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1、化脓性脑膜炎 Purulent meningitis,细菌性脑膜炎是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病，90%的病例发生在5岁以内，尤其是1岁以内婴儿。迄今为止，该病仍是威胁儿童生命的神经系统急症，也是世界上感染性疾病中死亡率最高的10种疾病之一，幸存者中约30%-50%遗留永久性神经系统后遗症，而早期诊断和及时合理的抗生素治疗，能显著改善患儿预后。,Newborn and younger than two months infants: Gram-negative bacilli, -Hemolytic streptococcus and staphylococci. Children: St
2、reptococcus pneumoniae, Neisserria meningitidis and Haemophilus influenzae.,Etiology,Bacterial organisms reach the meningeal region by one of four routes: direct hematogenous spread, contiguous spread of an adjacent infection, open fractures of the skull or other situation (dermal sinus),Pathology,A
3、natomic consideration,脊膜膨出,脊膜膨出,枕后脑脊膜膨出,致病菌 血行 通过血脑屏障 邻近组织感染：鼻窦炎、中耳炎、乳窦炎 颅脑外伤、脑室分流手术、脑脓肿溃破,脑 膜,所作,Mechanism,抵抗力弱，免疫功能低下,血脑屏障功能不够完善 血脑屏障 神经系统,发病机理 B,细菌,BBB通透性增高的分子机制,本课题组研究从动物模型到分子调控等多个层面，系统阐述了感染性脑损伤时BBB通透性增高的发病机制 发现了多种炎症因子引起的脑微血管内皮细胞紧密连接改变通透性增加是导致颅高压的主要原因 首次发现LPS通过p115RhoGEF/RhoA信号途径导致脑微血管内皮细胞紧密连接改变
4、，通透性增加 率先报道了TNF-通过活化PKC-，引起p115RhoGEF磷酸化，最终经p115RhoGEF/RhoA信号途径导致脑微血管内皮细胞紧密连接改变,对化脑发病机制的深入研究，发现细菌启动的炎症反应和缺血性脑损伤是患儿致死、致残的主要原因。细菌的细胞壁及DNA是宿主炎症反应的诱导剂，引起BBB通透性升高及脑细胞损伤，导致 CSF 动力学、脑代谢和脑血管自我调节障碍，出现相应的病理生理改变。其中，细菌仅发挥启动作用，级联放大的炎症活化反应才是引起脑水肿，致使患儿留有神经系统后遗症，甚至早期死亡的主要原因。,发病机制,炎性渗出物多聚集在脑组织表面,脉络膜丛分泌出C.S.F,三脑室,四脑室
5、,小脑延髓池,小脑及大脑的蛛网膜下腔,大脑半球凸面蛛网膜颗粒吸入,上矢状窦,上腔静脉,心 脏,室间孔,正中孔,侧 孔,病 理,1,2,3,1 侧脑室,2 三脑室,3 四脑室,脑 室,受年龄、病程、治疗状况等影响，细菌性脑膜炎的临床表现可多变，而无特异性，有时甚至缺乏相应的症状。婴儿可表现为发热或低体温、昏睡、激惹、拒食、呕吐、腹泻、呼吸困难、惊厥和前囟饱满紧张等，脑膜刺激征常缺失。较大儿童表现出上述的常见症状，且75%的患儿脑膜刺激征阳性。严重的颅内压增高时，出现血压升高、心动过缓、呼吸困难等。,临床特点,发病 : 骤起 亚急性 症状与体征 感染中毒症状 中枢神经系统功能改变的表现,临床表现,
6、Clinical manifestations,Menifestations of increased intracranial pressure: Headache, Vomiting, increasing head circumference, seizures or coma. Neck stiffness, Kernig,s and Brudzinki,s sign.,临床表现,抽 搐,角弓反张,颈项强直,克氏征,并发症,硬脑膜下积液,complication,硬膜下积液的特点,化脑在治疗中体温不退或热退 数日后复升 病程中出现进行性前囟饱满、 颅缝分离、头围增大、惊厥、 意识障碍等
7、。,脑性低钠血症,脑室管膜炎,脑积水,脑 积 水,脑 积 水,实验室检查,外周血象 脑脊液检查,0.691.96 (新生儿0.29 0.78,压力 外观 潘氏 白细胞数 蛋白 糖 其他 (kPa) 试验 (106/L) (g/L) (mmol/L),清,_,05 (小婴儿020),0.20.4 (新生儿0.21.2),2.24.4,正 常,高,混浊,+,数百数万, 常数千,偶 尔100,多 形核为主,15,偶 尔10,明显减低(2.2),涂片、培 养可发现 细菌,化 脑,A,从脑脊液的诊断价值来说，CFS细菌培养阳性是确诊化脑的金标准，但脑脊液的常规、生化检查结果不能作为判断细菌存在及多寡的指
8、标，同样也不是决定化脑患者抗生素疗程的主要参数。,CSF检查评估,CSF糖含量的高低取决于：血糖的高低；血脑屏障的渗透性；脑脊液中糖的酵解程度。脑脊液中葡萄糖降低主要是由于病原菌或破坏的细胞释出葡萄糖分解酶使糖无氧酵解增加；或是中枢神经系统代谢紊乱，使血糖向脑脊液转送障碍，导致脑脊液中糖降低。糖低，并非一定为病原体消耗，也可能是强炎症反应及其代谢紊乱的结果。,CSF检查评估,CSF蛋白主要来自：炎症递质导致的脑血管或脉络丛通透性增加有关，增加的程度通常和炎症反应呈正相关 ；细胞溶解，使脑脊液蛋白含量升高；血脑屏障通透性增加，血液中的蛋白进入脑脊液中；鞘内合成；其他，如各种原因导致脑脊液回流减少
9、而引起脑脊液中蛋白含量升高等。现认为炎症递质升高导致脑血管或脉络丛通透性增加，是引起化脓性脑膜炎CSF蛋白含量升高的主要原因,CSF检查评估,CSF细胞数增加取决于：炎症递质导致的脑血管或脉络丛通透性增加有关；各类趋化因子增多，吸引白细胞进入蛛网膜下腔。细胞数增加和炎症反应相关，因为炎症因子释放有瀑布式效益，凭CSF细胞数的多少不能直接反应启动反应的细菌数的多少。,CSF检查评估,实验室检查,其它实验室方法检查：,血培养 皮肤瘀斑涂片 鼻咽部和咽试子培养 脑脊液的特殊检查 头部CT扫描,B,不能只凭一次CSF检查而除外化脑的诊断 CSF检查不典型：起病以后因经过短程不规 则抗生素治疗 颅内压明
10、显增高 腰穿的禁忌症 颅内压增高征明显 严重心肺功能受累和休克 腰穿部位皮肤感染,诊 断,diagnosis,病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎,鉴别诊断,抗生素治疗 用药原则 病原菌未明确时的初始治疗 目前主张用头孢三嗪 (leftriaxone) 100mg/kg/日 头孢噻肟(cefotaxime) 200mg/kg/日疗效不好时可 联合万古霉素部分病人可用氯霉素,治 疗,therapy,病原菌明确后的治疗及疗程,病名 病原菌 推荐的抗生素 疗程 1、流感嗜血 流感杆菌 青霉素 不少于2周 杆菌性脑膜炎 氨苄青霉素 三代头孢霉素 2、肺炎链球菌 链球菌 青霉素 不少于周 脑膜炎
11、三代头孢 3、脑膜炎双球菌 脑膜炎双球菌 青霉素 7天 性脑膜炎 二、三代头孢霉素,其他对症及支持治疗,结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis,发病率,由于人口流动频繁,免疫抑制剂的广泛应用, 耐药结核菌株的出现及HIV 感染,结核的发病率有逐渐增高趋势。 在所有活动性结核患者中大约有1%患者会发展为中枢神经系统结核。 结核性脑膜炎是最严重的一种肺外结核。病死率高 ,存活者后遗症较多。而早期诊断与及时治疗是改善预后的主要因素。,发病机理 pathogenesis,原发型肺结核,血型播散,结核性脑膜炎 （全身血行播散性结核病的部分),脑实质或脑膜的结核病灶 破溃，结核菌进入蛛
12、网膜 下腔及脑脊液中所造成,偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜,病 理 1 pathology,炎性渗出物多聚集在大脑底部,大脑底部,脑膜病变 颅神经损害 脑部血管病变 脑实质病变 脑积水及脑室管膜炎 脊髓病变,病 理 2,大脑外侧面,大脑内侧面,脑部血管病变 脑实质病变,Typical manifestations,Symptoms and signs,Stage 1 （前驱期）,Gastrointestinal symptoms predominate, and no definite nerologic manifestation. Apathetic or irrita
13、ble with intermittent headache,Stage 2 （脑膜刺激期）,Stage 3 （昏迷期）,Signs of meningeal irritation , increased intracranial pressure, involvement of cranial nerves.,Coma, convulsion, disturbance of water-electrolyte metabolism, hydrocephalus,.,不典型的临床表现（占6.2%),婴幼儿起病急, 仅以惊厥为主诉 脑实质损害 舞蹈症或精神障碍 脑血管损害 肢体瘫痪 合并脑结核瘤
14、 颅内肿瘤表现 当颅外结核病变极端严重时 可掩盖脑膜炎症状 不易识别 抗结核治疗过程中发生脑膜炎时 为顿挫型,角弓反张,抽 搐,舞 蹈 症,浆液型 脑膜刺激症状 为早期病例 (脑底) 及颅神经障碍不明显 变化轻微 脑底脑膜炎型 脑膜刺激症状 常见的一型 及颅神经障碍 典型的结脑改变 脑膜脑炎型 肢体瘫痪或偏瘫、语言 预后差占44% 不清、失语手足徐动或 c.s.f改变明显 震颤、颅内压和脑积水 脊髓型 脑及脑膜症状、脊髓 多见于年长儿 和神经根的障碍 临床恢复慢 明显的蛋白细胞分离,结核性脑膜炎分型,病理变化 临床表现 病情及脑脊液,病史 结核接触史 卡介苗接种史 既往结核病史 近期传染病史,
15、诊断 diagnosis,临床表现,1,Lumbar puncture is very important for the diagnosis of tuberculous meningitis.,诊 断,2,0.691.96 新生儿0.29 0.78,压力 外观 潘氏 白细胞数 蛋白 糖 氯化物 其他 (kPa) 试验 (106/L) (g/L) (mmol/L) (mmol/L),清,_,05 婴儿020,0.20.4 新生儿0.21.2,2.84.5 婴儿：3.9 5.0,正 常,常升高, 阻塞时低,毛玻 璃样,+ +,数十数百 淋巴为主,增高，阻塞时显著升高,明显减低,涂片可发现抗酸杆
16、菌，培养结核菌阳性,结 脑,偶可上千； 疾病早期多形核较多,常 规 检 查,117127 婴儿：110 122,多数减低,其他检查 结核菌抗原检测 抗结核抗体测定（ELISA法） 24天 2周 6周 8周 约12周 PPDIgM 开始出现 达高峰 / 基本正常 / PPDIgG / 逐渐上升 达高峰 / 基本正常 腺苷脱氨酶活性测定 结核菌素试验 脑脊液结核菌培养 聚合酶链反应（PCR）,诊 断,3,诊 断,5,脑CT扫描,结核菌素试验,鉴别诊断,化脑性脑膜炎 病毒性脑炎 隐球菌脑膜炎 脑肿瘤,differential diagnosis,治 疗,抗痨治疗,A,therapy,治 疗,降低颅内高压：脱水剂、利尿剂、侧脑室穿刺引流 腰穿减压及鞘内注药、分流手术 糖皮质激素: 强的松 12mg/kg 疗程8 12周 对症治疗,惊厥的处理 水、电解质紊乱的处理,稀释性低钠血症 脑性失盐综合征 低钾血症,随访观察 停药后至少35年,B,治 疗,降低颅内高压：脱水剂、利尿剂、侧脑室穿刺引流 腰穿减压及鞘内注药、分流手术 糖皮质激素: 强的松 12mg/kg 疗程8 12周 对症治疗,惊厥的处理 水、电解质紊乱的处理,稀释性低钠血症 脑性失盐综合征 低钾血症,随访观察 停药后至少35年,B,预 后 prognosis,治疗早晚 年 龄 病期和病型 结核菌耐药性 治疗方法,谢 谢,