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1、肝癌的早期防治,一、肝脏外科解剖 (一)肝脏的位置和毗邻关系 1.位置 2.毗邻关系,肝脏的位置和结构,门静脉系统,（二）肝脏的韧带 1与膈肌、腹壁连接的韧带 2与腹腔脏器连接的韧带 肝十二指肠韧带,（三）肝脏的分叶 1.肝裂：三主二段一背裂 2.肝脏的分叶分段 五叶六段,Couinaud 8段法,（四）肝脏的管道系统 1.Glisson 系统 2.肝静脉系统,（五）肝门 1第一肝门 2第二肝门 3第三肝门,原发性肝癌的一般概况,肝癌的发病率、死亡率和流行病学 （一）发病情况 全球每年肝癌26万例 中国 42.5% 东南亚 11.9% 俄罗斯 2.9% 日本 4.4% 东非 6.2% 中南亚
2、4.1% 南欧 4.1% 西非 2.8% 其它 11.1%,肝 癌 的 病 因 多因素 多步骤 多基因 多突变 肝炎病毒 乙肝病毒（发展中国家的主要病因） 丙肝病毒（发达国家的主要病因） 其它肝炎 化学因素 黄曲霉素及其他类霉菌毒素 氯乙烯，二氧化钍 饮水污染 蓝绿藻类（发展中国家的病因） 烟酒嗜好 嗜酒（肝癌的条件因子） 吸烟（？） 微量元素 低硒（肝癌的条件因子） 低钼、锰锌和高铁、镍、砷等,乙肝病毒(HBV)感染与肝癌的关系 1.流行病学资料 HBV与肝癌分布的地区相一致 广西隆安 广西其它地区 江苏启东 上海市 发病率: 50.8/10万 11.9/10万 50.31/10万 25.0
3、/10万 HBsAg(+): 7.2% 12.0% 24.91% 7.5%,肝癌病人血清HBV阳性率高 大陆 69.0-84.7% 台湾 80.0% 香港 80.4% 日本 37.7% 意大利 17.0% 非洲 14.0-47.1%,HBV携带者肝癌发病率高 大陆： HBV（+）2560人 10年 247.62/10万 HBV（-）12314人 21.01/10万 台湾： HBV（+）3454人 8.9年 495/10万 HBV（-）19253人 5.0/10万 日本： HBV（+）30人 4.0年 7例 （23%） HBV（-）85人 6例 （7%）,2.实验研究资料 肝癌组织内有HBV标志
4、 HBsAg与肝细胞不典型增生相关 肝癌细胞分泌HBsAg 肝癌细胞内有HBV DNA整合 动物模型证实HBV感染导致肝癌生长,HCV感染与肝癌的关系 肝癌病人血清HCV阳性率 发达国家 50% 日本、西班牙、意大利 70% 发展中国家 13.3 38.5% 我国 7.5 12.9% 上海 11.1 28.6% 台湾 12.6 37.2% 香港 9.2%,HBV、HCV协同感染与肝癌的关系 肝癌发生的相对危险性 台湾 大陆 HBsAg+ 1396 4379 抗-HCV+ 2712 4661 双阳性 4005 7007,黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系 AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致 湿热
5、地区 AFT污染(玉米、花生霉变) 肝癌发病率 AFT摄入量与肝癌发生正相关 AFT代谢产物（AFM），尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L 改粮后肝癌的发病率显著下降,肝癌的分型,巨块型 结节型 弥漫型,巨块型肝癌,结节型肝癌,弥漫型肝癌,小肝癌,5cm (2cm、3cm)。 微小肝癌2cm,肝癌对生命健康的严重威胁,肝癌常见恶性肿瘤之一 死亡率占恶性肿瘤的第三位 早期无症状，一经发现多居中晚期 自然平均生存仅半年左右,癌中之王,如何提高肝癌的治愈率和生存率?,关键是“预防着手，早期发现，早期诊断，早期治疗”。 小肝癌和早期肝癌患者经治疗部分生存达510年以上。 小肝
6、癌：“单发，小于5cm，无肝内血管侵犯” 早期肝癌无任何症状，给早期发现和治疗带来一定困难。,如何预防和早期发现肝癌？,预防肝癌应从预防乙、丙型肝炎开始 。 我国肝癌患者中，90%以上有乙型肝炎（HBV）感染背景。 目前有1.2亿为乙型肝炎携带者，每年还约有100万新生儿由于其母亲为携带者而感染乙型肝炎，其中一部分发展为慢性肝炎和肝硬化，最后可发生肝癌，所以肝炎的垂直传播是肝癌发病率高的重要因素。 肝癌早期诊断 ：乙肝患者、肝病患者、40岁以上且有肝癌家族史者等肝癌的高危人群中，定期进行B超、AFP的检查，必要时行CT、核磁共振检查。,肝癌的临床表现 （一）症状 亚临床期（早期）：无症状，或症
7、 状无特异 临床期（晚期）可有： 1.肝区疼痛 2.消化道症状 3.乏力、消瘦 4.发热 5.出血倾向,（二）体征 亚临床期（早期）：多无阳性体征 临床期（晚期）可有： 1.肝肿大或肝区肿块 2.黄疸 3.腹水 4.其它：脾肿大、双下肢水肿等,（三）旁癌综合征 癌异位激素、活性物质 内分泌、免疫和代谢等紊乱 常见：低血糖 红、白细胞增多症 男性乳房发育等,（四）肝癌的转移 肝内转移：门静脉肝内播散、门静脉 癌栓 肝外转移：肝静脉、下腔静脉肺、骨 直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊,门静脉癌栓,肝癌肝内转移,肝癌骨转移,肝癌肺转移,（五）并发症 1.上消化道出血 2.肝癌破裂出血 3.肝功能衰竭 4
8、.肝肾综合征 5.胸水 6.肺梗死,肝癌破裂,肝癌的诊断 1个核心：早期 2个要求：定性诊断，定位诊断 3个要素：有临床表现者或高危人群 +血清学依据+影像学依据,（一）肝癌诊断的基本方法 1.临床表现：症状+体征(中晚期） 高危人群（早期） 2.血清学检查(定性诊断) 肝癌标志物：AFP，AFP异质体， 异常凝血酶原 20余种 肝功能、HBV、HCV感染指标 3.影像学检查(定位+定性诊断) 胸片、B超、CT、MRI、血管造影等,甲胎蛋白（AFP） 检查方法及正常值：放射免疫法 1-20g/L 肝癌阳性率：60-70% 诊断标准：常见恶性肿瘤诊断规范，1999 AFP400g/L，1个月，
9、AFP200g/L，2个月，排除活动性肝病，无 妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。 AFP 20-200g/L，密切随访可发现早期肝癌。,肝癌的影像学表现 X-线,肝癌的影像学表现 B超,肝癌的影像学表现 CT,肝癌的影像学表现 MRI,肝癌的影像学表现肝动脉造影,肝癌的治疗方法,外科方法： 手术切除(肝切除术) 肝动脉结扎(HAL) 肝动脉化疗栓塞(HAE) 肝动脉化疗泵置入(DDS) 微波、激光、射频、冷冻(冷和热) 肝移植 非外科方法： 经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗TACE) 经皮瘤体内注射无水酒精(PEI) 经皮多极射频和微波固化 超声聚焦 放疗 全身化疗 其他：免疫和生物治
10、疗、中医中药,右半肝切除术,肝癌TACE治疗,肝癌无水酒精注射治疗（PEI),肝癌的微波治疗,早期、 综合、 积极 早期 切除率 5年生存率 小肝癌 90% 65.5%79.8% 大肝癌 25% 30.5%36.1%,肝癌治疗的三原则,综合 1+11 复发率(%) 3年生存率(%) 切除 48.9 35.1 切除+TACE 21.3 59.6 1+12 综合治疗方案的优化 对手术切除：复发率生存 对非手术切除：二期切除带瘤生存时间,肝癌治疗的三原则,积极 二个新的治疗概念 大、不能切缩小切除 （二期切除） 5年生存率：61.064.5% 复发再切除再切除 （复发再切除） 5年生存率：35.44
11、3.6%,肝癌治疗的三原则,肝癌二期切除,我们的体会,早期发现 积极处理 综合治疗 个性化路径,如何早期发现？,严密、规范监管高危人群（HBV、HCV感染者），1次/3月，至少1次/6月。 血清学、影像学结合 可疑病灶多途径、多手段排除或证实。,朱亚全,男,32岁。手术切除+介入。,怎样积极处理？,端正态度，不轻言弃。 正确认识“晚期肝癌”的概念。 只要无多发性肝外转移、黄疸、严重腹水，就有治疗和改善可能。 治疗和不治疗结果有很大差异。,黄辉，男，42岁。肝硬化失代偿合并肝癌。腔镜下经皮微波消融。,吴玉洋，男，52岁。 手术切除+介入+肝病基础治疗,张桂花，女，60岁。微波双刀消融+介入。,赵善福，男，29岁。 首次切除后复发，再切除+介入，因脾亢难以耐受介入治疗，再度脾切除，继续介入。恢复良好，术后3年，近期参加奥运火炬手。,术后4月，PET-CT证实肿瘤复发，二次手术切除，介入治疗。,如何综合治疗？,单一手段治疗，疗效有限。 综合不等于机械地罗列序贯，也不等于“三位一体”地“狂轰滥炸”。 结合病人的整体、局部病情，采用对肝脏基础疾病+局部病灶切除、灭活、毁损+阻止微小病灶生长或复发+增强机体肿瘤免疫。 制订个体化治疗路径。,小 结 肝癌发病我国高 肝炎黄水是祸苗 高危人群早期找 定期甲胎加B超 手术微波和栓疗 早期综合方见效,谢谢!,