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1、急性上、下呼吸道感染治疗,呼吸系统,鼻 咽 喉 气管 支气管 呼吸器官：肺,呼吸道,第一节 急性上呼吸道感染,Q1：上呼吸道指的是哪？,以环状软骨为界分为上下两部分，以上的则称为上呼吸道。,上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：气管、支气管、,一、急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tract infections 1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。 2、病原体中以病毒为主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感和副流感病毒、冠状病毒等呼吸道常见病毒。,急性上呼吸道感染 acute upper respiratory tr
2、act infections 3、细菌感染可以是原发的，也可以继发于病毒感染。细菌以化脓性链 球菌为最常见，其次是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球 菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原体和肺炎衣原体较少见。 4、急性上呼吸道感染通常分为普通感冒、流行性感冒（归入传染病） 、急性鼻窦炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎和急性 中耳炎等疾病，其中急性鼻窦炎、急性中耳炎通常归入耳鼻喉科专科处理。,一、急性上呼吸道感染,普通感冒：似乎很“普通”,“普通感冒在美国是每年超过2500万次就诊最常见的原因之一”1 幼儿/儿童每年5-7次，也可多至12次 成人通常每年2-3次 “普通感冒是人类最常遇到
3、的感染性综合征”2,1.Treating the common cold. An expert panel consensus recommendation for primary care physicians. 2004;5(4). 2. Wat D. Eur J Intern Med 2004;15:79-88 3. 2011年普通感冒规范诊治的专家共识,感冒的病理生理,病毒进入人体,病毒进入呼吸道细胞中，与气道上皮细胞特异性结合,病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制,引起细胞病变及炎症反应,释放各种炎症物质,各种感冒症状,(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子
4、),诊断依据,危险因素 症状 体征 实验室检查,危险因素,各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受凉、气温变化、淋雨、疲劳、与高危人群接触或营养不良等均可诱发本病。,症 状,根据病毒或细菌侵犯的部位不同，症状有所不同。 普通感冒以鼻咽部卡他症状为主，可有打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。 急性咽炎的主要症状为咽部干燥、灼热感，咽痛等； 急性喉炎的症状主要为声音嘶哑、咳嗽咳痰，喉部不适等； 急性扁桃体炎的症状主要为咽痛、发热、吞咽困难等； 急性会厌炎的症状主要为咽喉痛、吞咽困难，咳嗽、呼吸困难和发热等。 急性上呼吸道感染时可伴有不同程度的全身症状，如肌肉疼痛、头痛、发冷、出汗 和疲乏等。,体
5、 征,普通感冒时鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物、咽部轻度充血。 急性咽炎时可见咽部明显充血、水肿。 急性扁桃体炎时可见扁桃体肿大、充血、表面有或无脓性分泌物。 急性喉炎时可见喉部充血、水肿、有粘液性分泌物或黏膜溃疡。 急性会厌炎时见会厌充血、水肿，也可有脓肿形成。可以出现颌下淋巴结肿大和触痛。,实验室检查,病毒感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，严重病毒感染时淋巴细胞比例可以降低。细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞比例升高，出现核左移现象。 病原学检查可根据患者病情程度和当地医院条件合理安排病原学检查，可采用RT-PCR检测病毒核酸明确病毒类型，免疫荧光检测病毒抗原，酶联免疫法检
6、测病毒抗体水平，以及从呼吸道标本中分离病毒和细菌。 脓性分泌物可作细菌学培养和药物敏感性试验，有助于细菌感染的诊断和治疗。,诊断,临床诊断 鉴别诊断 并发症,临床诊断,具备上述危险因素及典型症状、体征可临床诊断急性上呼吸道感染。,鉴别诊断,急性上呼吸道感染应与变应性鼻炎相鉴别。 百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早期常有上呼吸道卡他症状等，应与本病鉴别。 在上述传染病流行季节和流行地区对有急性上呼吸道感染症状的患者应密切观察，进行必要的相关实验室检查。,普通感冒与急性鼻窦炎、过敏性鼻炎的鉴别诊断,2011年普通感冒规范诊治的专家共识,感冒与季节性流感的鉴别诊断,流感起病急，具
7、有较强的传染性，以全身中毒病状为主，呼吸道症状较轻,2011年普通感冒规范诊治的专家共识,并发症,通过问诊和查体，必要时进行胸部影像学等检查，以评估是否并发肺炎等。最主要的并发症为肺炎，少数患者可并发风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等。,治疗,对症治疗 抗菌治疗 抗病毒治疗,治疗原则,本病的治疗原则应以对症治疗为主。 首选口服药物，一般不需要静脉补液。 对于急性上呼吸道病毒感染不应用抗菌药物，可选用口服制剂的中成药。,对症治疗,休息 发热、病情较重或年老体弱的患者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受寒。 解热镇痛 有头痛、发热、周身肌肉酸痛症状者，可酌情应用解热镇痛药如对乙酰氨基酚，布
8、洛芬等。 镇咳 对于咳嗽症状较为明显者，可给予右美沙芬、喷托维林和可待因等镇咳药。,对症治疗,缓解鼻塞 有鼻塞，鼻黏膜充血，水肿，咽痛等症状者，可应用盐酸伪麻黄碱等选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻。 抗过敏 有喷嚏频繁，流涕量多等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药物。为了减轻这类药物引起的头晕、嗜睡等不良反应，宜在临睡前服用。,常用抗感冒药物,抗菌治疗,急性细菌性上呼吸道感染如细菌性咽炎、扁桃体炎，可以使用抗菌药物。在临床上有多种抗菌药物可以治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎，建议使用以下治疗方案： 可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或
9、口服阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸；,抗菌治疗,青霉素过敏患者可选用口服大环内酯类、克林霉素或喹诺酮类药物； 可选用口服第一代或第二代头孢菌素，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组化脓性链球菌对四环素类、氨基糖苷类耐药者多见，这几类抗菌药物均不宜选用。 可选用头孢曲松或头孢噻肟静脉注射。 治疗疗程一般为37d，病情严重时可延长至14d。 急性鼻窦炎、急性中耳炎的细菌学同急性咽炎、急性扁桃体炎，治疗方案相同。,抗菌药物临床应用指导原则,急性细菌性咽炎及扁桃体炎 患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如
10、患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。 【治疗原则】 针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。 给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。 【病原治疗】 青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。 青霉素过敏
11、患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。,急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。 【治疗原则】 抗菌治疗应覆盖
12、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。 疗程710天，以减少复发。 中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。 其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。 青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。,抗菌药物临床应用指导原则,急性细菌性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10和20；尚
13、有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。 【治疗原则】 初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。 局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。 疗程1014天，以减少复发。 【病原治疗】 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。,抗菌药物临床应用指导原则,抗病毒治疗,急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚无特效的抗病毒药物。 利巴韦林虽然在体外有广谱的抗病毒活性，但临床疗效不确定，吸入该药后仅对婴幼儿呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治疗效果。因此，不推荐利巴韦林用于治疗急性上呼吸道病毒感染。,第二
14、节 急性下呼吸道感染 （lower respiratory tract infection, LRTI),Q2：下呼吸道指的是哪？,以环状软骨为界分为上下两部分，以下的则称为下呼吸道。,上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：气管、支气管、,成人下呼吸道感染 （lower respiratory tract infection, LRTI)：,社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP) 慢性阻塞性肺病的急性加重（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD) 支气管扩张急性加重,
15、第一部分,成人下呼吸道感染相关问题,成人下呼吸道感染诊断与鉴别诊断,当患者出现呼吸道症状如咳嗽、发热、咳痰、气短、胸痛时，应区分： 是LRTI感染还是非感染因素（心衰、肺栓塞、季节性过敏）引起； 如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支气管炎？ 感染病原体是细菌还是病毒,LRTI鉴别诊断,何时考虑吸入性肺炎？ 吞咽困难、久卧床的老年人、脑血管病后遗症、嗜酒、意识障碍 2. 何时考虑心力衰竭？ 年龄65岁，伴端坐呼吸、心尖搏动异常或有心急梗死病史 3. 何时考虑肺栓塞 DVT(深静脉血栓)、近期手术、卧床4周、恶性肿瘤,LRTI鉴别诊断,4. 何时考虑有慢性呼吸道疾病？ 喘息；呼气相延长；吸烟史；
16、过敏症。 进行肺功能检查评定有无慢性肺病 5. 如何区别肺炎和其他下呼吸道感染？ 有急性咳嗽和以下任何一种症状和体征的病人应考虑肺炎：新出现的胸部局部体征；呼吸困难；呼吸急促；持续4天以上发热。 如怀疑肺炎，建议拍胸片确定诊断，此外CRP(C反应蛋白）150mg/ml也提示肺炎可能,6. 门诊LRTI是否进行病原学检查,不推荐，对治疗和预后没有影响； 经验性抗生素治疗取决于疾病严重程度和当地LRTI病原学情况； 临床流行情况及耐药情况；,二、LRTI治疗,大多数LRTI是自限性的，病程13周，一些患者需要长期抗生素治疗； 1.急性症状性咳嗽是否给予治疗 咳嗽是保护反应，有助于气道炎性分泌物的去
17、除，因此当痰较多时，镇咳并不恰当，但严重咳嗽可影响工作、休息； 祛痰剂、抗组胺药和支气管扩张剂在初诊LRTI不推荐使用；,2、LRTI抗生素治疗的指征,怀疑或确诊肺炎 感染引起的AECOPD(慢性阻塞性肺病的急性加重)：呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰增多 年龄75岁 心衰 1型糖尿病 严重神经系统疾病,3、感染后咳嗽的经验性治疗,抗生素治疗没有价值； 试吸入异丙托溴铵； 如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患者的生活质量，考虑吸入肾上腺皮质激素； 对于严重感染后咳嗽发作，在除外其他诱因后可考虑短期口服肾上腺皮质激素； 中枢性镇咳药，如可待因和右美沙芬，只有在其他方法无效时才使用；,推荐抗生素总
18、结,推荐抗生素总结,LRIT抗生素治疗策略,一线抗生素阿莫西林和四环素； 过敏者可选用新大环内酯类； 兼顾本国、本地的耐药情况； 当对一线药物均高度耐药且有临床意义时，可选用左氧氟沙星或莫西沙星；,LRTI抗流感病毒治疗,对怀疑流感病毒的患者一般不推荐应用经验性抗病毒治疗； 对有典型流感症状、发病2天的高危患者，处于流感流行期时，考虑抗病毒治疗；,下述LRTI门诊患者需随访,抗生素使用3天内无临床疗效者； 症状持续3周以上仍未消失者； 至少有以下2种症状的危重病人，在首诊2天后应随诊： 年龄65岁；高热；呼吸困难；相关并发症 当出现下述症状，应再次复诊： 发热4天；呼吸困难加重；意识淡漠；不思
19、饮食；,第二部分,社区获得性肺炎 （community-acquired pneumonia,CAP),一、CAP诊断,CAP：是指在社会环境中发生的肺炎 两种临床类型： 典型肺炎：化脓性病原菌所致； 非典型肺炎：肺炎支原体、肺炎衣原体 军团菌等所致；,二、CAP危险分层,CAP病人,Age 50?,YES,NO,病史 肿瘤，充血性心力衰竭，心血管病， 肾脏或肝脏疾病,NO,体格检查 意识改变 P（心率） 125/min, R（呼吸频率） 30/min, BPs 40C,NO,Class I (低危，不需要住院),YES,Class II-V,YES,Fine MJ, et al. N Eng
20、l J Med. 1997;336:243-250.,CAP危险分层评分,年龄 年 (女性减10分) 肿瘤 30 肝病 20 CHF（充血性心力衰竭）, CVD(心血管疾病), 肾功能不全 10 R30/min, BPs90 mmHg 20 T35C or 40C 15 P 125/min 10 血尿素氮 30 mg/dL; 钠 130 mmol/L 20 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 30% 10 pO2 60 mmHg 10,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,病例特点,评分,危险分层与预后的关系,I ( 50) 772
21、(33.8) 0.1 门诊 II ( 70) 477(20.9) 0.6 门诊 III (71-90) 326(14.3) 0.9 住院 IV (91-130) 486(21.3) 9.3 住院 V ( 130) 226(9.9) 27.0 住院,危险分层 (分数),病例数 (%),病死率 (%),救治地点,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,BTS严重程度评估,CURB65 评分 下列5项参数，每项1分 (0 5) Confusion Urea（尿素） 7 mmol/l Respiratory rate（呼吸频率） 30/min B
22、lood pressure (SBP 90 or DBP 60mmHg) Age 65yrs (Albumin（白蛋白） 30 g/dl had an OR 4.7 2.5-8.7 0.001),Lim et al Thorax 2003;58:377-382,CURB65 评分 CONFUSION (MSQ 7mMol/l RESPIRATORY RATE 30/min SBP 90 OR DBP 60mmHg AGE 65 years,3 分or以上,2,0 or 1,1.5%,9.2%,22%,门诊治疗，除非有其他社会问题,住院治疗,住院，经常收入ICU,病死率,CAP严重度分级,CUR
23、B和PSI指数同等有效； CURB2或PSI IV级和V级肺炎患者，建议住院治疗； 同时存在至少下列两项条件应收入ICU： SBP(收缩压)4h）,三、CAP实验室检查：,所有住院患者都应立即血培养； 有胸腔积液者应立即细菌学检查； 有脓性痰者应及时涂片，革兰染色； 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，确立感染菌及药敏结果有临床意义； 抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能允许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本 对重症肺炎和可疑LP（嗜肺军团菌）患者，组织、尿LP-1抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查 尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值；,四、CAP抗生素
24、治疗,易及早实施： 一般住院患者在2h内，ICU在1h内； 1 经验治疗遵循原则: （1） 根据肺炎严重程度（死亡危险性）、伴随危险 因素预测病原体； （2） 当地病原体耐药情况； （3） 患者对抗生素的耐受性及药物的安全性,绿脓杆菌感染危险因素,近期住院史； 频繁（4次/Y）或近期（3M内）接受抗生素治疗； 病情严重，FEV1.0 (第一秒末用力呼气量)30； 绿脓杆菌在患者既往加重期被分离或有定植； 至少具备上述两条者感染可能由绿脓杆菌引起,2、CAP病原体明确后推荐抗生素治疗,3、CAP抗生素治疗,疗程： 一般肺炎：710天； LP （嗜肺军团菌） ：至少14天 治疗方法： 轻症CAP口
25、服，中、重症CAP静脉注入； 序贯治疗： 体温连续2天正常，白细胞下降，咳嗽减轻，如胃肠功能无障碍可开始序贯治疗,4、序贯治疗抗生素的选择,5、CAP疗效评价,入院后2448h是治疗关键，此阶段易病情恶化； 监测临床表现：如体温、呼吸频率，氧化指数、心率、血压和神志； CXR不适合作为早期疗效好的评价（因浸润影吸入需要更长时间），但浸润影扩大提示预后不良；,6、CAP出院参考标准,已退热，T89%; BP90mmHg; 心率100次/分； 能进食、精神神志正常；,7、处理初始疗效不佳CAP的策略,对无治疗反应（无反应肺炎）或吸入不好的（慢反应肺炎）需确定： 患者诊断CAP是否无误； 抗感染措施
26、是否恰当（如抗生素种类、给药途径、剂量）； 已明确的特殊病原菌治疗是否恰当； 对诊断不明者应考虑纤支镜或胸部CT检查，具体过程应个体化处理； 重要的鉴别诊断包括：肺脓肿、肺栓塞、间质性肺炎、肺结核、肿瘤、液量输入过多等 完善检查后应给予第二疗程不同与初始治疗的抗生素治疗,第三部分,慢性阻塞性肺部疾病急性加重 支气管扩张急性加重,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,Anthonisen 等根据症状（呼吸困难、痰量增加、脓痰）将AECOPD分为三型： I型：具备以上三个症状； II型：具备以上二个症状； III型：局部以上一个症状； 抗生素治疗的适应证： Anthonisen I型； 出现脓
27、痰Anthonisen II型； 有创或无创通气治疗的严重AECOPD,对无脓性痰的II型和III型AECOPD患者不推荐抗生素治疗,AECOPD可能合并铜绿假单胞菌感染,至少具备以下两点： 近期住院史； 抗生素频繁使用（4次/Y）或近期（3个月内）应用史； 重度COPD（FEV1.030） 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假单胞菌定植,各组AECOPD潜在病原体,各组AECOPD抗生素的选择,AECOPD治疗无效者的处理,分析原因： 排除非感染因素； 有难治细菌，如铜绿假单胞菌、金葡菌（MRSA）、不动杆菌、曲霉菌、初治经验治疗药物未能覆盖 耐药菌：近期使用抗生素或糖皮质激素
28、；每年急性加重4次，FEV1.030 发生院内感染，在有创通气治疗患者更常见； 对后四类原因可常规进行痰培养和气管吸取物（气管插管患者）培养，按结果选择有针对性抗生素治疗,支气管扩张急性加重,临床表现：痰量增多，变稠，呈脓性或同时伴气短、咳嗽和发热； 在稳定期60-80%有致病菌定植，常见流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，另外肺炎链球菌、金葡菌、奴卡菌、曲霉菌和分支杆菌； 定期监测支气管定植菌对治疗有益（细菌菌群和耐药性多变）； 常规规律性使用抗生素易产生耐药菌；,支气管扩张急性加重,急性加重期使用抗生素治疗有效，疗程7-10天（在绿脓假单胞菌抗感染10-14天）； 治疗前对大多数患者（特别是需住院患者）推荐进行痰细菌培养； 经验性抗生素治疗应根据有无铜绿假单胞菌感染危险（参照AECOPD铜绿假单胞菌感染判定标准）并根据痰细菌培养结果调整抗生素；,支气管扩张急性加重抗生素使用,谢 谢 聆 听！,