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1、老年人尿路、胆道感染的药物治疗,老年人尿路感染的药物治疗,老年尿路感染的流行病学,尿路感染：各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症。 常见致病菌为G-杆菌。大肠埃希菌最常见 70% 其他 变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌和葡萄球菌 感染途径： 上行感染，沿尿道至膀胱、输尿管，甚至引起肾盂感染 血流感染：尿路梗阻、瘢痕或肾小管内药物沉积引起肾内梗阻、异常、钾缺乏、多囊肾、糖尿病、应用止痛药 淋巴道感染：升结肠与右肾的淋巴管相通,老年尿路感染的流行病学,女性多见 发病率高 菌尿发病率 6570岁女性 1520% 80岁女性 20%50% 25%急性膀胱炎可发展
2、为复杂性尿路感染 1/3 在3个月内复发或再感染 75%80%在第1次感染2年内有复发 男性泌尿系统感染有时与前列腺炎并存,尿路感染的临床表现,膀胱炎 占尿路感染60% 一般无全身感染症状 典型表现 膀胱刺激症；下腹部、耻骨弓上不适感 常有白细胞尿 30%有血尿，甚至肉眼血尿,尿路感染的临床表现,急性肾盂肾炎 急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛 腰痛、肋脊角压痛、叩痛 全身感染症状 白细胞升高、血培养可能阳性,尿路感染的临床表现,无症状细菌尿 有菌尿而无任何尿路感染症状 常尿检时发现 60岁以上女性10%有此症状,尿路感染的临床表现,导管相关性尿路感染 医院或护理院广泛使用导尿管所致，多数为不
3、合理使用 绝大多数无尿路感染症状或体征 美国 占医院感染的40% 医院血流感染的常见原因之一 15% 医院血流感染源于尿路,尿路感染的临床表现,导管相关性尿路感染 发热、寒战、意识改变 无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不适 已拔除导尿管者可有排尿困难、尿频，耻骨上方疼痛或压痛,老年尿路感染临床特点,临床症状不典型 仅少数出现发热、尿频、尿急，尿道灼热感 多种疾病同时存在，症状重叠而忽视了泌尿系统感染,尿路感染诊断,症状 体征 实验室检查,血常规 尿常规 白细胞尿： 离心尿WBC5/Hp 非离心尿WBC1/Hp 白细胞计数8106/L 血尿：RBC 3/Hp 白细胞管型：对诊断尿路感
4、染有意义,尿细菌定量培养 尿沉渣镜检细菌 化学性检查,尿路感染诊断,真性细菌尿 排除假阳性，清洁中段尿细菌定量培养105/L 如临床无症状，2次细菌培养均为同一种有意义的细菌尿 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长,尿路感染的治疗,抗菌素的选择 针对G-杆菌治疗的抗菌素，特别是大肠埃希菌敏感药物 尿中和血中浓度高 副作用小，肾毒性低 常用抗菌素 磺胺类 喹诺酮类 环丙沙星、左氧沙星 耐药率逐年升高 半合成青霉素类 阿莫西林、氨苄西林 氨基糖苷类 阿米卡星 头孢菌素类 2、3代头孢,尿路感染的治疗,ESBL阳性的大肠埃希菌感染 发生率40% 对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率达90 可选择 头孢菌素/-内
5、酰胺酶抑制剂或联合氨基糖苷类 头孢哌酮/舒巴坦 或联合阿米卡星 头霉素类或联合氨基糖苷类 头孢米诺或拉氧头孢联合阿米卡星 碳氢酶烯类 美罗培南或亚胺培南,尿路感染的治疗,急性膀胱炎 单药疗法 三日疗法 停药1周后复查尿培养 必要时1月后再复查 男性尿路感染 50岁以后，前列腺增生易发生尿路感染 氧氟沙星 0.2g bid 疗程14天,急性肾盂肾炎,轻型口服，重型静脉给药 2448h体温不退，应根据药敏试验更换 敏感的抗菌素必要时两种或两种以上联用 疗程两周 顽固性病例应排除复杂性尿路感染,无症状性菌尿,非妊娠妇女和老年人有复杂情况不予治疗,导管相关性尿路感染,掌握插管和留置导尿的适应证 严格无
6、菌操作，密闭引流 有症状者更换导尿管或改为膀胱造瘘引流，并给予有效的抗菌素治疗 无症状性菌尿拔管后在治疗,小结,症状不典型 治疗以抗杆菌为主 大肠埃希菌产ESBL菌的治疗 重视导管相关的尿路感染,老年人胆道感染的药物治疗,胆道感染的流行病学,按发病部位分胆囊炎和胆管炎 根据胆囊内有无结石，胆囊炎分为结石性和非结石性 为老年人常见病，70岁老年人中50%患结石症 急性胆囊炎多由化学刺激和细菌感染引起，部分老人可引起坏疽穿孔。,胆道感染的临床表现和诊断,急性胆囊炎 进脂肪餐后或夜间发作，右上腹部剧烈疼痛，并向右背部放射 合并感染是伴有高热。 体检可有胆囊肿大，压痛明显，可有反跳痛，Murphy征阳
7、性 B超为首选诊断方法 慢性胆囊炎 急性胆囊炎反复多次发作或长期存在胆囊结石，是囊壁增厚，胆囊萎缩。 症状不典型，有胆绞痛病史 B超发现胆囊缩小、壁厚或充满结石。,急性胆囊炎严重程度的评估,胆道感染的临床表现和诊断,急性梗阻性化脓性胆管炎 胆总管结石是最常见的梗阻原因 肠道细菌逆行进入胆管 G-杆菌检出率最高，其中大肠杆菌最常见 其次绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌 厌氧菌亦多见，也可为混合感染 上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸 血白细胞和中性粒细胞均明显升高。 B超是主要的辅助检查方法,急性胆管炎严重程度评估,急性胆管炎严重程度评估,胆道感染的治疗,急性胆囊炎 轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌
8、感染。口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。 解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物。 如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物， 首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。 中度和重度急性胆囊炎首先进行经验性治疗 明确致病菌后，根据药敏试验结果进行目标治疗， 避免不必要地长期使用抗菌药物。,胆囊炎的抗感染治疗,中度急性胆囊炎首选抗菌药物,重度急性胆囊炎首选抗菌药物,胆道感染的治疗,慢性胆囊炎 伴有胆囊结石 手术治疗 老年体弱伴有重要器官功能病变 非手术治疗 限制脂肪饮食，口服胆汁酸和利胆药物，或者中医治疗,胆道感染的治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎 一经诊断，紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。 边抗休克边治疗，迅速建立静脉通道 术后抗感染治疗,中重度急性胆管炎的首选抗感染治疗,小结,选药原则 针对性用药 脓液培养 G-杆菌 大肠埃希菌 选择在胆道分布浓度高的药物 方案选用 -内酰胺酶抑制剂的复方制剂：哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦 氟喹诺酮类 具有抗厌氧菌活性，可作为单一药物治疗胆道系统感染 莫西沙星、加替沙星,