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1、呼吸系统应知应会,解剖,呼吸道解剖 肺的分叶 左肺2叶8段 尖后、前、上、下 背、内前、外、后 右肺3叶10段 尖、后、前、外、内 背、内、前、外、后,解剖,支气管树分级 左支气管 LOB，LUB 右支气管 ROB，RZB，RMB，RUB,解剖,胸膜腔和胸廓的基本结构,生理和病理生理,呼吸衰竭 海平面静息状态呼吸空气的情况下的低氧血症，伴或不伴高碳酸血症 低氧血症：凡海平面、静息时呼吸室内空气状态下，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa(60mmHg)。 高碳酸血症：动脉二氧化碳分压（PaCO2）高于4.47kPa(50mmHg)。,生理和病理生理,呼吸衰竭的分类 按病理生理和血气分析结果 型
2、呼吸衰竭（主要由于换气功能障碍所致） 型呼吸衰竭（主要由于通气功能障碍所致） 按病变部位分类 中枢性 周围性 按起病缓急分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭,生理和病理生理,缺氧的病理生理 对呼吸 对循环 对中枢,对血液 对消化系统 对肾脏,生理和病理生理,二氧化碳潴留的病理生理 对呼吸 对循环 对中枢 对酸碱平衡和电解质,血液气体交换：氧-血红蛋白解离曲线,酸碱平衡调节,血气分析,血气分析,酸碱代偿,Metabolic acidosis Winters formula: PCO2 = 1.5 (HCO3) + 8 2. Metabolic alkalosis PCO2 0.7 mmHg for
3、every 1 mEq/L HCO3. Respiratory acidosis Acute 1 mEq/L HCO3 for every 10 mmHg PCO2. Chronic 3.5 mEq/L HCO3 for every 10 mmHg PCO2. Respiratory alkalosis Acute 2 mEq/L HCO3 for every 10 mmHg PCO2. Chronic 5 mEq/L HCO3 for every 10 mmHg PCO2.,体格检查,视：呼吸频率、呼吸深度、呼吸运动、呼吸节律及幅度 触：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感 叩：叩诊音，肺界（肺
4、上界、肺下界、肺底移动度） 听：呼吸音，罗音，语音共振，胸膜摩擦音,胸腔积液,Lights criteria,满足任意一条即可判断为渗出液。,渗出液病因：,感染（25%）：细菌、结核、真菌、病毒、寄生虫 肿瘤（15%）：原发性肺癌、转移瘤、间皮瘤 免疫病：RA、SLE、Wegeners、Churg-Strauss 肺栓塞（10%）：75% PE 为渗出液，25% PE 为漏出液 胃肠道疾病：胰腺炎、食道破裂、腹腔脓肿 其他：外伤、乳糜胸。,漏出液病因（心、肝、肾）,充血性心衰（40%） 缩窄性心包炎 肝硬化 肾病综合症 其他：PE、肿瘤（淋巴管阻塞）、粘液性水肿、CAPD,胸水的结果判读和鉴别
5、诊断,胸水的结果判读和鉴别诊断,结核性胸腔积液,Adenosine deamniase (ADA) level in fluid/ADA level in serum1 Amplification for Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid Culture,癌性和免疫性胸腔积液： Cancer: cytologic analysis and biologic marker. Immunologic diseases: ANA titer; RF level.,胸穿的适应症,1诊断：确定积液的性质。 2治疗： 大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循
6、环障碍时，放出积液或积气减轻症状。 抽吸脓液治疗脓胸。 胸腔内注射药物（肿瘤病人注射化疗药物，气胸病人注射粘连剂等）。,痰标本,原则： 在抗生素治疗前采集标本。 床边教育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽，留取脓性痰送检。 尽快送检，不得超过2h 肉眼观察：脓性、血性、咖啡色、粘液状、铁锈色 涂片革兰染色镜检：每低倍视野鳞状上皮C25个或二者比例1：2.5,支气管镜检查的适应症,原因不明的咳血 性质不明的DPLD、肺内孤立结节或肿块需活检 吸收缓慢或在同一部位反复发生肺炎 难以解释的持续性咳嗽或局限性喘鸣音 原因不明的肺不张或胸腔积液 原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞 X胸片无异常，而
7、痰中找到瘤细胞 用于治疗,支气管镜检查的禁忌症,严重心脏病、心功能不全、严重心律失常、频发心绞痛 严重肺功能不全 主动脉瘤有破裂危险 颈椎畸形，无法插入 有难以控制的出血素质者 极度衰弱不能耐受检查 对麻醉药过敏 急性上呼吸道感染者暂缓检查,机械辅助呼吸的适应症,呼吸衰竭一般治疗方法无效者； PaO23540次/分或68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿；,胸片的规范化读片顺序,胸壁/胸廓 软组织：胸锁乳头肌及锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头 骨骼：肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、胸椎 膈肌 右高于左1-2cm，第9、10后肋/第6前肋间隙 局
8、限性膈膨升、波浪膈 胸膜 胸腔积液、气胸及液气胸、胸膜肥厚、粘连及钙化 肺 纵隔,正侧位胸片,胸部常见片影的鉴别,鉴别要点：分布、部位、形态、密度、肺纹理、动态 感染性疾病：浸润型肺结核（干酪性肺结核）、非典型肺炎、大叶肺炎、支气管肺炎、真菌性肺炎、肺脓肿、慢性机化性肺炎 过敏性肺炎、loeffler综合征、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、WG、CSS 肺水肿、肺梗死、肺出血肾炎综合征、特发性含铁血黄素沉着征、PAP 肺泡癌、肺炎样转移瘤、原发性淋巴细胞性肺炎 放射性肺炎、矽肺、黏液囊肿,结节性阴影的鉴别,血管性：肺水肿、ARDS、肺出血 感染性：支气管肺炎、支气管播散性肺结核、血行播散性肺脓肿、Loeffler综合征、外源性过敏性肺泡炎、WG、结节病 肿瘤性：转移瘤、HD、肺腺瘤病、恶性平滑肌瘤病 尘肺、组织细胞病X、PAP,胸部CT,纵隔窗上,纵隔窗中,纵隔窗下,