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1、,颅脑损伤,前 言,颅脑损伤是常见的神经外科急症，多见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，常与身体其他部位损伤复合存在。,颅脑损伤从外向里分为： 1、头皮损伤scalp injury 2、颅骨损伤skull injury 3、脑损伤brain injury 三者单独存在或合并存在。,第一节 头皮损伤 scalp hematoma,1、皮下血肿subcutaneous： 体积小，局部肿胀，疼痛。 2、帽壮腱膜下血肿 subgaleal hematoma： 该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。 3、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma 局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。,皮下
2、血肿分类,处置treatment 1、小血肿不需处理，1-2周自行吸收。 2、较大者，加压包扎，防止血肿扩散， 一般不穿刺抽吸，防止感染。 3、注意:小儿可导致休克或贫血合并颅骨骨折及脑损伤。,二、头皮裂伤 Scalp laceration 头皮裂伤由锐器或钝器伤所致 由于头皮血运丰富，失血较多，可引起休克。,处理treatment 1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。 2、如无其它损伤清创缝合，时限可放宽至24小时。,三、头皮撕脱伤scalp avulsion 机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。,剧痛 失血性休克 创面大,临床表现clinic
3、presentation,治疗原则fundamental of therapy 1、止血 2、防治休克 3、清创 4、抗感染,手术 operation 1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。 2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。 3、条件允许时，应用显微外科 行血管吻合，头皮原位缝合。,第二节 颅骨损伤 skull traumas,一、概念 conception 颅骨骨折：由于暴力使颅骨结构发生改变。,分类,1、部位： 颅盖骨折 颅底骨折,2、形态 线性 凹陷性： 内板、外板,分类,3、是否与外界相通： （1）开放性open （2）闭合性closed,4、骨折线多少： （1）单纯线性 （2）粉碎性骨折： 多条
4、骨折线相互交叉形成多数碎骨块 。,三、临床表现 （一）颅盖骨折 1、一般表现： 头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。 2、凹陷性骨折：可以全层、内板或外板,成人凹陷性骨折多为粉碎性。 婴儿多呈乒乓球样骨折 （无骨折线或骨折线无分离的 凹陷性骨折）。,（二）、颅底骨折,1、颅前窝骨折 （1）累及眶顶和筛骨。 （2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。 （3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦） （4）第一，二对颅神经损伤（视神经管筛板）,2、颅中窝骨折 （1）累及蝶骨或颞骨。 （2）淤血部位：经蝶窦， 鼻孔出 血， 颞肌下淤血。 （3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。 （4）第七，八对颅
5、神经损伤。,此外： 海绵窦瘘形成，颈动脉-海绵窦瘘， 搏动性突眼。 破裂孔，颈内动脉管处致命性鼻、 耳出血。,3、颅后窝骨折 （1）淤血；乳突区或枕下区 （2）累及骨： 后侧颞骨岩部，枕骨基底部 （3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下 （4）第九至十二对颅神经损伤,四、诊断diagnosis,1、颅盖骨折 （1）临床表现 （2）头CT:确定是否合并脑组织损伤 及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。 （3）X线平片：95%-100%线性，凹陷,2.颅底骨折 （1）临床表现：以确诊。 （2）头CT：确定是否合并血肿及脑损伤。 （3）螺旋CT：确诊率100。,五、治疗therapy 1、单纯线性骨折
6、不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜 外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。,2、颅底骨折 本身不需处理，但脑脊液漏时： 1）防止感染，抗生素。 2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。 3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。 4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时内减压或海绵窦手术。,3、凹陷性骨折 手术指征：除凹陷深度少于 1cm，又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。,颅骨凹陷骨折,颅骨凹陷骨折depressed fracture of skull,第三节 脑损伤 brain injury,一、闭合性脑损伤的机制,机制：接触力 惯性力 1、接触力： 物体直接碰撞头部，由于冲击，凹
7、陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。,2、惯性力 受伤瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞， 与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,(1)加速性颅脑损伤 运动时物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。 此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。,(2)减速性颅脑损伤 运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。 如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。,二 、原发性脑损伤和继发性脑损伤,1、原发性脑损伤
8、 primary brain traumas 头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。,2、继发性脑损伤 secondary brain injury,受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有 脑水肿和颅内血肿。 脑水肿hydrocephalus：继发于脑挫裂伤。 颅内血肿intracranial hematoma：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。,原发性和继发性脑损伤二者区别,几种类型脑损伤,脑震荡cerebral concussion 弥漫性轴索损伤diffuse axonal injury 脑挫裂伤cerebral contusion a
9、nd laceration 原发性脑干损伤primary brain stem injury 下丘脑损伤：hypothalamus injury,（一）脑震荡 cerebral concussion 指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。 多发生在着力点，24小时消失。,1、病理 pathology 肉眼：正常 光镜：轻度变化，毛细血管充血，神经元肿大，脑水肿，神经组织结构紊乱。 电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。,2、临床表现 （1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，四肢 松软，呼吸浅、不规律， 一般不超过30分。 （2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况
10、（3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。 （4）神经系统无阳性体征。,3、辅助检查 腰穿：无异常。 线平片：无骨折。 头部：无异常。,（二）弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury,惯性力所致弥漫性脑损伤。 由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。,1、病理pathology 肉眼：脑挫裂伤。 镜下：轴突断裂的结构改变。,2、临床表现 伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长， 累及脑干，出现瞳孔改变。,3、辅助检查 CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、 脑干、内囊区、三脑室周围多 个点状或片状出血。 MRI: 检出率较高。,弥漫性轴索损伤,（三）脑挫裂伤 c
11、erebral contusion and laceration,主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、颞极。,1、病理pathology： 肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。 挫伤：脑破坏轻，软膜完整。 裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴SAH。 挫伤裂伤常并存，难于区别。 镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死皮质、 脑组织。,脑挫裂伤的继发病理改变 （1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水肿， 高颅压易形成脑疝。 （2）病灶愈合疤痕癫痫。 （3）蛛网膜与软脑膜粘连可影响脑脊液循 环或吸收脑积水. （4）广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩智力低下,2、临床表现clinic presentation
12、（1）意识障碍：伤后立即出现，30分钟以上。 昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可 以二次昏迷。 （2）神经系统局灶性症状与体征： 运动区-偏瘫，病理反射，语言区-失语。 （3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神经功能紊乱有关。,2、临床表现clinic presentation （4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿 1）神经系统体征加重 2）意识障碍加重 （5）外伤性SAH脑膜刺激征颈强,克氏征。,3、辅助检查 （1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增高。 （2）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、治疗、判定预后。,（四）原发脑干损伤： primary brain ste
13、m injury,病理pathology 脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂、挫伤或软化。,（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷，长期不醒，植物状态，持续3个月不醒。 （2）瞳孔和眼球运动变化： 中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。 桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有 眼球运动异常，分离斜视。,临床表现,（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控，病理反射征。 （4）交叉瘫： 脑干一侧性损伤表现。 中脑：同侧动眼神经、对侧肢体麻痹。 桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹,（5）生命体征紊乱： 脑干呼吸中枢，血管中枢。 a 呼吸节律紊乱。 b 体温：高热。 低体温。,（6）辅助检查： CT：伤后一段时间，水肿灶， 出血灶。 MRI：显示病灶早于CT。,（五）下丘脑损伤： hypothalamus injury,常与弥散性脑损伤并存。 原发性表现：伤后早期意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔、急性肺水肿 继发性：伤后晚期,颅脑损伤诊断要点,1、临床表现 2、CT或MRI 3、腰穿,