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1、神经系统损害的定位诊断,第一节 感觉系统,概述：感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映 。 分类： 1.特殊感觉：嗅、视、味、听。 2.一般感觉： 浅感觉：痛、温、触 深感觉：运动、位置、振动 复合觉：实体、图形、定位、两点辨别,一、解剖基础,（一）各种感觉的传导径路 三级传导 一次交叉,感受器脊神经后根N节（级）脊髓后角（级）前联合交叉到对侧 脊髓丘脑侧、前束丘脑外侧核（级）内囊后支皮层感觉区（中央后回）,浅感觉的传导通路,深感觉、识别觉的 传导通路,感受器脊神经后根N节（级）脊髓后索（薄束、楔束）延髓薄束核、楔束核（级）经内侧丘系交叉丘脑外侧核（级）内囊后支皮层感觉区（中
2、央后回）,（二）髓内感觉传导束的排列,后索：S、L、T、C 脊丘束：C、T、L、S 髓内肿瘤：上下 髓外肿瘤：下上,（三）感觉的节段性支配,二、损害症状,1.刺激性症状：感觉径路受到刺激或兴奋性增高时出现感觉过敏、感觉倒锗、感觉过度、感觉异常或疼痛。 感觉过敏：感觉阈值低下，指轻微（外界或病理性）刺激出现强反应。 感觉倒错：对刺激产生错误的感觉。如非痛刺激痛,二、损害症状 1.刺激性症状,感觉过度： 一般仅对浅感觉而言。 一般具备： 潜伏期长； 感受性降低，阈值增高 刺激有扩散的趋势 出现“后作用”,二、损害症状 1.刺激性症状,感觉异常： 在没有刺激时，患者感到有不适感，如麻木感、冷热感、震
3、动感、蚁走感、肿胀感、电击感、束带感等。 疼痛：根据疼痛的分布范围、性质、程度、是否发作性以及加重和减轻等因素，临床上将疼痛分为以下几种：,二、损害症状 1.刺激性症状,临床常见的疼痛 局部疼痛：指疼痛和病变部位相符。 放射痛：指神经干、神经根受到刺激时，疼痛可扩展到受累感觉神经的支配区。 烧灼性神经痛：是一种烧灼样的剧烈疼痛，常见于正中神经和坐骨神经损伤后。 扩散性疼痛：是刺激由一个神经分支，扩散到另一神经分支而产生的疼痛。 牵涉性疼痛：也是一种扩散性疼痛。,二、损害症状,2.抑制性症状：感觉径路受破坏或功能被抑制时出现感觉缺失或减退 感觉缺失：是指在意识清楚的情况下，患者对刺激不能感知。分
4、为完全性感觉缺失及分离性感觉障碍。 感觉减退：指感觉的敏感度降低。,三、感觉障碍的定位诊断,（一）末梢型 远端，对称性，完全性 手套袜套样 伴运动及自主N障碍 见于多发性神经病,三、感觉障碍的定位诊断,（二）周围神经型： 单一周围神经型 ：支配区各种感觉均障碍，运动障碍。 单神经干、神经丛：一个肢体各种感觉均障碍，运动障碍。,三、感觉障碍的定位诊断,（三）后根型： 节段性、完全性感觉障碍 伴有根性痛、放射性痛,三、感觉障碍的定位诊断,（四）脊髓型感觉障碍： 1.后角型： 同侧节段性分离性感觉障碍，痛温觉丧失、触觉及深感觉保留 见于脊髓空洞症 2.前联合型 双侧节段性分离性感觉障碍，痛温觉丧失、
5、触觉及深感觉保留 见于髓内肿瘤，脊髓空洞症,三、感觉障碍的定位诊断 （四）脊髓型感觉障碍,3. 传导束型 脊髓横贯损伤 平面以下，双侧全部感觉丧失 截瘫或四肢瘫，椎体束征 见于急性脊髓炎，脊髓压迫症后期,三、感觉障碍的定位诊断 （四）脊髓型感觉障碍,3.传导束型 脊髓半切征 平面以下，对侧痛温觉丧失 平面以下同侧深感觉丧失 平面以下同上运动神经元瘫痪 见于髓外肿瘤早期，外伤等,三、感觉障碍的定位诊断 （五）脑干型感觉障碍,同侧面部感觉障碍，伴脑神经下运动神经元性麻痹。 对侧躯体感觉障碍，伴肢体上运动神经元瘫痪。 故又称交叉型感觉障碍。 多见于脑血管病和肿瘤。,三、感觉障碍的定位诊断 （六）丘脑
6、型感觉障碍,对侧偏身障碍（包括面部），深感觉复合感觉和轻触觉损害较痛温觉障碍明显，远端重于近端。 可伴有比较严重的偏身自发性剧痛（丘脑性痛）。 也可出现感觉过度和感觉倒错。 多见于脑血管病变肿瘤等。,三、感觉障碍的定位诊断 （七）内囊型感觉障碍,对侧偏身（包括面部）感觉减退或消失，多为完全性 四肢重于躯干肢体远端重于近端 常伴有偏瘫和偏盲（三偏症）,三、感觉障碍的定位诊断 （八）皮质型感觉障碍,对侧上肢或下肢感觉障碍 复合感觉较重，痛温觉较轻 刺激性病灶可导致感觉性癫痫 身体各部在皮质的感觉中枢呈倒置关系 见于中央后回、旁中央小叶病变,第二节 运动系统,一、解剖基础： 运动系统包括： 下运动神
7、经元 上运动神经元（锥体系） 锥体外系 小脑系统,第二节 运动系统 一、解剖基础,（一）下运动神经元： 脊髓前角细胞、脑神经运动核级其发出的神经纤维。 受锥体系、锥体外系、小脑系统的控制及调节 损伤后出现下运动神经元瘫痪，也称周围性（迟缓性）瘫痪,第二节 运动系统 一、解剖基础,（二）上运动神经元： 锥体束，包括皮质脑干束和皮质脊髓束。 皮质脑干束在脑干不同的脑神经运动核平面交叉的对侧。 皮质脊髓束大部分纤维在延髓锥体交叉平面交叉到对侧。 损伤后出现上运动神经元瘫，也称周围性（迟缓性）瘫痪,锥体束支配下运动神经元情况： 对侧支配： 面N核下部（） 舌下N核（） 脊髓前角 双侧支配： 、（上部）
8、、脑N核 眼肌、咀嚼肌、上部面肌、咽喉肌、颈肌、躯干肌 习惯上总是同时进行运动的肌肉,运动传导通路,中央前回巨锥体细胞,锥体束,皮质脊髓束,皮质脑干束,（1）,（2）,（1）,延髓下端交叉,皮质脊髓侧束,对侧前角,延髓下端交叉,（2）,脑N平面交叉,双侧脑神经运动核,（对侧面神经核下部、舌下）,身体各部分在大脑皮层运动区的代表位置,倒人型之投影 手足倒置关系,（三）锥体外系,锥体系以外与躯体运动有关的传导通路统称为锥体外系。 包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑和脑干网状结构等。 通过复杂的环路对躯体运动进行调节，确保锥体系进行精细的随意运动。 主
9、要功能是调节肌张力、协调肌的运动、维持体态姿势、担负半自动的刻板运动和反射性运动等。 受损后主要出现肌张力障碍和不自主运动。,（四）小脑系统,蚓部是躯体代表区；半球是肢体代表区，支配同侧。 维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意动作。 损伤后出现共济失调和平衡障碍两大症状。,二、损害症状,（一）瘫痪：是随意运动功能的减低或丧失。 上运动神经元瘫痪的特点 1.瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样） 2.腱反射亢进、浅反射消失 3.肌肉萎缩（-） 4.病理反射（+） 5.肌电图：神经传导速度正常、无失神经支配,（一）瘫痪,下运动神经元瘫痪的特点 1.瘫痪肌肉肌张力降低 2.腱反射减弱或消失 3.肌肉萎缩 4.病
10、理反射（-） 5.肌电图：神经传导速度异常、失神经支配,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,（二）不自主运动,概述： 不自主运动：意识清醒状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动。 与锥体外系有关 情绪激动时加重，安静时减轻，睡眠时消失,（二）不自主运动,1.痉挛发作：见于癫痫 2.震颤(tremor)：主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性颤动。 静止性震颤：静止时出现， 随意运动时减轻. 见于苍白球及黑质病变 意向性：动作性，见于小脑病变,（二）不自主运动,3.舞蹈样运动： 一种快速的、不规则的、无目的、不对称、运动幅度大小不等的不自主动作。 伴肌张力降低，安静后减轻，睡眠后消失。 由基底节（
11、尾状核和壳核）病变引起。,（二）不自主运动,4.手足徐动症 是肢体远端游走性肌张力改变动作，出现缓慢的扭转样蠕动，伴肢体远端过度伸展，如腕过屈、手指过伸等，且手指缓慢地逐个相继屈曲。 见于肝豆状核变性、核黄疸等。,（二）不自主运动,5.扭转痉挛： 以躯干为纵轴缓慢而剧烈的旋转性不自主扭转为特点。 伴四肢不自主痉挛，安静后减轻，睡眠后消失。 见于隐性遗传型扭转痉挛、吩噻嗪类药物中毒。,（二）不自主运动,6.偏身投掷运动： 一侧肢体近端，粗大，跨越，投掷样动作。 见于对侧丘脑底核受损。 7.抽动症： 现为短暂、快速、突然、程度不同的不随意运动，常见为频繁的眨眼、挤眉、吸鼻等。 抽动-秽语综合征(T
12、ourette综合征) 。 多见于儿童，部分病例为基地节受损。,（三）共济失调,概述：是指肌力正常的情况下运动的协调障碍以及不能维持躯体姿势和平衡 分类： 1.小脑性共济失调 2.感觉性共济失调 3.前庭性共济失调 4.额叶性共济失调。,小脑性共济失调,蚓部：躯干、下肢共济失调醉汉步态。 半球：同侧肢体共济失调上肢重于下肢，远端重于近端，意向性震颤，病侧偏斜。 言语障碍：吟诗样语言、爆发性语言。 常伴眼震、肌张力（反跳试验阳性)。,感觉性共济失调,深感觉障碍运动觉，关节位置觉，振动觉； 站不稳，落脚不知深浅，夜间尤甚； 闭目难立征： 睁眼（-） 视觉纠正； 闭眼（+） 见于遗传性脊髓共济失调、
13、脊髓结核等。,前庭性共济失调,表现为站立或步行时躯体易向患侧倾斜，摇晃不稳，沿直线走时更为明显。 卧床时症状明显减轻，活动后、改变头位可使症状加重。 常伴眩晕、呕吐、眼球震颤。 见于前庭功病变，如Meniere病。,大脑性共济失调,表现同小脑性共济失调，如体位性平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒； 常伴有腱反射亢进、肌张力增高、病理反射阳性，及精神症状、强握反射表现。 出现于额叶或额桥小脑束病变时。,三、上、下神经元瘫痪的定位诊断,病变部位 瘫痪分布特点 皮层 放射冠 内囊 脑干 脊髓,单瘫 单瘫或偏瘫程度不等 偏瘫程度均等 交叉瘫 四肢瘫、截瘫 半切损害,（一）上运动神经元瘫痪的定位,三、上、下神经元瘫痪的定位诊断,损害部位 体征分布 其它 前角细胞 节段型 慢性损害-肌颤 前根 节段型 伴根疼 神经丛 多神经支配区 感觉障碍 肌萎 周围神经 神经支配区 运动及植物神经,（一）上运动神经元瘫痪的定位,谢谢！,