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1、百草枯中毒的急救,百草枯中毒的概况：,病死率高达95%，已令全世界关注医学界精英投入了大量的人力物力研究！每月有数千篇研究论文发表！但是目前为止，尚未见特效的治疗,何为百草枯? 白草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学试剂（氧化还原剂），1962年，作为除草剂用于农业，由于它对周围环境无害（与土壤接触后迅速灭活，因而无大气污染和残留），正因为此，此农药在全球广泛使用。 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件，随后，世界各地相继报道了百草枯中毒病例 美国、加拿大、欧洲、日本、新加坡、香港相继报道了大量的病例，至今有约上万例死亡报道。,台湾于1985年首次报道20
2、例，中山医科大学刘金来于1991年首次报道广州20例病例，四川祟州市人民医院于1992年报道成都地区19例病例，广东汕头市中心医院陈纪平医生等报道了20例病例，海南王海安医生1993年报道了海南岛2例病例以后大陆有大量的病例报告。至今有约数百例死亡。,在1992年左右，全国医生认识百草枯中毒就象认识非典时那样知之甚少，现在由于大量的报道，越来越多的医生对百草枯中毒的了解开始增多。,仅日本而言，每年因百草枯中毒死亡病例在1000例以上 我国是个农业大国，死亡数远比日本多，但由于基层医生对此中毒了解甚少，所以官方报道仅数百例，这不能不引起我们的重视。,百草枯中毒总病死率为25%-75% 口服20%
3、原液者则高达95%，已引起全球性的关注。,每月有数千篇研究论文在各级期刊发表，可谓盛况空前。 研究领域已包括动物实验、基础、病理生理、临床但至今世界上仍未找到其特效的解毒治疗,我院百草枯中毒一例介绍：,患者 女性 30岁 因家庭纠纷自服除草剂百草枯（又名克无踪）40ml，半小时送来我院急诊。当时病人精神紧张，伴有头晕、恶心、呕吐。,查体：Bp 95/70mmHg ,P105次/分，R20次/分，SPO2 95%。神志清楚，面色苍白，双瞳孔等大等圆，光反射存在，心肺听诊阴性，腹部平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音亢进。生理反射正常，无病理反射。,结合病史，诊断百草枯中毒明确 立即给予温水洗胃，反复
4、洗胃6次，每次洗胃5000ml,共用水30000ml 之后口服50%硫酸镁40ml,进行导泄治疗，排除肠道内的毒物，同时进行静脉输液，维持水电解质的平衡，静注速尿20mg,加速毒物的排泄 其他吸氧，抗炎、护胃等治疗 并抽血查血气分析，肝肾功能电解质、胆碱脂酶和心电图等，大致正常，请专科会诊,和家属谈话交代病情，下病危通知，建议住院家属拒绝，在急诊留观，输液治疗；第二天上午病人病情稳定，主诉稍有咽喉疼痛，无头晕，无恶心呕吐，无腹痛、腹胀，大小便未见异常，继续输液治疗。晚上家属提出自动出院，一切后果自负，在医生劝说无效后离院。,第三天患者咽部疼痛加重并有进食困难来院门诊，予以抗炎、保肝和护胃治疗。
5、第四天开始发烧，咽部疼痛并有进食困难，进食后有恶心呕吐，心慌等来院门诊收住入院。入院后全面检查发现：患者有黄胆，肝肾功能及多器官均有损害表现，给予糖皮质激素，抗氧化，促进毒物排泄等治疗。病情无改善，次日转入省人民医院,在省人民医院给予血浆置换，抗炎，护胃，止血等综合治疗，病情仍迅速恶化，出现多器官功能衰竭表现，经抢救无效一周后死亡。,百草枯毒作用机制,本品具有多系统毒性，主要损害上皮组织，肺为主要靶器官。 经口摄入迅速吸收分布各器官组织，其中以肺和肾脏中浓度最高，大部分以原形从肾脏排泄。,百草枯的毒作用机理尚未完全阐明。 大多数认为百草枯作为一种电子受体，细胞摄入后，作用于细胞内的氧化还原反应
6、过程，产生超氧阴离子自由基，导致细胞膜损害，引起肺部病变类似于氧中毒为主的多脏器损害。 百草枯对皮肤、黏膜有刺激和腐蚀作用。人经口致死量1-3克。中毒病死率高达50%以上。,百草枯引起中毒的表现分为三个阶段： 第一阶段，口咽、食道、胃肠黏膜出现水肿、溃疡。 第二阶段，肝细胞受损，近端肾小管受损，心肌、骨骼肌出现局部坏死，有的出现神经系统和胰腺受损。,第三阶段，在2-14天明显表现症状，百草枯主要集中在肺内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及白细胞侵入，肺细胞纤维化，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。 肾小管的损害在早期能把毒物分泌到尿液中，但超过一定浓度能破坏肾细胞，引起肾衰
7、竭。如服用量大，在中毒头几小时内，百草枯便在肺内形成致死浓度。,临床表现,局部刺激作用 局部皮肤红肿反应，皮肤开裂指甲脱落，呼吸道吸入可出现鼻出血。 消化系统 经口中毒，口咽 食道可出现黏膜糜烂，局部疼痛明显，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血、胃穿孔。重症病人可有肝区疼痛、肝大、黄胆和肝功能异常。,肺 肺部病变最突出和严重。 症状有胸闷、咳嗽、呼吸困难，紫绀。两肺可闻及干湿罗音。严重病人24小时内出现肺水肿，肺出血，1-3天内因ARDS死亡。一些患者急性中毒控制后，1-2周内发生肺间质进行性纤维化，出现进行性加重呼吸困难，呼衰死亡。X线肺部检查，早期可无异常，以后呈弥漫性斑片状阴影，后发
8、生肺纤维化。,泌尿系统 可发生尿频、尿急、尿痛等膀胱炎症状，甚至急性肾功能衰竭。 其他 可发生中毒性心肌炎、抽搐、昏迷。,根据临床经验，百草枯引起中毒的表现，一般成人吞服20%百草枯浓缩液少于7.5毫升，无临床表现，或仅出现胃肠道症状，一般能恢复； 7.5-15毫升时，胃肠道、肝、肾、肺受损，肺部纤维化，多数会死亡，但可拖延2-3周； 大于15毫升时，胃肠道、肾、肺严重受损，发展速度极快，口咽部出现明显溃疡，1-7天内死亡率达100%。通常一口的量在20-30毫升，已达到致死量。,治疗措施,洗胃与导泻,急诊尽早在5分钟内开始洗胃，应争分夺秒，可用清水或2%碳酸氢钠溶液，一般不少于5升，直到无色
9、无味。 胃出血可加正肾盐水洗胃。 洗胃完毕从胃管中注入15%漂白土溶液300-500ml或活性炭100g,拔胃管后仍然口服漂白土溶液，以清除口腔食道的毒物，24小时可用1000ml， 同时给予胃动力药，其他泻剂20%甘露醇250ml或硫酸镁60ml，在半小时内完成,中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，保持每日大便1-2次,以后每日服用漂白土500ml，共3-5天。也可加大黄、芒硝水煎服用。,如果在中毒早期没有漂白土来灌胃处理，有人建议可以用普通泥浆水，因为泥土可以使百草枯迅速失活，虽为非正规处理手段，但也不失为有效临时处理措施； 百草枯一旦吸收后果就是致死性的，早期正确的处理就显得非常重要。,
10、血液净化：血液灌流2小时加血液透析4小时,尽早开始就诊后不迟于2小时开始，间断12小时一次，连续6次。 血液净化原则：早期、反复、长疗程、联合；密切注意血药浓度检测和胸部病变。,肾上腺皮质激素 超过致死量，应早用。,甲强龙80mg,q6h7d;80mg,q8h7d渐减量，疗程不少于4周。减量应从肺部病变好转开始。,其他抗氧化剂和抗纤维化药物：,大剂量维生素C,过氧化物岐化酶，舒血宁，丹参等。,抗生素,草枯造成多系统损害，可以应用抗生素预防感染，不使用肾毒性抗生素，可用大环内酯类，青霉素类。一旦有确切感染应使用针对性强的抗生素。,由于百,吸氧和机械通气：,PaO240mmHg 是吸氧的指针，病情
11、一 旦需要机械通气已无可逆转，除非有条件做肺移植。 因肺损伤严重，机械通气易发生气压伤，对机械通气持慎重态度。,治疗体会,服毒量：通常认为口服20%溶液15ml以上难于存活。 处置时间：洗胃及给漂白土越滞后，预后不良。 白细胞升高程度与病情一致。 任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均会死亡。出现越早，病死越快，少有存活超过三天者。 肾功能损害越早，预后越差。,肺部病变出现越早，预后越差，双肺病变在3日内出现，特别是病变大于1/2，预后差，多于48小时内死亡。 CT比胸片敏感。,及早洗胃和口服漂白土，千万不要被假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须看到漂白土颜色。 尽早行血液净化治疗：血液灌流加透析优于单一净化方法，有人体会反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要对症处理， 错过净化的黄金时间。,综合治疗有效： 普萘洛尔可于结合于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。 早于肺损害发生前使用皮质激素，补液利尿，促进毒物排泄。,告知义务,病情一开始要告知家属百草枯的危害及病情发展规律， 目前的治疗现状及不良的预后，出现肺部病变死亡率极高。少数在50天内可出现不可逆的肺纤维化。两周内不出现肺部病变约80%以上可存活。,对照标准查找本例治疗的不足,讨论题,百草枯中毒的主要治疗措施有哪些?,