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1、慢性肾衰竭的营养治疗,概 述,营养不良在慢性肾衰竭病人中普遍存在。 1785名慢肾衰患者的研究中都存在有： 蛋白及热卡摄入不足 血清白蛋白降低 人体测量的蛋白-能量营养不良指标 都随着GFR的下降而降低（尤其是30ml/min时更明显。） Kopple JD, Greene T, et al. Kidney Int 2000;57:1688-1703,23-76%血透患者及18-50 %的腹透患者合并存在营养不良。 Stenvinkel P. Blood Purif,2001;19:53-61,慢肾衰营养不良的发生机制,能量与蛋白摄入不足。 透析或尿液蛋白丢失过多。 酸中毒刺激蛋白分解。 慢性
2、炎症反应。 血瘦素水平升高。,慢肾衰营养不良的临床表现,体重减轻 能量储备（脂肪）减少 躯体蛋白（肌容量）减少 血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄素结合蛋白等水平下降。,表1. 慢肾衰营养不良的指标,慢肾衰营养不良的危害,严重营养不良是CRF的独立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关。,慢肾衰营养治疗,原则 方案的制定需尽量个体化。根据CRF患者肾功能水平，病因、营养状况、摄食及消化能力以及饮食习惯等因素。 应有利于患者保持营养状况良好或改善。 对透析患者，应考虑有利于控制肾脏基础疾病，保护肾功能。 首先保证蛋白质-氨基酸的摄入，兼顾维生素和矿物质等营养素的摄入。,慢肾衰营养治疗的作用,
3、减少或减轻并发症（心衰、心包炎、消化道出血、骨病）,改善营养状况,减轻高脂血症对肾单位的损害，增加肾组织PGI2/TXB2的比例。,减轻继发性甲旁亢,减轻肾组织钙磷沉积，减轻肾小管代谢负荷,纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒,减轻肾小球高滤过,减轻氮质血症,缓解尿毒症症状,延长病程进展,保证足够能量的摄入,能量直接影响肌肉蛋白合成。能量摄入不足，间接可引起蛋白合成减少，肌蛋白分解。 要求：热量总保持在30-40KCal/kg.d（125.5-167.4kj/kg.d) 氮（g）：热能摄入=1：300-400 碳水化合物：占70%： 320 g/d左右。非糖尿病患者，可适当增加糖的摄入。 脂肪含量：1
4、10g/d左右，以非动物性 （多不饱和脂肪酸）植物油为主，胆固醇300mg/d。,低蛋白饮食（low protein diet ，LPD）,LDP减缓肾功能恶化 LDP是慢肾衰患者的基本治疗，严格限制饮食蛋白质摄入是延缓CRF恶化的主要策略之一。,In 1991year, prospectively the effect on renal function of LDP was observed in 21 medical units in Italy. Two years later, survival rate had been accumulated.,LDP治疗的原则： 降氮摄入同时，
5、必须维持氮平衡。 必须含足够必须氨基酸（EAA）。,方案1： LDP,Ccr (ml/min),对于透析患者，无须严格限制蛋白摄入，一般保持1.0-1.4g/（kg.d）。 时机选择：GFR70ml/min时，开始进行LDP。70时，除有高血压外，如无症状，是否需LPD有争论（但应该避免高蛋白饮食）。,方案2： LDP加EAA和组、酪氨酸,原理： 慢性肾衰竭患者体内存在有氨基酸代谢紊乱： EAA和组、酪氨酸水平降低 非必须氨基酸（NEAA）过剩。 食物蛋白质中：含EAA量不可能50%。 用法： 口服：EAA制剂（另含组氨酸、酪氨酸）14.5g tid 静脉滴注：只适用于重症患者的短期治疗。 200-250ml or 0.2-0.3g/(kg.d),方案3： LDP加酮酸和EAA混合制剂,开同 成分： EAA，但其中亮氨酸、异亮氨酸、本丙氨酸、甲硫氨酸为相应的酮酸。 EAA：600mg 含 氮 ：36mg 钙 ：50mg 酮酸+氨基 氨基酸 用法： 4-8 tid,酮酸（ -KA）比EAA制剂的优点,省氮作用较好，降BUN作用更明显。 降血磷水平、PTH水平更明显，可纠正低钙血症。 一般不引起肾小球高滤过。 不加重代谢性酸中毒。,其他营养治疗,注意维生素的补充：如B6和叶酸、活性D3。 根据需要补充矿物质和微量元素：如铁和锌。 激素的补充：r-hEPO.,