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1、抗高血压药,Antihypertensive drugs,高血压,是目前临床最常见的慢性心血管疾病，2000年世界各国高血压发病率达到26.4%，到2025年将高达29.2% 全球高血压病人已超过6亿，我国高血压病人超过1亿。,高血压（Hypertension),高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症。,高血压判定标准,1978年WHO建议：成年人正常血压为140/90mmHg，160/95mmHg为高血压，之间者为临界性高血压。 1990年WHO抗高血压指南中规定的标准：成年人正常血压为140/90mmHg，超过此标准称为高血压。 2003年WHO-国际高血压学会规定：成年人血压1
2、40/90mmHg(18.7/12.0kPa)，即诊断为高血压。,高血压,分类 原发性高血压 占90%-95%，发病机制不明 继发性高血压 是一些疾病的表现 并发症 脑血管意外，肾功能衰竭，心力衰竭,血压的调节,交感神经系统 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (renin angiotensin aldosterone system, RAAS),V,V,Vasomotor center,Afterload,Volume Kidneys,Preload,Renin,Ang II,Aldosterone,BP= CO x TPVR,b1,b2,a1,b1,Resistance arterioles,
3、Capacitance venules,Total Peripheral Vascular Resistance (TPVR),Ang I,Cardiac Output Heart,a2,TPVR,VSMCs Vascular Smooth Muscle Cells,I1,分类,利尿药：氢氯噻嗪 交感神经抑制药 中枢性降压药：可乐定 神经节阻断药：美加明，樟磺咪芬 去甲肾上腺素神经末梢阻滞药：利血平，胍乙啶 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔，哌唑嗪，拉贝洛尔 RAAS抑制药 ACEI：卡托普利 AT1阻断药：氯沙坦 肾素抑制药：雷米克林 钙拮抗药：硝苯地平 血管扩张药：肼屈嗪，硝普钠，米诺地尔,一
4、 线 药 （ABCD）,利尿药(Diuretics) 钙拮抗剂(Calcium antagonists) -R阻滞剂(-R blockers) ACEI和AT1-R阻滞剂(ACE inhibitors or AT1-R antagonists),利尿药(Diuretics),是治疗高血压的常用药，降压作用较弱，作用较缓慢，可单独治疗轻度高血压，也常与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。,利尿药(Diuretics),降压作用机制 初期及短期应用利尿药降压机制 排钠利尿 细胞外液血容量血压 长期用药降压机制 排Na+细胞内Na+血管平滑肌细胞Na+-Ca2+交换 细胞内Ca2+ 血管平滑肌舒张
5、 血管平滑肌对NA反应性,利尿药(Diuretics),袢利尿药 呋塞米，依他尼酸 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪，吲哒帕胺 保钾利尿药 螺内酯，氨苯喋啶,临床应用,中效利尿药单用治疗轻度高血压 氢氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多数病人 达到抗高血压的作用，加大剂量，心血管病的发生率和死亡率增加 + 其他抗高血压药中，重度高血压 高效利尿药短期用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者,不良反应,血液电解质代谢紊乱 如低血钾：注意监测 干扰糖、脂和尿酸代谢 引起高脂血症，高血糖和痛风：用吲哒帕胺,受体阻断药,基本作用机制-阻断受体,抑制肾素释放,心收缩力和心率 心输出量,心脏1R 肾脏
6、1R 突触前膜2R 中枢R PGs 心肌收缩力 肾素 NA 中枢交感活性 心率 心输出量,Propranolol,血压,(-),(-),(-),(-),(+),降压作用特点 心率减慢，肾素活性降低 po 起效缓慢，不引起体位性低血压和水钠潴留 可能引起高血脂，低血糖 临床应用 轻、中度高血压 高血压伴心绞痛，伴心排出量及肾素活性偏高者,1受体阻断药-哌唑嗪（prazosin),降压特点 阻断血管平滑肌1受体，舒张动静脉 对代谢没有明显影响，降低血脂 临床应用 轻、中度高血压 不良反应 首剂低血压（首剂效应）,首剂效应(First dose phenomenon),哌唑嗪首次给药致严重的直立性低
7、血压，晕厥，心悸等 First dose phenomenon：It refers to a precipitous drop in standing blood pressure, palpitation and syncope shortly after the first dose of some antihypertensive drugs, especially prazosin.,其他肾上腺素受体阻断药,阿替洛尔（atenolol）选择性1受体阻断药 美托洛尔（metoprolol）选择性1受体阻断药 拉贝洛尔（labetalol）阻断，1受体 卡维地洛（carvedlilol）阻
8、断，受体,钙拮抗药（calcium antagonists）,心收缩力和心率 心输出量,松弛动脉血管平滑肌外周血管阻力,Ver+DilNif,NifDil+Ver,L-type Ca2+ channels,钙拮抗药（calcium antagonists）,临床应用：治疗各型高血压 DHPs主要用于治疗高血压 dil, ver用于轻、中度高血压 不良反应 头痛，面红，眩晕，恶心，下肢水肿 心悸,代表药物,硝苯地平（nifedipine，心痛定） 尼群地平（nitrendipine，落普思） 拉西地平（lacidipine，乐息平 , 司乐平 ) 氨氯地平（amlodipine，络活喜） 非洛地
9、平（波依定）,药物特点,硝苯地平引起交感神经活性反射性增强致心率加快，但价廉，可用缓释制剂 尼群地平，拉西地平，氨氯地平血管选择性强，作用持续时间长,angiotensinogen,Ang I,Ang II,AT1-R,renin,ACE,chymase,bradykinin,Inactive products,RAAS inhibitors,Cell proliferation & hypertrophy,NO,PGI2 ,Kinin B2-R,vasoconstriction,aldosterone,Water and sodium retention,AT1-blockers,ACEI,
10、remikerin,spironolactone,血管紧张素I转化酶抑制药 （angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI）,ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。自1981年卡托普利用于临床以来，发展很快，1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物。ACEI降压程度与受体阻滞剂、利尿剂相近，但较其他抗高血压药更能提高患者生存质量。,降压作用机制,抑制血管紧张素I转化酶 抑制AngII形成，舒张血管 减少醛固酮分泌，排钠利尿 减少缓激肽降解，舒张血管 缓激肽舒张血管，心血管保护作用 缓激肽降低血糖,代表药物,卡托普
11、利(captopril，巯甲丙脯酸）短效 依那普利(enalapril，依那林) 中效 雷米普利 (ramipril，瑞泰) 培多普利 (perindopril，雅施达) 苯那普利 (benazapril，洛汀新) 福辛普利 (fosinopril，蒙诺),长效,临床应用,各型高血压 首选用于伴有心衰，糖尿病，肾病的高血压 中，重度高血压+利尿药或钙拮抗剂 是一类优秀的心血管药物 长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，增加机体对胰岛素的敏感性 降低肾血管阻力，肾血流量增加 防止或逆转心肌肥厚和血管肥厚 改善高血压患者的生活质量，降低病死率,AT1受体阻断药,氯沙坦（losartan） 缬
12、沙坦（valsartan） 厄贝沙坦（irbesartan） 坎地沙坦(candesartan) 替米沙坦(telmisartan),中枢性抗高血压药的作用机制,可乐定,2受体,I1-咪唑啉受体,RVLM,NTS,蓝斑核,唾液腺 胃肠道,腺体分泌减少口干,嗜睡,BP,交感神经活性,NE释放,血管收缩,(-),(-),(-),甲基多巴 胍法新 胍那苄,莫索尼定 利美尼定,可乐定（clonidine）,药理作用 降压作用 兴奋中枢2受体 兴奋I1受体 抑制胃肠道的分泌和运动：口干 中枢神经系统镇静作用：嗜睡,可乐定（clonidine）,临床应用 中度高血压：po适用于兼患溃疡病的患者 高血压危象
13、：ivgtt 预防偏头痛和戒毒 不良反应 口干 嗜睡,神经节阻断药,樟磺咪芬（trimethaphan camsycate） 美卡拉明（mecamylamine, 美加明） 副作用多，作用强且快，仅用于高血压危象，或在麻醉中发挥控制性降压作用,抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平 （reserpine） 胍乙啶 （guanethidine） 影响CA的贮存及释放，副作用多，主要用于重症高血压或交感神经工具药,血管平滑肌扩张药,肼屈嗪（hydralazine, 肼苯哒嗪） 扩张小动脉 可能诱发心绞痛 硝普钠（sodium nitroprusside） 扩张动，静脉 代谢产生NO，舒张血管 iv,i
14、vgtt用于高血压危象,硝普钠作用机制,内皮依赖性血管扩张药 (Ach等),EDRF,EDRF,硝基扩血管药 (硝普钠),NO,血管内皮细胞,血管平滑肌细胞,Ca2+,血管平滑肌舒张,钾通道开放药,吡那地尔(pinacidil) 米诺地尔(minoxidil) 二氮嗪（diazoxide） 作用特点与血管平滑肌扩张药相似,松弛 血管平滑肌 外周血管阻力下降 血压 缺点 反射性兴奋 交感神经 肾素 心肌收缩力 水钠潴留 心率,直接舒张血管药(肼屈嗪等),+受体阻断药,+利尿药,新型抗高血压药,前列环素合成促进药 沙克太宁(cicletanine) 肾素抑制药 依那克林(enalkiren), 雷
15、米克林(remikiren) 5-HT受体阻断药 酮色林(ketanserin) 内皮素受体阻断药 波生坦(bosentan),抗高血压药物的应用原则,根据高血压程度选用药物 根据病情特点选用药物 联合用药 平稳降压 个体化治疗,根据高血压程度选药,一线药，长效药,Diuretics Beta Blockers ACE Inhibitors Calcium Channel Blockers AT1 Receptor Antagonists Alpha1 Blockers 二联 三联+二线药,根据病情特点选药,高血压合并CHF或支哮：不宜用阻断剂 合并肾功能不良：ACEI，CCB 合并窦速:用阻断剂 合并消化性溃疡：可乐定 合并糖尿病或痛风：ACEI 高血压危象，脑病：硝普钠 老年性高血压：不用哌唑嗪，可乐定等,思考题,首剂效应 抗高血压药的分类 抗高血压一线药的药理作用和降压特点,