南京医科大学第一附院心内科李新立教授.ppt

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1、南京医科大学第一附院心内科 李新立教授,2014中国心力衰竭（急慢性）指南 诊治要点,主要内容,2014中国心力衰竭指南包括下列4大主题 心衰诊断和检查 慢性心衰治疗 急性心衰治疗 心衰综合治疗和随访管理,首次将急、慢性心衰的内容并入心衰指南,3,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难 乏力 体征: 肺部湿罗音 颈静脉压力升高 水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 心肌病 风湿性心瓣膜 高血压病,4,心衰的分类依据LVEF,5,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床

2、评估是治疗的前提和基础， 贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,5,6,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡 预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,6,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,8,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,8,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP

3、300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,9,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ACEI / ARB 受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）,10,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,11,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题

4、 尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,11,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,12,慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠，限水的观念更新,限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。 限水： 严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/A

5、RB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物,心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,14,适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级),14,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,适应证（从 III/IV及扩大到

6、II级心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,15,HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,16,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂,17,新型利尿剂托伐普坦,作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向

7、,长期随访：安全性佳,Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.,苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好,19,EVEREST 长期: 改善心衰 伴低钠血症患者的生存率,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),TLV,PLC,p0.05 Hazard Ratio: 0.603 95% CI Limits: 0.372, 0.979

8、,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),适应证（a类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已

9、应用不宜轻易停用。 NYHA级不应用,20,HF-REF的药物治疗地高辛,21,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70 次/ 分 持续有症状（NYHA -级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% + (NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。 非LBBB但QRS150ms（a，

10、A） 常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C),LVEF35%+ NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,23,LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。,扩大到II级+严格的限定,24,植入式心脏转复除颤器（ICD）,适应证： 二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。 一级预防： 缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级） 非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）,2

11、4,25,射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准： 典型的心衰症状及体征 心脏（主要是左室）不大，LVEF 45% 有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒张功能障碍。 符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、 肥胖、房颤。 BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值” 之间。,射血分数保留性心衰,主要表现,其他考虑因素,26,射血分数保留性心衰的治疗,积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级) 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C) 改善心肌缺血：应考虑

12、冠脉血运重建术（a类，C级） 。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,26,27,急性心力衰竭定义及机制,心衰症状和体征迅速发生和恶化,急性左心衰：心肌收缩力心脏负荷 心排量 肺循环压 周围循环阻力急性肺淤血伴组织灌注不足和心原性休克,急性右心衰：右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低,28,急性心力衰竭构成,急性失代偿心衰 80%,新发心衰 20%,急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病,29,病 因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤 急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死 3急性血

13、流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭,30,诱因,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血压危象,感 染,主动脉夹层,围生期心肌病,急性心力衰竭,31,急性心衰患者的临床表现,基础心脏病的表现 早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2亢进、肺底湿罗音 急性肺水肿 心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍,32,急性心衰患者的临床表现,基础心脏病的表现 早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2亢进、肺底湿罗音 急性肺水肿 心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症

14、酸中毒、血流动力学障碍,33,急性心衰患者的临床评估,判断容量状态 判断循环灌注是否不足 判断是否存在心衰的诱因和并发症 临床评估是治疗的前提和基础,34,急性心力衰竭的实验室检查,常规实验室检查 血常规、血生化检查高敏C反应蛋白 生物学标志物 BNP NT-proBNP有助于心衰的诊断和鉴别诊、危险分层和预后评估 心肌坏死标记物 其它生物学标记物 MR-proANP、反映纤维化及肾损害的标记物,35,急性心力衰竭诊断流程,36,急性心力衰竭处理流程,总结：慢性心衰要点1-2,急行心衰或慢性心衰恶化 如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰稳定

15、期） 如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水： 轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水,1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准,38,总结：要点 3,3、伴液体滞留的心衰患者 首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂） 对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦 继以ACEI或受体阻滞剂 并尽快使两药联用,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（托伐普坦）（I类，C级） 2、地高

16、辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物,HF-REF的常用药物,总结：要点4,降低SCD,40,总结：要点 5-7,醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展 心功能由原来III-IV级扩大到II级 推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了 ACEI、受体阻滞剂、MRA后： EF 仍35% 窦性心率70bpm 仍有症状者 第一次在指南描述祖国医学的RCT研究结果及其意义,总结：要点 8,心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制 心功能条件放宽 由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级，EF35 对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形 LBB

17、B图形：QRS时限130 ms 非LBBB图形：QRS150 ms,42,总结：急性心衰要点1,初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等。 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。,1、确诊后即应采用规范的处理流程。先初始治疗，继以进一步治疗。,43,总结：要点2,2、病情严重或有血压持续降低(90 lllln Hg)甚至心原性休克者。应在血流动力学监测下进行治疗。并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。,44,总结：要点3,3、BNPNT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗。其水平在治疗后仍高居不下者。提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30。提示治疗有效。预后较好。,45,总结：要点4,4、及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。,谢 谢！,