口服、外用、患者自用） 不良反应的监察 医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。 护理实施医疗行为的最前线， 杜绝用药错误的最后关口， 在安全用药中起着非常重要的作用。,我们期望,错误能及时纠正的氛围,能从错误中学习成长的能力,环境,用药不 安全 因素,医嘱处理 方面因素,药品保管 方面因素,药物配制 方面因素,用药过程 中的因素,药物因素
3、,二、临床用药过程中的不安全因素,医护缺少沟通,医嘱开立后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏 医生字迹潦草，书写不规范 医嘱开出错误 电脑录入错误,医嘱处理方面不安全因素,护士查对 不到位,药物保存方法不当或过期,高危药品与普通药品未分开放置,每班清点流于形式,药物保管方面 不安全因素,无菌观念淡薄,配制时间过早,配制药物的剂量不准确,粉针剂溶解不当,未把好药物的配伍禁忌关,药物配制过程中 不安全因素,用药过程中不安全因素,护士巡视观察不到位,一药多名、药名相似（听似）,制剂多种（一品多规）,外包装相似（看似）,药物方面 不安全因素,一药多名化学名相同而商品名不同 复方甘草酸苷（美能、
4、龙迪泰）、头孢呋辛2g、头孢呋辛1.75g（嘉比信）等 制剂多种（一品多规） 头孢米诺(0.5g、2.0g)、复方甘草酸苷(20ml、20mg、40mg)、阿托品（0.5mg、5mg）、肠溶阿司匹林（50mg、75mg）等 药名相似（听似）： 氨苄西林舒巴坦与派拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞苷、盐酸小檗胺（升白胺）与盐酸小檗碱（黄连素）、他巴唑与地巴唑、阿拉明与可拉明、环磷腺苷与环磷酰胺等 外包装相似（看似） 阿膜西林克拉维酸钾和血塞通、利巴韦林与硝酸甘油和地塞米松、阿昔洛韦和亚叶酸钙,药疗原则,根据医嘱给药。 严格执行查对制度 正确实施给药（五准确：时间
5、、剂量、 药物浓度、途径、准确的病人）,三、安全用药干预策略,形成医疗安全文化氛围 加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识 规范病房药品的安全管理 严格用药操作规程 增进医务之间沟通交流 加强对病人用药知识的健康教育 认真观察病人用药后的反应,加强护士安全意识教育，学习法律知识。 加强护士责任心教育，强化护士慎独精神，养成严谨的工作作风。 营造一个“非惩罚性”的工作环境，即建立一个保密、方便、不归咎于个人的医疗安全事件报告系统，使得医护人员愿意主动上报给药错误、分享经验，并及时采取改进措施。 让药师积极参与到临床治疗的过程和决策中，给予更多合理用药的建议。 要求护士对工作中发现的一些隐患问题
6、提出讨论，寻求积极有效的解决措施。,（一）形成医疗安全文化氛围,掌握临床药物相关知识：药物化学名、商品名、用法、剂量、途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等，熟练掌握各类常用抢救药物的相关知识。 参加医务科、药剂科的药物知识讲座。 科室建立药物说明书与配伍禁忌表，便于查询。 严格执行临床新药首次使用流程。,（二）加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识,临床新药首次使用流程,主班接到新药医嘱转抄到相应医嘱执行单并注明“新药”，及时向药房索取新药说明书，并通知责任护士。 首位执行护士仔细阅读说明书，对说明书中主要不良反应、配伍禁忌用红笔划出，以起到醒目、提示作用。 首位执行护士根据药物说明书核实医
7、嘱是否正确，如有异议及时与医生联系。 首位执行护士负责使用新药，新药续接瓶时要观察茂菲氏滴管两种液体混合后有无变色、混浊，输液过程中主动询问患者用药反应情况。,如新药未能在首位护士当班时使用，对新药的使用注意事项必须与接班者严格交接，确保用药安全。 主班及时将新药说明书交给科室护士长，以便第二天晨会集中学习，并在护士站白板备注填写：X月X日新药：XX，以提示休息后第一天上班的护士学习新药。 首位护士负责新药相关资料的检索，对有报道发生配伍禁忌的药物及新药说明书中未提及的不良反应及时摘录，与新药说明书装订一起，以供大家学习。,内服、注射、外用、消毒药以及高危药品、麻醉药品应分别分类定位放置。并按
8、有效期时限的先后顺序存放使用。 各类药品的瓶签与药名相符，标签明显、清晰。 严格执行清点制度。每班清点交接药品数量，每周检查药品的质量。对近期失效（有效期在3个月）药物注明失效期。 需冷藏的药物如：胰岛素、干拢素、 疫苗、血制品等放冰箱内（2-8）保存。 易被光线破坏药物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶碱、硝普钠等。 严格执行病区药品管理制度,（三）规范病房药品保管的安全管理,病区药品管理制度,1.各科室根据需要设定病区药品种类和基数（含急救药品、麻醉及二类精神药品、大输液制剂等），交药剂科、护理部审定并备案。 2.药品领入后，根据储存要求按“5S”（整顿、整理、清扫、清洁、素养）管理原则分
9、类放置，标识清楚，同一药品按失效期由近到远的顺序排列摆放。 3.急救药品应专人管理，定点、定量放置，每班/每周清点（包括失效期）并登记签名，护士长至少每周检查一次，并用红笔签字。,4.麻醉及精神药品按相关规定管理。病区设专人管理，专柜存放，双人双锁保管；每班两名护士清点、交接并双签名，护士长每周至少检查一次，并用红笔签字，保证基数；医生开具医嘱及专用处方后方可使用，用后保留空安瓶，其他人员不得私自取用、借用；建立麻醉及精神药品使用登记本，注明使用时间、患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、药名、处方号、剂量及余量处理方式，护士签名，见证人签名。,5.高危药品（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生
10、命的药品）如：10%氯化钾注射液、10%浓氯化钠注射液、25%硫酸镁、灭菌注射用水（100ml以上）、异丙肾上腺素、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等应使用医院规定的高危药品醒目标识，单独存放，10%氯化钾注射液应加锁管理。 6.病房各种药品标签清楚、有药名、规格、生产日期、有效期，无过期变质药品。,精神药品柜内高危药品标识,专柜加锁管理,7.加强对易混淆药品管理，提醒临床护士注意，减少用药错误，对高浓度电解质、包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型等易混淆药品的贮存与识别应有明确的规定：易混淆药品应分类定位存放，不得凭感观印像随意摆放，严禁将包装相似、听似、看似、一品多规或多剂型的药物（如：10
11、%的浓氯化钠10ml、10%氯化钾10ml、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚酊胺、环磷酰胺、异环磷酰胺、异丙嗪25mg、异丙嗪50mg等易混淆的药品）存放在相邻的位置，并分类定位存放，标明清晰的“看似”、“听似”、“一品多规”等警示标识。,1.提示读起来发音相似的药品：,2.提示看起来外观相似的药品：,3.提示一种药品有多种规格 ：,4.提示一种药品有多种剂型 ：,5.提示一种药有多厂家的 ：,8.病人的药品应注明床号、姓名，单独存放，专药专用，停用后及时清退（退药应保持包装完好）。如病人已结帐出院，应将剩余药品交病人带走或召回病人，退药后重新办理结帐。 9.护理部、药剂科
12、每季度组织联合检查，督导病区药品管理的落实。,严格执行三查八对，医嘱处理准确。 严格无菌操作原则。 遵循现配现用的原则。 防范配伍禁忌 。 选用合适的输液器具。 详细询问过敏史。,（四）严格用药操作规程,给药途径准确 注意给药间隔时间，维持血药浓度 注意补液速度必须根据病人的年龄、病情、各种药物的性质调节补液速度。,医嘱处理准确,处理医嘱时，应精力集中，发现有疑问时及时与医生沟通。 电脑录入信息时要正确，并且在用药前查对到位。 用药医嘱转抄后应标明执行时间。 医嘱执行单、转抄的口服药给药单，须经第二人核对后方可使用，并保留原来的底稿，以便查阅。 医嘱处理后要及时查对，做到班班查对，每周总核对一
13、次，并在相应的位置签名。,为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。 药物配制时要严格执行注射器单用制度； 根据药物性质选择适宜的溶媒，全面了解配伍药物的特性，避免盲目使用； 不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种有配伍禁忌的药液； 两种药物在同一个病人输液中配伍时，应先加浓度较高者，间隔输液后再加浓度较低者，以降低发生反应的速度。,防范配伍禁忌,有色的注射用药物应最后加入，以防有细小沉淀时不易被发现。 静脉输液时，既要注意同一瓶液体中药物有无配伍禁忌，也要注意相邻两组液体之间的配伍禁忌，若已知两种药物连续输入时会发生药物反应，应注意避免连续输
14、入，可用少量生理盐水冲管或更换输液器后输入等方法加以防范。,例1：青霉素水溶液pH 6-6.5时较稳定 pH8或5，则迅速水解 青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50% 例2：青霉素G钠+Vc注射液青霉素降解加速 原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠 例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液迅速水解 原因：氢化可的松注射液中含有乙醇 例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）发生复分解反应而沉淀 提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用,VC与VK1混合使用，外观无变化。VK1可被强氧化剂VC破坏而失效。 氨苄西林-舒巴坦 与10%GS或5%GNS 降效，室温1h失效
15、氨苄西林-舒巴坦 与5%碳酸氢钠降效，且外观有乳光 美洛西林钠 与甘利欣或替硝唑 混浊 阿莫西林钠与 5%或10%GS 变色、降效(与温度、时间成正比) 奥硝唑与头孢米诺、20%甘露醇与地米、阿洛西林与替硝唑、安定宜单独使用、氨溴索、左氧氟沙星与多种药物有配伍禁忌。,并非所有的药物均可用注射用水来稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换，如护肝药思美泰、奥美拉唑等。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。,正确选用溶媒-1,正确选用溶媒-2,林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐沉淀 中药注射剂（复方丹参、-七叶皂苷）+生理
16、盐水沉淀（盐析） 提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选择,选择合适的输液器-1,临床中必须根据药物的性质正确选择不同功能的输液器，从而预防不溶微粒对患者血管的损害，减少药物性过敏反应的发生，降低药物的吸附，避免增塑剂和热稳定剂给患者身体健康带来的潜在危害，最终保证临床用药的安全性和有效性. 精密输液器 适用人群：儿童患者、老年患者、癌症患者、心血管患者、危重病人、长期需要输液的患者等。 适用药物：中药、抗生素、营养液、氯化钾、果糖、甘露醇、脂肪乳、化疗药物等。,选择合适的输液器-2,避光输液器 易发生光化降解的药物:硝普钠;硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等;维生素B,维
17、生素c,甲钴胺及叶酸;盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪;喹诺酮类药物。 易氧化的药物:酚类、烯醇类、芳胺类、吡唑酮类、噻嗪类药物. 抗肿瘤药物:顺铂,环磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、丝裂霉素及恩丹司琼等。,给药途径准确,严格按照医嘱及药物的说明书选择正确的给药途径。 注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“
18、自作主张”任意“代用”而互替。 多种药物不可经同一静脉注入，避免发生未知的配伍禁忌。,特殊用药方式 舌下含服硝酸甘油者不可吞服； 控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服； 复方炉甘氏洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀。 标识到位，提供安全的用药环境 如：肠内营养时要挂放管饲标识并用专用的紫色输注管以便与静脉输液管道区分。 微量泵用药标识清楚，稳妥牢固。,给药时间正确,需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。如消化药在饭时或饭前服用，可及时发挥药效； 对胃肠解痉药如阿托品等需饭前服； 有刺激性药物需饭后l5-30 min服； 降压药物应根据人体生物钟节律，服降压药每日3次。宜分别 在O7：
19、0O、1 6：00和l9：OO，早晚两次，用药量早晨应比下午适当少些，临睡前不宜服用。 催眠药如巴比妥类需睡前服。,注意给药间隔时间，维持血药浓度。 糖尿病注射胰岛素应在饭前30 min内，防止发生低血糖休克；持续使用胰岛素泵入的病人，最好l h2 h测量血糖1次。避免出现低血糖昏迷。 抗生素使用间隔时间（如：bid 、q12h) 输液执行单上必须明确注明各种药物的输注时间。 特殊药物的使用时间要做好重点交班登记。,执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。 对于一些特殊药物的使用及时与医师或药师沟通。,（五）增进医务之间沟通交流,（六）
20、加强对病人用药知识的健康教育,告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生（患者参与医疗安全）。 向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。 鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应（患者参与医疗安全）。,（七）认真观察病人用药后的反应,在进行静脉输液或接瓶时，应观察片刻后才可离开。 加强巡视观察，认真倾听病人的主诉，及时发现病人用药后的反应，尤其在用药后10 -15 min是药物变态反应发生的高峰期。 注意观察局部穿刺处，及时发现药物外渗及时采取措施。,四、特殊药物使用注意事项,（一）使用血管活性药物的注意事项 使用血管活性药物需用微
21、量输液泵控制滴速。 严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速。 血管活性药物应尽量从中心静脉输入。 采用专用通路输入血管活性药物，不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉管路。 缩血管药和扩血管药应在不同管路输入。 加强对输注部位的观察，避免药液渗出至血管外。,（二）使用化疗药物注意事项 用药前与病人签署知情同意书 正确配药，做好个人防护。 选择中心静脉，合理、正确排序输入。 加强巡视观察。 输液完毕用生理盐水冲洗后拔针，按压进针处5分钟。 化疗废弃物做好标记。,（三）使用刺激性药物注意事项 选择较粗的静脉，使用留置针。24h内避免在原穿刺处下方穿刺。 药
22、液充分稀释。 控制滴速，加强观察。 预防使用康乐宝透明贴，减轻局部疼痛。,特殊药物外渗的应急处理,立即停止药液输入，保留注射针头，用注射器回抽出头皮针内药物及血3-5ml，如外渗明显可回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。 及时通知主管医生及护士长， 根据药物性质选择相应的解毒剂局部封闭。 24h内可进行局部冷敷。 抬高患肢24-48h，避免局部受压，促进血液回流。 局部选择相应的药物外敷。如：50%硫酸镁、喜疗妥等。 加强局部的观察。,患者发生输液反应的应急处理,立即停止原补液、更换输液器，用生理盐水或5GS维持静脉通道，并保留原液体和输液器具。 立即报告医师。 测量生命体征，必要时予以吸氧、抽
23、血培养等，遵医嘱采取相应措施。 封存输液器、剩余药液，必要时送检。 观察患者病情变化，做好护理记录，安慰病人，消除其紧张情绪。 按要求填写输液反应报告单，上报药剂科。 当输液反应可能或已引起不良后果或医患双方有争议时，立即通知医患办、医务科、护理部、药剂科。,用药错误的应急处理,出现给药错误时，应立即停药。 及时通知主管医生及护士长。 严密监测患者神志及生命体征的变化，有无过敏反应，遵医嘱给予急救对症处理。 对出现差错的药物及液体进行妥善保管，患者及家属有异议时，应按有关程序进行封存。 迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害并降低到最低的程度。,你我多用心 病人用药更安心!,谢谢！,