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1、,病 例 分 享,芜湖市中医医院肾病内分泌科 刘诗富,患者张某某，男性，65岁。 主因口干、多饮、多尿8年，伴胸闷、气促1周于2015年05月08日 9:24步行入肾脏内分泌科。,患者8年前无明显诱因出现口干、多饮，多尿，诊断为“2型糖尿病”，未治疗及监测血糖。2年前上症加重，开始口服“格列美脲”2片qd及“二甲双胍肠溶片”2片 tid降糖治疗，血糖控制尚可，时有口干、多饮、多尿。,1周前患者无明显诱因感劳力性胸闷、气促，平地快步行走时即可出现，休息片刻可渐缓解，并双下肢浮肿，未重视，上症加重，动则喘，并时有夜间阵发性呼吸困难。,既往史,既往有“高血压病”史8年，血压最高达160/100mmH
2、g，现服用“代文”降压；反复膝关节、踝关节、足背关节疼痛8年，诊断为“痛风性关节炎”，于发作时服用“痛风灵”可缓解，偶服用“别嘌醇”，另有“肾结石”；睡眠时“打鼾”明显，并有呼吸暂停情况。,个人史及家族史,无烟酒等不良嗜好。 母亲有“高血压”，并死于“脑出血”。,入院查体,BP120/100mmHg，P85次/分，R20次/分，身高：170cm,体重：94.5Kg，腰围103cm，臀围101cm，腰臀比：1.02， BMI：32.7Kg/；体型肥胖，高枕卧位，皮肤弹性可，无紫纹，口唇无发绀，颈部短粗，无颈静脉怒张，呼吸音清晰，无干湿性啰音，叩诊心界向左下扩大；心率95次分，心律绝对不齐，第一心
3、音稍低钝，心脏各瓣膜区无病理性杂音，腹部膨隆，触软，右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾扪及不满意，肝区叩击痛，双下肢凹陷性浮肿明显，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。,入院查体,于双侧耳廓、左肘关节、右膝关节处均可见大小不等的皮下隆起黄白色赘生物（痛风石），无溃破。,痛风石,门诊资料,入院床边ECG：房颤，电轴右偏，肢导联低电压，顺钟向转位，T波改变。 电脑血糖：5.9mmol/L。,入院诊断,1.2型糖尿病 2.高血压病2级 很高危 高血压性心脏病 心脏大 房颤 心功能III级 3.痛风性关节炎（慢性期） 4.冠心病（缺血性心肌病型）？ 5.肾结石 6.鼾症 睡眠呼吸暂停低通气综合症？ 7.肥
4、胖症查因？,诊疗经过,完善三大常规，肝肾功能，电解质，血脂，血糖，心肌酶，肌钙蛋白，NT-proBNP，胸片，腹部B超，心脏彩超等相关检查。,诊疗经过,血常规：WBC11.15X109/L，HB157.4G/L， PLT286X109/L ，N54.6%。大小便常规正常。尿肾功能正常。 动脉血气分析示：PH7.42，PaCO235mmHg，PaO265mmHg，提示轻度低氧血症。 血生化示:尿酸793.6umol/L，尿素氮、肌酐、二氧化碳结合率正常；血糖7.8mmol/l，HBA1C7.8%；心肌酶、肌钙蛋白、电解质、肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、胰岛素及抗人胰岛素抗体、甲状腺功能、凝血功能均
5、正常；C反应蛋白8.1mg/l；B-羟丁酸0.49mmol/l；NT-proBNP：2765 pg/ml；血脂：CHOL4.68mmol/L，LDL2.88mmol/L，HDL1.18mmol/L，TG1.39mmol/L。,诊疗经过,C-肽兴奋实验:,诊疗经过,血糖监测,诊疗经过,予以格列美脲+阿卡波糖口服控制血糖，并监测血糖（鉴于患者心功能不全，暂未选择二甲双胍）。 华法林抗凝，普伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠抗心肌缺血，代文（缬沙坦）降压抗心肌重构，硝酸甘油泵入扩管，速尿20mg BID+安体舒通20mg BID口服，入院当天临时予以速尿20mgIV利尿消肿，小剂量洋地黄类强心抗心
6、力衰竭及控制心室率等。,诊疗经过,入院第二天查房患者感胸闷、气促明显好转，夜间可平卧入睡，晨起基本可耐受日常活动。15小时尿量3750ml。但入院当天夜间即出现左膝关节、左踝关节疼痛，并于入院第三日出现右踝关节及右第一跖趾关节疼痛，局部稍红肿、皮温轻度升高。,诊疗经过,考虑痛风性关节炎急性发作，嘱患者卧床休息，抬高双下肢，加用秋水仙碱抗炎，氯诺昔康消炎止痛，碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排泄，金黄膏外敷。同时停止静脉用速尿，改代文为科素亚（氯沙坦）降压，并嘱患者适当饮水（每日1500ml）。,诊疗经过,患者关节疼痛症状缓解不明显，期间予以一次“地塞米松”5mgiv，关节疼痛缓解明显，但监测血糖较前同
7、时段均升高2-3mmol/L。未再使用。后心力衰竭症状进一步缓解，减量速尿及安体舒通剂量至各10mg QD，并嘱患者多饮水。,诊疗经过,期间辅助检查结果回报 胸片：心影改变，主动脉结突，心影向左侧增大。 腹部B超：轻度脂肪肝，右肾多发结石。 颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴右侧颈总动脉多发斑块形成（软斑）。 24小时动态心电图：房颤，偶发室早，成对室早（2次），平均心率97次/分。 血皮质醇、24小时尿VMA、17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇正常，排除库欣综合征。,诊疗经过,2013-5-10心脏彩超提示：双房大，心动过速，心包积液，室间隔运动幅度减低，二、三尖瓣返流，左心功能减退，EF
8、42%，FS20%。 2013-5-16心脏彩超提示：双房大，心包积液（后心包少量积液），室间隔运动幅度减低，二、三尖瓣返流，左心功能正常，EF58%，FS31%。,彩超结果,诊疗经过,患者糖尿病、高血压、心力衰竭、心脏彩超提示室间隔运动减弱，不排除冠心病可能，完善了冠状动脉造影。 结果：右冠优势型，左主干无狭窄，前降支中段有一30%狭窄，回旋支开口30%狭窄，右冠状动脉无狭窄，提示冠状动脉粥样硬化。 冠状动脉造影后加用二甲双胍肠溶片改善胰岛素抵抗降糖，并减量格列美脲、停用。,诊疗经过,5月15日UA694.3ummol/L。 5月23日多导睡眠图监测：符合睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞型为主
9、，中度。,最后诊断,1.2型糖尿病 糖尿病酮症 2.高血压病2级 很高危 高血压性心脏 病 双房大 房颤 偶发室早 心功能II级 3.痛风性关节炎急性发作期 4.冠状动脉粥样硬化,最后诊断,5.双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成（软斑） 6. 睡眠呼吸暂停低通气综合症 7.脂肪肝 8.右肾多发结石 9.单纯性肥胖症,目前治疗方案,1.二甲双胍肠溶片+阿卡波糖控制血糖，改善胰岛素抵抗。 2.华法林抗凝，普伐他丁调脂稳定斑块，小剂量地高辛+倍他乐克控制心室率，速尿10mg qd+安体舒通10mg qd利尿，科素亚降压。,治疗方案,3.待急性关节炎症状缓解后1周加用苯溴马隆50mgqd降血尿酸。碱化尿
10、液，适当饮水（2000ml左右），并嘱患者健康饮食、坚持运动和控制体重。,这是慢性心力衰竭患者治疗过程中诱发痛风性关节炎急性发作的典型病例。在心内科这样的病例更多见。 带给大家的思考：为什么如此多的案例？巧合？当然不是！,一、慢性心力衰竭与痛风常合并存在。 1.HUA 常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，最近并证实HUA 是心血管疾病的独立危险因素。如HUA 患者中约80% 合并高血压，50% 70% 合并超重或肥胖, 67% 以上合并高脂血症。 2.心力衰竭经常合并存在的慢性肾功能不全，也与高尿酸血症有关。,3、某些心血管疾病治疗药物长时间应用
11、可导致血尿酸增高。如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。 使用利尿剂由于血容量降低, 尿酸在近曲小管重吸收量增加, 以及利尿剂与尿酸在近曲小管的竞争泌酸机制有关。,二、然而两者治疗用药上存在矛盾。 1.因呋塞米等利尿剂可导致血尿酸升高，所以痛风患者应禁用或慎用，而心衰患者使用利尿剂减轻心脏负荷则是必要的手段。 2. 由于心力衰竭患者对容量状态敏感和经常伴有慢性肾功能不全， 因而其痛风的治疗限制了非甾体类抗炎药和皮质类固醇激素的应用； 同时， 治疗高尿酸血症和痛风的药物与治疗心力衰竭的药物也存在相互影响。,痛风病与心功能不全在发病中是相互影响的，在治疗用药上又相互冲突。,怎样在慢性心力衰竭和痛风治疗之间寻求平衡呢？,如果利尿剂被用于治疗高血压，应考虑换用其他降血压药。 但对于心衰患者，不应停用利尿剂。 利尿剂选择上避免应用噻嗪类利尿剂。在保证疗效情况下，尽量小剂量使用，同时注意碱化尿液，如病情允许多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。,有待进一步解决的问题：,1.怎样在源头控制代谢综合征？ 2. 心衰如何进一步控制？ 3.睡眠呼吸暂停低通气综合症的进一步治疗（控制体重，如体重下降后症状无缓解，可手术治疗）。,谢谢！,