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1、泌尿系结石的诊疗原则,1、流行病学因素 发病率： 2-3% 性别：男多于女，3:1 年龄：高发年龄25-40岁 种族： 地理和气候： 职业： 饮食和营养: 水分摄入： 疾病：代谢性疾病,概述,2、尿液改变成石物质增加 尿pH改变：pH 升高，磷酸镁铵、磷酸盐沉淀 pH 降低，尿酸和胱氨酸结晶 尿量减少 抑制结石形成的成分减少 尿路感染,概述,3、解剖结构的异常,概述,肾乳头钙化结石核心,兰德尔(氏)肾钙斑,解剖结构的异常,憩室 狭窄 梗阻 髓质海绵肾 尿路畸形 尿路感染成石加速。,尿路疾病：,尿液滞留 (urine stagnation),最常见泌尿外科疾病。上尿路结石增多，原发于膀胱的结石明
2、显减少。 90%的尿路结石不再开放手术治疗。,概述,草酸盐为主的结石成因不明。结石的成因：i. 盐过饱和结晶；ii. 抑制石成分少减；iii. 尿路的通畅程度和粘膜表面性质改变。,磷酸盐结石 感染和梗阻 尿酸结石 尿酸代谢异常 胱氨酸结石 家族遗传性,结石成因,概述结石成分及特性,成分：多种盐类混合形成,草酸钙 ：硬，粗糙，不规则，棕褐色,概述结石成分及特性,磷酸钙：脆，粗糙，不规则，灰白色,概述结石成分及特性,尿酸 ：硬，光滑，类圆，黄色。,概述结石成分及特性,胱氨酸结石（内窥镜下，显微镜下，X线下同尿酸结石）,胱氨酸 ：光滑，淡黄色，蜡样外观。,概述结石的病理生理,损伤： 感染： 梗阻：
3、肿瘤：,结石在形成过程中可导致以下问题：,上尿路结石,临床表现,1. 疼痛 1）肾绞痛 2）腰部钝痛,2. 血尿： 肉眼血尿 镜下血尿,上尿路结石临床表现,3. 感染：膀胱刺激症 4. 肾功能衰竭：见于双侧尿路结石引起梗阻,诊断,1、病史体检,血尿: 疼痛: 体检：,鉴别诊断,1、胆囊炎/结石 2、阑尾炎 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、异位妊娠 5、卵泡黄体破裂 6、盆腔炎,2、化验室检查,肉眼血尿 镜下血尿,感染性结石：白细胞增多， 或脓尿、 尿培养阳性,代谢性疾病：测定血和尿的钙、磷、尿酸、草酸,诊断,3、影像学检查,（1）B超检查,适应症：,诊断,确诊结石的主要手段,阴性结石 造影剂过敏 孕妇
4、 肾功不全 经皮肾穿刺引导,（2）X线检查首选检查,（i）尿路平片( KUB) : 首选检查，95%可确诊，初步定位,（ii）静脉性尿路造影（IVU），定位，形态，梗阻，肾功能，确定阴性结石，治疗方案选择,诊断,（iii）逆行造影、B超和IVU不能达到定位目的或结石以下尿路情况不明时。X线引导的经皮肾穿刺,诊断,（4）CT检查,适应症：非首选，主要鉴别充盈缺损（阴性结石、肿瘤、血块）是否属于结石。了解有无肾脏畸形，复杂结石的空间位置关系，3D重建，确定经皮肾通道，经皮肾镜时周围脏器与肾脏的关系。,诊断,上尿路结石诊断,（5）放射性核素肾显像,评价治疗前后的肾功能，作分肾功能测定,4、内腔镜：,
5、平片未显示结石，但IVU或逆行造影有充盈缺损，其他检查不能明确者,上尿路结石治疗,依据结石性质、位置、大小和泌尿系统形态学差异采取个体化治疗。,方法：保守治疗 体外冲击波碎石 腔内碎石取石 开放手术治疗）,治疗,1、保守治疗,结石大小将决定能否排石治疗。0.4cm，光滑，成功率：90%。结石小于0.6cm，排石治疗,（1）肾绞痛的治疗：度冷丁，阿托品， 654- ，黄体酮，吲哚美辛等 下段结石可试用a-R阻滞剂（盐酸坦索罗辛） （2）大量饮水,中药排石 （3） 控制感染,排石治疗方法：,治疗,病因治疗,甲状旁腺亢进:切除腺瘤,尿路畸形 :矫正畸形 ，取出结石,尿路梗阻：解除梗阻，取出结石,治疗
6、,药物治疗,尿酸结石：碱化尿液 （枸橼酸钾，重碳酸钠）、减少尿酸形成、饮食调整,胱氨酸结石：碱化尿液、a-巯丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利,治疗,感染性结石：口服氯化铵,一般性预防：大量饮水，饮食调整（减少含磷食物，限制磷吸收氢氧化铝凝胶）,原理：,2、体外冲击波碎石,治疗,治疗,ESWL适应症：,肾输尿管上段2.0cm（2009版指南）的结石，排除了排石和结石碎片分散的不利因素,ESWL禁忌症：,结石远端梗阻，妊娠，出血倾向，严重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265mol/L，育龄妇女下段输尿管结石。体重过大，肾脏位置过高，畸形，结石不能定位,治疗,ESWL中要考虑的问题：,
7、结石性质（胱氨酸结石草酸结石）,过渡肥胖者,结石是否嵌顿,结石是否已导致患侧肾功能明显受损者,治疗,ESWL并发症,治疗,2000 shocks at 24 kV by a Dornier HM3 lithotripter ， examined 4 hours,SWL with 1200 shocks at 22 kV,3、腔内治疗 （1）经皮肾镜碎石取石,治疗,治疗,X线引导的经皮肾穿刺,治疗,输尿管镜（兼作肾镜）和取石钳,筋膜扩张器和薄皮鞘,气压弹道碎石机,钬激光碎石机,监视系统,治疗,气压弹道碎石,钬激光碎石,治疗,治疗前,治疗后,PCNL,PCNLESWLPCNL,经皮肾镜碎石取石术,
8、大于等于2.0cm的肾盂结石，肾下盏结石，尤其是结石远端梗阻、ESWL失败（质硬，残留）、代谢性疾病所致结石以及L3水平以上的输尿管结石。,治疗,适应症,经皮肾镜碎石取石术禁忌症,上尿路结石治疗,疑血功能障碍、造影剂过敏、过度肥胖,经皮肾镜碎石取石术并发症,肾实质裂伤 出血 感染、发热 穿刺导致胸膜、结肠损伤 周围脏器损伤,3、腔内治疗（2）输尿管镜取石碎石,治疗,治疗,中下段输尿管结石，ESWL失败者，阴性结石，“石街”治疗,输尿管镜碎石取石禁忌症,身体严重畸形 输尿管、尿道狭窄 输尿管严重失真 肥胖过度、患有泌尿系统急性感染 出血倾向,治疗,输尿管镜碎石取石的适应症,并发症,感染（逆行性感
9、染） 输尿管损伤 （假通道，穿孔，凿孔，撕裂，甚至 脱） 术后输尿管狭窄 输尿管闭塞 膀胱输尿管返流,治疗,（3）腹腔镜输尿管取石（ LUL）,经腹腔或经腹膜后腹腔镜取石适于治疗大于2cm的结石；ESWL或镜检取石失败者。,治疗,腹腔镜输尿管取石适应症（ LUL）,禁忌证,腹膜后广泛粘连，过度肥胖，结石过小,5、开放手术,越来越少! 只有解剖异常或腔镜无法解决的手术及需要同时解决多个部位手术. 开放手术的特点：不需要特殊设备和专门训练，可同时处理并存的先天性畸形。但损伤大，残余结石率复发率较高，再次手术难度加大。,治疗,（1）肾盂切开取石术：肾外型肾盂结石【图A，图B为 肾内型肾盂】大于1cm
10、，合并梗阻和感染。,（2）肾实质切开取石术,方法： a. 肾实质段间切开取石 b. 前后段间线切开取石术 c. 由皮质变薄处切开取石术,治疗,适应症：肾盏结石，肾巨大鹿角形结石不宜不能行PCNL者。,（3）肾部分切除术,适应症：结石在肾脏一极，实质萎缩或肾盏明显扩张有明显复发因素者。,治疗,（4）肾切除术,适应症 ：结石已导致肾功能结构严重破坏对侧肾脏功能良好者,适应症)：结石嵌顿久或其他方法无效,（5）输尿管切开取石术,双侧上尿路结石治疗原则 1. 双肾结石：两肾功能均可：先做病变轻侧，功能好侧，结石少侧 2. 双肾结石：两肾功能均差：尽量保护肾功能，先做容易侧，手术影响小一侧 3. 一肾一
11、输：先输后肾 4. 双侧输尿管结石：病情允许可同时取，否则先取梗阻严重一侧,治疗,上尿路结石的预防,喝足够的水来保持约2 - 3升/天尿量。 吃天然纤维的谷物。 限制其富含草酸的食物摄入量。 规律的生活饮食习惯。 不超过3杯牛奶/天。 降低风险或高血压，心脏疾病，还有益于健康的整体。 结肠疾病病。,下尿路结石,膀胱结石 原发性膀胱结石：见于营养不良小儿，现已 罕见。 继发性膀胱结石：见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，膀胱异物，肾结石排到膀胱等。 临床表现：典型症状排尿突然中断伴疼痛，并放射，排尿困难，膀胱刺激症状（结石和感染引起）,膀胱结石,诊断：X线检查-KUB，B超（同时检查）BPH，膀胱镜检查（同时治疗） 治疗:膀胱镜同时碎石：液电，超声波，激光，气压弹道大力碎石钳；耻骨上膀胱切开取石术,临床特点：排尿困难伴疼痛、急性尿潴留。 诊断： 前尿道结石可触及、后尿道结石B超和X线检查。 治疗：前尿道结石行直接取石、后尿道结石先送回膀胱再治疗。,尿道结石,