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1、慢性心力衰竭的护理,心内科-张和谦 2012年2月,前言,心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段和最终转轨。 其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，已成为心血管疾病的主要杀手之一。 心力衰竭是一种进行性病变，一旦开始后，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 心力衰竭是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一。,流行病学,美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告： 美国近500万人患心衰（每年新发50万人） 大于65岁人群患病率610% 住院治疗的心衰患者80%以上年龄大于65岁 心衰的患病率在逐年增加,流行病学特点,患病率高 死亡率高 医疗费用更高,心力衰
2、竭（Heart Failure) 是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈或射血能力而引起的临床综合征（简称心衰），是一种渐进性疾病。临床表现为呼吸困难和疲乏，体力活动受限、体液潴留，但不一定同时出现。,心力衰竭与心功能不全,特征：,心排出量不足 组织供血减少 肺循环和/或体循环淤血 因此又称为充血性心力衰竭 泵衰竭,心力衰竭与心功能不全,心功能不全（cardiac dysfunction）含义更广。 心衰是指伴有临床症状的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。 目前临床上“心功能不全”一词常用于以表明经器械检查（例如：超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能异常，但尚未出现临床症状的状态。,
3、概述,临床类型,按发展速度分,按发生部位分,按有无舒缩功能的障碍,概述,按心衰发展的速度,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,概述,按心衰发生的部位,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,概述,按发病机理,射血分数降低 （收缩性心衰）,射血分数正常（舒张性心衰）,慢性心力衰竭,病因 1.心肌损害： 缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病 2.心脏负荷过重： 容量负荷（前负荷）过重：常见于心脏瓣膜关 闭不全，血液返流；先心病如室间隔缺损、动脉导管未闭；其他如慢性贫血，甲亢等。 压力负荷（后负荷）过重：左室压力负荷过重见于高血压、主动脉瓣狭窄，右室负荷过重常见于肺动脉高压；肺动脉瓣狭窄；肺栓塞。 3.
4、心室充盈受限： 如缩窄性心包炎，肥厚性心肌病。,2.诱因,诱 因,感染,心律失常,过度体劳及情绪激动,妊娠与分娩,血容量增加,治疗不当,其他,临床表现,左心衰 以肺循环淤血和心排血量降低为主 症状 呼吸困难是左心衰最主要的症状（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸） 咳嗽、咳痰和咯血 疲倦、乏力、头晕、心悸、嗜睡、烦躁，甚至出现精神症状 少尿及肾损害症状,体征,心脏：左室增大，心率增快，心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。 脉搏：交替脉 肺部湿啰音 ：肺毛细血管压增高，液体渗入到肺泡，此时肺部可闻及湿啰音，肺水肿时可闻及广泛哮鸣音。,右心衰,症状:体循环淤血 消化道症状：胃肠道及肝淤血引起食欲
5、减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多 劳力性呼吸困难：右心衰竭可由左心衰竭发展而来 紫绀：周围性,水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，首先出现在身体最低垂部位，为对称性凹陷性水肿。严重时可出现胸腔积液。 颈静脉充盈或怒张：是右心衰最早的体征 肝脏体征：肝颈静脉返流征（）。肝 肿大，肝区胀痛。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期出现肝功能损害，黄疸及大量腹水。 心脏体征：心率增快，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音（吹风样）。,体征,临床表现,全心衰竭 在心功能不全后期，左、右心力衰竭的表现同时存在。在临床上常见。全心衰竭时，肺
6、淤血可因右心功能不全、右心排血量减少而减轻。故呼吸困难减轻而紫绀加重。,心功能分级 按病人心功能状况分为四级（NYHA） 心功能级：病人患有心脏病，体力活动不受限制 心功能级：（轻度心力衰竭）体力活动轻度受限，一般活动可引起心悸、气急，休息后可缓解 心功能级：（中度心力衰竭）体力活动明显受限，轻度活动即引起心悸、气急。休息较长时间后症状方可缓解 心功能级：（重度心力衰竭）体力活动严重受限，休息时也有心衰症状，活动后加剧,图,图,治疗要点,1.病因和诱因的治疗 2.减轻心脏负荷 （1）休息 （2）饮食 （3）利尿剂：可增加心衰病人的尿钠排出，减轻体液潴留。,（4）血管扩张剂 扩张小静脉，降低前负
7、荷为主： 1)硝酸甘油 2)硝酸异山梨醇 同时扩张动静脉降低前后负荷： ACE-I、硝普钠 扩张小动脉： 扩张阻力血管，对血压影响不大。如酚妥拉明。,3.增强心排血量 （1）洋地黄类药物 制剂与用法： 地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达 高峰,4-8h获最大效应（适用于中度心力衰竭的维 持治疗） 西地兰：静注后10min 起效，1-2h达高峰，总量0.8-1.2mg （适用于急性或慢性心衰，特别是伴有快速房颤的病人） 毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h达高峰，总量0.5-0.75mg（用于急性心衰）,（2）非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺70
8、年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重 磷酸二酯酶抑制剂：短期用 4.抗肾素-血管紧张素系统药物,（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 作用： 1)扩血管 2)抑制醛固酮 3)抑制交感兴奋性 4)改善心室及血管重构 制剂： 卡托普利（开博通）12.5-25mg,2/d, 贝那普利（洛汀新）5-10mg 1/d 培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d （2）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用 5. 受体阻滞剂：适用于舒张功能不全为特征的轻、中度心功能不全的病人。一般先从小剂量开始。临床常用的有倍他乐克。,护理评估 病史（症状） 评估心衰的病因诱
9、因，病程发展经过 心理-社会状况 身体评估（体征） 生命体征，一般状态（发绀、体位） 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他：肝大、水肿、胸水、腹水 相关检查 X线、心超、电解质、血气分析,常用的护理诊断,气体交换受损（impaired gas exchange） /与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多（fluid volume excess） /与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关 活动无耐力（activity intolerance） /与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成 焦虑 知识缺乏：缺乏自我保健知识,护理措施,1.合理休息及活动 （1）改善呼吸状况
10、，尤其在夜间，要加强巡视，评估病人缺氧情况，取半卧位，给予吸氧2-4升/分 （2）制定活动计划 一级 适当限制体力活动，增加午睡时间，可进行家务劳动 二级 不限制体力活动，避免剧烈运动和重体力劳动 三级 严格限制一般体力活动，日常生活可以自理，或在他人帮助下自理 四级 绝对卧床休息 （3）监测活动过程中的反映，适当调整,2.饮食护理 饮食原则：低盐、低脂、低热量、高蛋白质、高维 生素、清淡易消化不胀气的食物，少食多餐 盐的摄入量 轻度心衰患者每日限盐在5克以下 中度心衰每日限盐在2.5克以下 重度心衰每日限盐在1克以下 告之患者酱油等调味品中也含有盐，尽量少吃,保持大便通畅 饮食中多摄入粗纤维
11、食物 清晨饮蜂蜜水20毫升 必要时服用缓泻剂如福松或用开塞露塞肛 进行腹部按摩（按顺时针方向-结肠的走向） 近年来国外不主张床上使用便盆，主张使用床边便椅 防止液体潴留 记出入量测体重及腹围控制水的摄入，每日液体量不超过1500毫升严格控制输液速度 防止皮肤破损 衣裤松软，定时翻身，必要时使用气垫床,3.用药护理 （1）洋地黄类药物： 预防洋地黄中毒（遵医嘱，监测脉搏心律 心电图脉搏60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度）；观察洋地黄中毒表现（心脏反应、胃肠道反应、神经系统反应）；协助处理（停用洋地黄和排钾利尿剂；补充钾盐：纠正心律失常） （2）利尿剂 遵医嘱使用利尿
12、剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用 （3）ACEI 注意观察有无低血压反应，部分病人会出现干咳，要及时汇报医生，考虑是否停药 （4）受体阻滞剂 观察血压、心率 4.心理护理,5.病情观察,病人的呼吸困难情况是否已经减轻，呼吸是否比较容易 病人是否获得身心两方面充分的休息 病人水肿情况是否减轻，皮肤是否完整无破溃 病人的体液和电解质是否能维持平衡，有无水分和钠的潴留情况 病人是否能叙述采取哪些措施可以减轻心脏的负荷,6.健康 指 导,(1)积极治疗原发病和诱因 (2)注意饮食 (3)合理安排活动与休息 (4)遵医嘱用药 (5)教育家属给于积极支持 (6)定期门诊随访,总 结,一、
13、心衰的定义 二、慢性心衰的病因、表现 三、慢性心衰主要用药 四、护理,患者，女，69岁，农民 心悸，胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天 患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院 查体：T、Bp正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次分，律不齐，心尖区闻级吹风样SM及隆隆样DM，向左腋下传导,病例分析,Q： 1.写出该患者完整的诊断 2.提出主要的护理诊断 3.制定完整的护理措施,病例分析,再见,谢谢聆听!,