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1、急危重病早期临床监测 与监护模式 沈 洪 中国人民解放军总医院,急危重病（症）= 重症 急症救治核心 “急” 早期治疗时间窗作为衡量 治疗时效的质量指标,急危重病的特点,( urgent ),( critical ),(savable),(difficulty and complex),急 迫,危 重,可 救,疑难复杂,急危重症/创伤主要特征 发病突然 病情变化难料 病情进展快 易出现生命危险 应激反应性强SIRS、MODS 代偿能力差急性心衰、ARDS,早期目标治疗时间窗概念 心肺复苏10min ACS溶栓：30min； PCI：90min 糖尿病酮症 补液2000ml/ 初2hr 降糖3.
2、9-6.1mmol/L/h 脓毒症 EGDT6hr,Severe acute illness to fatal,致命急危重病（症）,电解质、酸碱平衡紊乱,MODS/MOF,急性中毒,重症感染,高 热,出 血,昏 迷,危 象,Systemic disease develop to critical,急危重病,心血管病,肾脏疾病,神经系统疾病,消化系统疾病,内分泌疾病,呼吸疾病,Strategy of urgent management in fatal,心脏/呼吸骤停,CPR,呼吸支持,循环衰竭,呼吸衰竭,循环支持,急危重病人生存的基础？ 稳定的呼吸 血流动力学 改善组织微循环灌注 提高氧输送，
3、改善组织氧合,终点目标值的监测模式,Sepsis判断标准,一般指征,炎症反应指标,血流动力学指标,组织灌注指标,器官功能障碍指标,脓毒症, 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识改变 明显水肿 高糖血症, 白细胞增多 CRP 2个标准差 降钙素原 2个标准差, 低血压 ScvO270% CI3.5L/minm2, 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症, 高乳酸血症 （3mmol/L） 毛细血管再充盈时间 2秒，皮肤出现花斑,Sepsis 早期救治手段,Early Goal-Directed Therapy,血流动力学早期治疗目标 MBP 6590 mmHg
4、CVP 8 12 mmHg ScvO70% 尿量mlkg.h 血清乳酸浓度正常或偏低,复苏后时间段的定义,即刻为RSOC后20min 早期为20min至612h 中间阶段612h至72h 恢复期超过3d,PCAS处理更强调 时间在治疗策略中作用,主要监护内容,过度供氧可致过氧化损伤缺血后神经元 ROSC后第1h给100%氧对比调整FiO使SpO2为94%-96%，神经系统预后更差 推荐用调整FiO达到适当供氧目标 根据血气分析值调至正常的PaCO2水平,循环支持 PCAS患者第一个24h补晶体液3.51.6L，确 CVP 达812mmHg。 经补充容量仍未达到血流动力学目标，应使用血管活性药，
5、如升压药 还不能恢复组织灌注，考虑使用机械循环辅助设备,亚低温是一项有效的疗法，对PCAS无 意识成人患者需降温至32-340C，持续24h 推荐使用缓慢复温0.25-0.50C，以对抗寒颤 第一个72h的发热要用退热药治疗,1. 连续心电监护 心脏功能监护 2. 血流动力学监测 3. 生化标记物监测 TNT、TNI、脂肪酸结合蛋白 BNP,3. 内脏循环的监测 尿量:评估价内脏血流灌注状态，0.5ml/kg/h 胃、肠粘膜内pH 测定: pHi可反映内脏灌流情况，pHi 可作为全身低灌流的早期和灵敏的标志,SpO2测定 脉搏血氧测定可提供一种可靠、无创性连续监测动脉血氧饱和度 PetCO2测定 证实气管插管正确 复苏后循环建立的效果,呼吸功能监测 消化功能监测 肾功能的监测 凝血功能监测 中枢神经监测,危重病患者病情危重、复杂 有很强救治时间性、救治不确定性 把握早期的各种临床和实验室指征 临床监护概念强调适时、综合性分析,急危重医疗面临的挑战,医疗质量 病人安全性,医疗信息资源 医疗费用控制,谢 谢!,关切危险的瞬间,