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1、感染性腹泻的诊断和治疗,概 述,由病原微生物及其产物感染肠道所引起的以腹泻为主的一组急性肠道传染病 是全球重大公共卫生问题之一（0.5-2.0次/人/年） 引起胃肠道感染的病原体可以是病毒、细菌、真菌或寄生虫 以病毒或细菌引起者最常见 病毒性腹泻已成为许多国家有症状肠道感染最常见的病因,轮状病毒感染,细菌性腹泻,住院,门诊,社区,轮状病毒感染每年导致440,000名5岁以下儿童死亡 住院患者的轮状病毒感染率明显高于门诊和社区人群。 细菌性腹泻发病率降低,2006年亚太地区感染性 腹泻现状,轮状病毒,诺如病毒,星状病毒,冠状病毒,HIV-1,引起感染性腹泻的病原体：病毒,大肠埃希菌,沙门菌,福氏
2、志贺菌,霍乱弧菌,幽门螺杆菌,空肠弯曲菌,小肠结肠炎耶尔森菌,引起感染性腹泻的病原体：细菌,白色假丝酵母菌,曲霉（分生孢子头）,曲霉,毛霉,引起感染性腹泻的病原体：真菌,AIDS患者肠黏膜组织胞浆菌病： 肠黏膜网状内皮细胞中有卵圆形荚膜孢子，PAS真菌染色阳性。,组织胞浆菌,着色芽生菌病菌丝 （培养）,副球孢子菌,引起感染性腹泻的病原体：真菌,隐孢子虫卵囊（左）和结构示意图（右）,结肠小袋纤毛虫 滋养体（左）和包囊（右）,引起感染性腹泻的病原体：原虫,粪类圆线虫,引起感染性腹泻的病原体：蠕虫,引起感染性腹泻的病原体：蠕虫,发病机制：胃肠道天然防御屏障削弱,胃酸：可杀灭多数病毒、病原菌、原虫和寄
3、生虫虫卵 胆盐：在十二指肠和空肠上段杀灭病原体或抑制其生长 淋巴组织：介导抗病原体免疫应答或超敏反应性损害的发生 分泌性IgA：是肠道抗病原体局部免疫的重要承担者 肠道正常菌群：可抑制病原微生物在肠道的定植和生长 肠道菌素：可抑制或杀灭病原微生物 胃肠道的运动性：有助于及时排出病原体、代谢产物和毒素 肝脏的解毒作用：可清除来自肠道的大量内素素等毒性物质,腹泻的诊断标准,粪便性状改变：变稀完全水样，或伴有不正常成份（黏液、黏液血、血水、米泔水、脓血等） 排便次数不正常：一般每日3次或3次以上 上述两条标准必须兼备，缺一不可,腹泻症的诊疗流程,病史体格检查,感染性,非感染性,病因与对症治疗,是否存
4、在如下情况 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程3天 社区爆发 宿主免疫力低下,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查 如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,腹泻症的临床分期,急性腹泻：病程在2周以内 迁延性腹泻：病程在2周至2个月之间 慢性腹泻：病程在2个月以上,腹泻症的临床分类,感染性腹泻 - 肠道感染性腹泻 - 肠道外感染性腹泻 非感染性腹泻,肠道感染性腹泻,侵袭性病原引起的腹泻：细菌性痢疾、 阿米巴痢疾、出血性大肠埃希菌肠炎、侵袭性大肠埃希菌肠炎等 肠毒素性病原引起的腹泻：包括霍乱、金
5、黄色葡萄球菌胃肠炎、产毒素性大肠埃希菌肠炎等,病毒性腹泻：轮状病毒性肠炎、 腺病毒性肠炎、星状病毒肠炎 抗生素相关性肠炎：金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎、难辨梭状芽胞菌伪膜性肠炎、念珠菌属肠炎等,肠道感染性腹泻,肠道外感染性腹泻,腹腔感染：原发性腹膜炎、急性阑尾炎 某些传染病：病毒性肝炎、小儿肺炎、脊髓灰质炎、钩端螺旋体病、疟疾、血吸虫病,非感染性腹泻,肠道吸收/消化功能障碍 先天性肠病 内分泌性腹泻 肿瘤性 肝脏、胰腺功能异常 炎症性肠病 (IBD) 肠易激综合征(IBS),需特别考虑的特殊急性腹泻综合征,老年人腹泻（ 65岁） 旅游者腹泻 抗生素相关肠炎（AAD）（菌群失调、二重感染） 出血性结
6、肠炎（原发病？） 爆发性腹泻 免疫缺陷患者的腹泻(HIV感染、使用免疫抑制剂等) 医院获得性腹泻 毒血症倾向状态下的急性腹泻,临床表现,起病及病程 腹泻次数及粪便性质 腹泻与腹痛关系 伴随症状,起病及病程,起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒 慢性腹泻，起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,腹泻次数及粪便性质,急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀 细菌感染，则初为水样便，后为黏液血便或脓血便 阿米巴痢疾的粪便呈果酱样,腹泻次数与粪便性质,慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀便，亦可为黏液、脓血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，
7、亦见于炎症性肠病及结、直肠癌 肠易激惹综合征（IBS）：粪便中带大量黏液，但无病理成分,腹泻与腹痛的关系,急性腹泻常有腹痛 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解 结肠疾病的疼痛多在下腹，便后疼痛可缓解或减轻 分泌性腹泻往往无明显腹痛,伴随症状,发热 里急后重 明显消瘦 皮疹或皮下出血 关节痛或肿胀 腹部包块 重度失水,伴随症状,发热（感染、肿瘤、自身免疫） 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、败血症、病毒性肠炎、 结直肠癌、小肠恶性淋巴瘤、 克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、甲状腺危象,伴随症状,里急后重 见于痢疾、直肠炎及直肠癌 消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征 皮疹或皮下出血
8、 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病,伴随症状,包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿 关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病 重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症,肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻,感染性腹泻的常见病原及临床表现,肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻,实验室检查,粪便检查 血清学检查,实验室检查,粪便检查 显微镜检查：尽量采集新鲜标本镜检，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等 粪便培养：对确定病原体有重要意义 环卵沉淀试验：疑有血吸虫病者 粪便脂肪
9、定量测定：疑有吸收不良者（粪脂含量在15%以上为阳性) 粪乳铁传递蛋白 实时PCR,实验室检查,粪乳铁传递蛋白 粪涂片找白细胞检查可鉴别感染性和非感染性腹泻，但阳性率低 乳铁传递蛋白是多核中性粒细胞中的一种铁结合蛋白，用于筛查粪中白细胞敏感性高。 在发达国家，粪白细胞检查诊断炎症性腹泻的敏感性和特异性分别为0.73和0.84，而用乳铁传递蛋白诊断时的敏感性和特异性分别为0.92和0.79。 年幼、年老、免疫抑制病人中粪乳铁蛋白阳性支持立即使用经验性抗菌治疗 一种新型乳胶珠技术已被应用于粪乳铁传递蛋白的检测,实验室检查,实时PCR 可检测粪标本中主要的致腹泻菌，如肠沙门氏菌、副溶血弧菌、空肠弯曲
10、菌和产志贺毒素大肠杆菌 粪便培养通常需要3-5天，PCR检测不仅敏感性高，整个诊断过程仅需3小时,实验室检查,血清学检测酶联免疫吸附试验 检测血中特异性抗体，可用于线虫和血吸虫感染的一线筛查,对粪便培养的再认识,绝大多数腹泻为自限性的 在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少 3-5天才能获得阳性结果 抗生素应用不规范使得粪培养失去意义 病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据,特殊人群 腹泻性质 爆发流行 耐药菌感染（医院获得性腹泻） 公共卫生事件的流行病学调查,提高认识水平，是否为必须？,对粪便培养的再认识,其他检查,结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活
11、检,临床分类分型： 感染性，非感染性 急性，持续性，慢性 单纯腹泻，有合并症或基础疾病的腹泻,腹泻症的诊断,非感染性腹泻： 排除感染性腹泻 非感染性腹泻合并感染性腹泻,腹泻症的诊断,感染性腹泻： 感染病原体的初步鉴别 特殊病原体的特殊检查,新的诊断技术的应用（粪乳铁传递蛋白、 分子生物学技术的应用、血清学诊断）,腹泻症的诊断,补液和支持治疗 新型抗分泌药物治疗 抗动力治疗 抗生素 肠道粘膜保护剂（蒙脱石制剂类） 益生菌的应用,腹泻症的治疗进展及共识,低渗口服补液溶液（2002年WHO通过） 以多糖代替单糖 耐分解多糖 肠道能够吸收水、电解质和营养，鼓励进食 没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，
12、严重脱水而又不能口服者静脉补液,补液支持治疗的进展,脑啡肽酶抑制剂（通用名：消旋卡多曲） 脑啡肽酶抑制剂 通过加强内源性脑啡肽发挥促吸收作用 水杨酸铋剂 有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用 有效治疗旅行者腹泻 非首选用药：服药量大（8片），起效慢（接近4小时），会影响其它药物的吸收，并会引起耳鸣、黑舌等不适反应,抗分泌治疗的进展,抗分泌治疗的进展,其它药物 肠道神经递质阻断剂：在肠道神经系统发现了大量神经递质，其中很多与肠分泌有关，可作为治疗水样泻的潜在药物靶位。 氯通道阻滞剂：噻唑烷酮、SP-303,Yes： 减少腹泻次数和量 缓解腹绞痛 No: 延缓毒素排泄 降低肠动力，减
13、少肠黏膜吸收,抗动力治疗,新型肠道抗细菌药物：利福昔明 喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮（儿 童的安全性问题，孕妇？） 耐药菌感染：万古霉素 抗生素禁忌（肠出血性大肠杆菌O157）,抗生素应用进展,大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！,针对特异病原菌的治疗,概念：有利于肠道菌群平衡的微生物 机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点、调控细菌素来防治腹泻 代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌（肠球菌、酵母） 疗效：改善症状、缩短病程（可改善轮状病毒腹泻和抗生素相关腹泻的症状） 争议：安全吗？菌血症、机会感染？,纠正肠道微生态紊乱：越来越受到重视的益生菌疗法,益生菌的应用,促进有益细菌生长 保护肠道黏膜 促
14、进肠道吸收 双八面体蒙脱石（思密达）:保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长,益生菌的应用,预防感染性腹泻新型疫苗,霍 乱,甲类传染病 病原体：霍乱弧菌,概 述,革兰染色阴性，弧形或逗点状 无芽胞，无荚膜，一根鞭毛，动力活泼 培养：普通培养基生长良好，常用碱性蛋白胨水培养 毒素：内毒素、外毒素（霍乱肠毒素）,病原学(1),分类 O1群霍乱弧菌：古典生物型和埃尔托生物型 不典型O1群霍乱弧菌：一般不致病 非O1群霍乱弧菌：一般不致病，O139霍乱弧菌可致病 抵抗力不强,病原学(2),传染源：病人和带菌者。尤其是重型病人、轻型病人、健康带菌者 传播途径：主要通过水传播，其次为食物、日常生活接触及苍蝇
15、等 易感性：普遍易感 流行季节：夏秋季，7、8月为高峰期,流行病学,潜伏期：13日，短者36小时，长者7日 分期：泻吐期、脱水虚脱期、恢复及反应期 分型：轻型、中型、重型,临床表现,泻吐期,先泻后吐 水样便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞 呕吐物与大便性质相仿 无腹痛，少有发热，持续数小时至12日,脱水和周围循环衰竭 烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑 舟状腹，皮肤皱缩，弹性消失， “洗衣工”手 极度无力，神志不清，血压下降，少尿或无尿 低钠，低钾，代谢性酸中毒,脱水虚脱期,反应期及恢复期,症状消失 尿量增加 约1/3病人出现发热性反应，约38
16、39,起病急骤，不待泻吐症状出现即迅速 进入中毒性循环衰竭而死亡,干性霍乱,血液检查：血液浓缩，血清钾、钠、氯化物、尿素氮增加 粪便检查 直接镜检：穿梭状快速运动鱼群状的革兰阴性弧菌；流星样的特征性运动 细菌培养 PCR检测,血清学检查,实验室检查,急性肾功能衰竭 急性肺水肿 低钾综合征,并发症,在流行的疫区内，凡有典型临床表现者，即应按临床诊断的霍乱处理 腹泻不严重，但有密切接触史也应作高度疑似病人处理，根据细菌培养确立或排除诊断 对无接触史的轻型腹泻病人密切观察 霍乱的确诊需依靠粪便培养阳性或血清凝集试验呈4倍或4倍以上,诊 断,治 疗,治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症 治疗
17、补液治疗：口服和静脉补液 对症治疗：心衰、肾衰等 抗菌疗法：喹喏酮类，可能缩短病程，仅作为液体疗法的辅助治疗 抑制肠黏膜分泌：氯丙嗪、消炎痛、皮质激素,控制传染源： 严格隔离至症状消失6日后，大便培养致病菌，每日1次，连续2次阴性，可解除隔离出院 慢性带菌者，大便培养连续7日阴性，胆汁培养每周1次，连续2次阴性，可解除隔离出院 对患者吐泻物及食具等均经彻底消毒 切断传播途径 提高人群免疫力：WHO推荐高危地区口服B亚单位-全菌体疫苗（BS-WC）,预 防,腹泻症仍是发展中国家儿童的主要致死原因 之一 在发达国家腹泻症仍然常见和多发 感染性腹泻的致病病原体发生了较大变化 导致成人感染性腹泻的主要原因不仅仅是卫生习惯问题,总 结,感染性腹泻病因诊断需要输入新的理念，粪培养结果不再是“金标准” 新的诊断技术，比如粪乳铁传递蛋白检测和分子生物学诊断技术为腹泻症的病原学诊断提供更为敏感和高效的方法 以多糖为基础的低渗口服补液溶液能更有效地减少肠液丢失,总 结,肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的新观念 益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但其使 用还存在争议 需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用 急待研制针对常见肠道感染病原体的疫苗,总 结,思考题,试述腹泻症的临床分期和分类 简述霍乱的传染源、传播途径及典型霍乱的临床表现,Thank you！,