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1、病情危重的判断,郴州市第三人民医院 谷雄荣,对患者进行病情评估的目的包括: 早期发现危及患者生命的生理异常现象; 确定纠正这些异常现象的适当措施; 对基础病因作出诊断。,早期发现具有生命危险的危重病患者, 便于医务人员及时采取适当的治疗措施, 以防止病情进一步恶化。 很多临床危险情况若能够做到早期发现,通过简单的治疗措施(如吸氧、呼吸治疗或静脉输液) 往往可以有效缓解。 早期发现高危患者,也可以使医务人员有充分的时间发现潜在问题, 明确导致这些问题的根本原因, 并采用针对性治疗。,很多研究显示, 在心跳呼吸骤停发生前数小时, 患者常出现生理学指标的明显异常, 提示早期干预可能避免病情恶化。所以
2、, 预防为主, 治疗为辅的原则同样适用于急危重病患者的治疗。,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，常见包括“八衰” : 1 .脑功能衰竭 2 .循环衰竭（各种休克） 3 .呼吸衰竭 、ARDS 4 .心力衰竭 5 .肝功能衰竭 6 .肾功能衰竭 7 .胃肠功能衰竭 8 .SIRS、MODS、MOF,“潜在的危重病”： 来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡。,生命“八征”,1 .体温（ T ） 2 .脉搏（ P ） 3 .呼吸（ R ） 4 .血压（ BP ） 5 .神志（ C ） 6 .瞳孔（ A ） 7 .尿量（ U ） 8 .皮肤粘膜（ S ）,提示患者病情危重的指标,* 出现任
3、何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估,病情危重的评估 -“ABCDE”法,气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure）,提示患者病情危重的指标,* 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估,A.气道(airway),评估患者是否存在气道梗阻或患者维持气道的能力(即气道完整性) 非常重要。 视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。听诊时需要注意有无喘鸣音。,气道评估 (Airway assessment),颜色 意识状态 胸廓运
4、动 辅助呼吸肌运动 气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 颈椎损伤,气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀,气道评估,气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化, 往往提示代偿机制已经耗竭, 若心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。,B.呼吸( breathing),在四大生命体征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。 警示：“呼吸急促者 死，血氧饱和度持续不上升的 死” 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。,B.呼吸( breathing),无论患者是否出现呼吸功能衰竭, 呼吸频数均表明病情危重。 应强调的
5、是最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。,呼吸评估,气流运动 呼吸频率 呼吸异常程度 呼吸节律改变 对吸氧的反应 缺氧的类型 血气分析,B.呼吸(breathing),脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标, 但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。,提示患者病情危重的指标,* 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估,C.循环(circulation),对循环状态的评估不应仅重视血压, 而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响, 低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。 组织灌注不足的表现包括意识状态恶化, 皮肤花斑湿冷, 毛细血管再充盈
6、时间延长, 少尿及代谢性酸中毒。 一旦出现上述表现, 即使没有血压下降, 仍提示患者病情危重。,循环评估 （Circulation assessment）,血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量,袖套,肱动脉,SBP,DBP,低血压时，袖套式测量血压已没有准确性,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,机体的“假死状态”,BP,HR,失血量（占总体血量的%）,10 20 30 40 50,假死状态,死亡,休克指数（SI）临
7、床意义,SI脉率/收缩压（mmHg) 评估循环血量（失血量） 正常值：0.450.5（1休克存在 失血 SI1休克存在 失血估计： 当SI1 丢失约2030血容量（1000ml） 当SI2 丢失约3050血容量（10002000ml）,交感神经系统反应评估,对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者, 因原发病常伴随一定的代偿反应, 通常表现为交感神经系统兴奋。因此, 评价其病情严重程度时, 需要同时对交感神经系统反应进行评估, 以作为反映病情严重程度的指标。,交感神经兴奋的表现,脉细速、心率快、血压升高 呼吸增快 出汗、外周湿冷 毛细血管再充盈时间延长 烦躁不安,需要指出的是, 濒临终末期的患者代偿反应
8、可能已经耗竭, 可以表现为心率和呼吸频率减慢。 如果患者已经接受了支持治疗, 则了解支持治疗的强度也非常重要。,失血量的估计,创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。,失血部位及失血量估计,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,失血量的估计,特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿,时间（小时）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,
9、15 g%,Hb的真实水平,失血量的估计 Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量,快速有效的判断Hb,Hb：9 12 g %,Hb：6 9 g %,Hb： 5 g %,提示患者病情危重的指标,* 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估,D.意识状态(disability),意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何种情况, 均提示患者病情严重, 需要立即进行支持性治疗。此时应经常检查患者的瞳孔反应。,凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；,神经功能障碍,瞳孔 意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒 V (ver
10、bal response): 有言语应答 P (painful response): 疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反应,格拉斯歌评分（GCS）,烦躁不安与呻吟不息,烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。 对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用镇静剂后引起病人死亡。,全身
11、检查 Exposure,初始评估体格检查的目的在于发现致命性的生理异常, 并确定适当的支持治疗措施; 而二次评估时的体格检查旨在明确基础病因, 以确定适当的针对性治疗。 需要反复进行体格检查, 以了解患者对 治疗的反应, 并及时发现新出现的体征。,提示患者病情危重的临床表现 及实验室检查,呼叫医疗急救团队的标准,难以评估的患者,了解病史有助于判断对患者的评估是否存在困难。 病史对于评估生理储备功能至关重要。除通过病史了解患者各个器官的明显功能障碍外, 还可以通过患者的活动耐量评估其心肺储备功能。,应用自重到轻的诊断思路,在分析“难以评估”的患者病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先排除致命性
12、疾病，以免把致命疾病漏诊。,首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序。,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），重症胰腺炎，重症胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI。 胸痛：AMI，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔。 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘 头痛：颅内感染，脑血管病。,进一步的检查,在初步检查、评估之后进行 ABC稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查 如病情恶化，立即重新评估ABCDE情况,实验室检查,实验室检查不应影响最初的复苏治疗措施, 通常可在复苏治疗的同时进行。用于筛查的实验室检查包括动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标、肝功
13、能检查、心电图及胸部X线片。根据病史及临床发现, 还需要确定是否应当进行其他实验室检查。,进一步的检查,如果需要进行进一步的影像学检查, 则应首先考虑超声检查, 因为超声检查的不良反应较少, 且可避免搬动患者的风险。,医患交流的目的：知晓病危,The idea of communication as bedside manner or history taking has given way to a reconceptualization of com-munication as a measurable clinical skill. From JAMA, Volume 289, No.
14、1, Page 93.,急危重症的处理技巧,急危重症的医学专业特点：突发性、不可预测，病情难辨多变，救命第一，先稳定病情再查明病因；时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准” 。 即： 判断、但暂不诊断 ，对症、但暂不对因， 救命、但暂不治病，所谓先“救人 ” 、然后再“治病 ” ，而不遵循“治病救人 ” 的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类 ：先“开枪”、再“瞄准”！ （ 1 ）A 、呼吸困难（ Asphyxi
15、a ） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 （ 2 ）B 、大出血（ Bleeding ） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 （ 3 ）C1 、心悸（ Cardiopalmus ） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 （ 4 ）C2 、昏迷（ Coma ） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 （ 5 ）D 、濒死状态（ Dying ） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 + 复苏药物,最基本的五项急救首要措施,适用于任何急危重症： （ 1 ）体位 仰卧、侧卧或端坐位 （ 2 ）开放气道 保持呼吸道畅通 （ 3 ）有效吸氧 鼻导管或面罩 （ 4 ）建立静脉通路 应通畅可靠 （ 5 ）纠正水电酸硷失衡 酌情静脉输液,“万用”急救流程,适用于任何急危重症 A. 判断 + 气道：快速判断，开放气道 B. 呼吸：给氧 + 人工呼吸 C. 循环：心脏 + 血管 + 血液 D. 评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,谢 谢！,