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1、2011 急诊胸腔镜应用,急诊科 主任医师 肖彪,急诊胸外伤胸腔镜应用现状,胸部创伤分为钝性伤和穿透伤两大类，是创伤死亡的重要原因，大约15%的病人需要手术，穿透伤后需要手术干预更多。随着胸腔镜技术的发展，电视胸腔镜技术在胸部创伤手术中的应用日益广泛。CastelloBranco于1946年首次应用胸腔镜(thoracoscopy)处理胸部贯通伤11例，发现6例有膈肌破裂，由于当时所使用的胸腔镜光源位于镜身的尖端，通过镜孔直视，视野有限，加之所用器械不够精细，因而在胸外科领域未能得到推广。直到20世纪90年代初，随着高清晰度电视显像及摄影系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展，使电
2、视胸腔镜迅速应用于急诊胸外伤诊断和治疗中。,血胸在胸部创伤中甚为常见，对小量或中量血胸大多通过胸腔闭式引流可达到止血目的。但Voskresenskii等对78例穿透性胸伤引起的血胸应用了VATS处理，其中小量血胸占72.1%，发现56.1%有胸内脏器或解剖结构损伤，膈肌损伤占26.3%；84.6%在VT下止血及处理胸内损伤，中转辅助小切口15.8%(修补膈肌伤)，中转开胸3.5%。中量血胸占16.4%，止血及处理脏器损伤43.8%，7%中转开胸。大量血胸11.4%，其中33.3%中转开胸，73.4%病例使用VT或VATS完成了治疗，术后并发症率15%，死亡率1.4%。Fabbrucci等对血胸
3、或血气胸采用VATS并与常规治疗进行了对比研究，认为伤后48小时未能控制的漏气及出血，应用VATS使得病情很快平稳，减少了术后脓胸和纤维胸发生率，缩短了住院时间，也降低了治疗费用。,急诊胸外伤胸腔镜应用现状,Bagnenko等报告VATS治疗86例刀刺伤或钝性伤所引起的血胸，并与321例相似病人对照。VATS用于中量或大量血胸，医生能准确地诊断损伤部位及严重程度，使开胸手术减少2.1倍，胸腔引流时间缩短2.2倍，死亡率降低1.3倍。对活动性出血，迅速吸尽胸腔积血后，找寻出血来源，如为肋间血管出血，可使用双极电凝、钛夹直接钳夹或内镜缝合技术缝合结扎出血点等方法止血。对上述方法止血困难时，可在出血
4、点上、下肋的上缘或下缘经胸壁绕肋骨缝合结扎，方法是将Keith针由胸壁针穿入胸内，绕肋骨后由胸内穿出胸壁打结，另一侧亦按同样方法处理，由两端将出血的血管阻断来控制出血，710天即可拆除缝扎线。,急诊胸外伤胸腔镜应用现状,气胸是胸外伤最常见的表现之一。钝性胸部创伤所致肋骨骨折，剪切力、挤压或快速减速等均可引起肺实质裂伤。此外，瞬间胸内压的增加伴有声门紧闭亦可导致肺裂伤。锐器或枪弹引起的穿透伤亦是发生气胸的重要原因。大多数气胸通过胸腔闭式引流即可达到治疗目的，如胸腔闭式引流72小时仍有漏气，肺未能及时复张，常需要数周负压吸引治疗，明显而持续的漏气表明裂伤面积大而深，可能有较大的细支气管损伤，这类病
5、人采用VATS是可行的。一组11例持续漏气病人，10例采用endo GIA缝合成功1-2。Schermer等11对39例持续漏气病人随机分为传统胸腔闭式引流组和VT修补组，认为早期VT修补可缩短闭式引流和住院时间。Petrone等12认为VATS可在直视下探查肺裂口，特别是穿透伤，而且可以探查其他部位。,急诊胸外伤胸腔镜应用现状,肺裂伤引起的出血，由于肺循环压力低，多数出血可自然停止，但有明显活动出血仍需电凝或钛夹钳夹止血。Abakumov等应用VT处理穿透性胸伤150例，诊断为肺损伤77例(47.3%)，对肺创面电凝止血24例(33.8%)，缝合器封闭创面30例(42.2%)，未封闭创口8例
6、(11.3%)，5例深裂伤中转开胸手术。作者认为VT下采用缝合器封闭创口效果更佳。对肺裂伤的处理以闭合器封闭创面最佳，Abakumov等报道的穿透伤病例，多数采用内镜技术封闭创面，仅11.3%的患者创面不大、漏气不严重，未封闭创面。对深在肺裂伤或较大支气管损伤应中转剖胸修复术。,急诊胸外伤胸腔镜应用现状,膈肌损伤的诊断较困难，容易延误诊断。钝性伤引起的膈肌损伤占钝性伤的2%5%，这类病人膈肌裂口多较大，位于膈肌的中央部，出血不多，腹内脏器可进入胸腔，形成膈疝。枪弹伤造成膈损伤可高达20%59%，刀刺伤可达15%32%。胸腹区域的穿透伤有时临床征象不严重，也是延误诊断的原因，因而有作者主张所有的
7、胸腹穿透伤均采用剖腹探查，但剖腹探查的阴性率20%40%，这类病人适合采用VT。一组55例下胸部刀刺伤，无膈肌损伤的临床和影像学证据，也无开胸和开腹手术的适应证，经VATS发现阳性膈肌损伤22例，随后行剖腹探查，22例中8例附加腹内损伤，3例为假阴性(膈肌挫伤、擦伤、非全层损伤)。,急诊胸外伤胸腔镜应用现状,创伤所致的脓胸约为2%25%，常见原因是胸腔内积血未及时排尽，异物存留，多次或长时间放置胸腔闭式引流。一般将脓胸分为3期：即急性或渗出期，15天左右，其特征为稀薄感染的胸腔积液，白细胞含量不多，肺及脏层胸膜随呼吸可有活动;514天为纤维脓性期，胸腔液体黏稠，中性白细胞明显增多，肺及胸膜表面
8、纤维素沉积，壁层及脏层胸膜成纤维细胞侵润，导致进行性纤维化及肺泡液容量的功能降低;24周后进入机化或慢性期，形成慢性脓胸，引起明显的功能障碍，肋间隙收缩变窄，脊柱侧弯。及时有效地控制感染源、充分引流及应用敏感的抗生素是治疗早期脓胸的基本原则，如闭式引流效果不佳，有异物存留或呈多房性，应手术干涉。渗出期及纤维脓性期采用VT处理是安全、有效的，尤其在10天左右最佳，能进行充分的引流和肺皮层剥离，使肺及早膨胀。多数作者认为超过1014天VATS的难度增加，并发症也相应增多，慢性脓胸应开胸手术或行胸廓成形术。,急诊胸外伤胸腔镜应用现状,钝性伤所致乳糜胸，胸腔内或周边肺内异物及食管穿孔的清创及引流均有应
9、用VATS的报道。 VATS在胸部创伤中已较广泛应用，除需紧急手术外，对60%选择的病人采用VATS而避免开胸、开腹或胸骨劈开手术。Lieber等报道了应用VATS的资料(紧急开胸除外)：19892010年2989例钝性胸伤中，938例行VATS手术，19942002年1909例类似病人，29例开胸手术，236例VATS，其中16例中转开胸手术。,急诊胸外伤胸腔镜应用现状,VATS对不需紧急开胸手术的胸部损伤有很大优势，可代替部分甚至大部常规剖胸手术，创伤小，对胸椎T2至L1水平有良好的暴露，良好的照明，手术部位放大，对周围组织损伤小，死亡率低，与常规开胸相比，呼吸功能影响小，疼痛轻，失血量少
10、，缩短了康复和住院时间等，但仍应严格掌握其禁忌证。VATS的禁忌证：(1)血流动力学不稳定 (2)大量血胸，开始引流出1500ml/h或200ml/h，连续数小时 (3)有开腹探查的指征 (4)可疑心脏伤 (5)不能耐受单肺通气或侧卧位(不稳定的脊柱骨折)。 VATS常见的并发症是低氧血症、可逆的心律失常。手术并发症如胸壁出血，医源性肺损伤亦有报道，胸腔镜套管插入可引起肋间神经炎。Villavicencio等报道VT的并发症为2%，Szentkereszty等报道遗漏损伤0.8%。,急诊胸外伤胸腔镜应用现状,历史背景（一） 胸腔镜术自著名的瑞典内科教授Jacobaeus 于1910年首次临床应
11、用以来，已有90余年历史在 Jacobaeus 采用Nitze设计的内窥镜诊断和治疗结核性胸腔积液取得了较为满意的效果之后，胸腔镜检查术开始被广泛应用。后来由于对结核病有了有效的化疗方法和闭式胸腔膜活检针的应用，胸腔镜的应用曾一度减少。,历史背景（二） 70年代末80年代初，在减少有创性检查趋势的推动下，胸腔镜术再次引起人们的兴趣。随科技的发展，胸腔镜的各种配套设备不断改进和更新，胸腔镜术应用范围也不断扩大，发展形成了一门独立学科电视胸腔镜外科术（VATS）它已被广泛用于胸膜和肺实质性疾病的诊断和治疗两方面。,VATS与内科胸腔镜区别,1 操作人员 2 操作器械 3 操作条件 4 麻醉方法 5
12、 操作目的,一、急诊胸腔镜检查方法,术前准备 选择好病例，术前进行出凝血时间、肺功能、血气分析、血压、心电图等检查。血气胸患者要进行胸腔穿刺，术前做胸部CT了解胸腔情况，未形成气胸者要人工注入500毫升气体形成气胸后进行胸部X线透视检查，观察有无胸膜粘连确定进镜部位。,操作步骤 术前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg必要时肌注杜冷丁50mg。健侧卧位，皮肤消毒，铺无菌洞巾，于术侧腋前线（或腋中线、腋后线）第46肋间局部麻醉，切开皮肤约1.5cm，以血管钳钝性分离肋间肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔确定无胸膜粘连阻挡后，以套管针沿肋骨上缘垂直刺入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜，检查肺及胸膜、进行治疗
13、等。,注 意 事 项 术中注意止血，操作要仔细、轻柔、准确，以免不必要的损伤；所注空气要以无菌纱布过滤；进入胸腔前要在确定无胸膜粘连后方可插入套管；可先抽去胸腔积液再行检查；术中要进行脉搏、呼吸、血压及氧饱合度监测，以预防术中意外。,二、在急诊科的临床应用 （一）肋间动脉断裂诊断与治疗 （二）血气胸诊断与治疗 （三）急诊肺大泡、气胸的治疗 （四）急性结核性胸水造成呼吸困难 （五）大咯血支气管动脉栓塞 （六）其他,（一）胸膜肿瘤诊断与治疗 在经其他各种检查后，仍有2030%胸腔积液病例不能明确诊断。 对于原发性胸膜肿瘤，用闭合技术来确诊非常困难，胸膜浸润可呈点状分布，表皮细胞脱落常使分类鉴别困难
14、，通过闭合性技术，通常诊断正确率小于50，而且对这种疾病患者的小块胸膜活检常容易和转移的腺癌混淆。,用电视胸腔镜术可直接观察病变部位、形态与范围，对病灶取材活检，获得多个比穿刺活检大得多的标本，提高诊断正确率，从而可避免部分剖胸手术。 胸膜转移瘤， 病变可为局限或祢漫性改变。病灶多位于 肋膈痘，有部分在肋胸膜，所以，闭合式胸膜活检很难找到病灶，这可能就是闭合式胸膜活检阳性率低的原因。,在肺癌分期中，胸腔镜检查主要作用在于检查有无并存的胸水和直接的恶性肿瘤的胸膜浸润。由于肺癌患者伴发的胸腔积液并非均为肿瘤转移所致，对于存在的非肿瘤转移性胸腔积液的肺癌患者仍有接受手术治疗的机会，故确定肺癌胸膜转移
15、具有重要的临床意义。,对于复发性气胸、吸收缓慢的气胸或交通性气胸，胸腔镜检查可控明其原因。Weissberg等对200例气胸患者进行检查，发现65为胸膜下肺大疱所致，15为胸膜粘连阻止了肺复张所致，10因肺纤维化、肺部炎症、阻塞性肺不张及胸膜增厚导致肺不能复张，10未发现病灶，原因不明。,（二）自发性气胸： 自发性气胸的发生多为胸膜下疱（Bleb）和肺大疱（Bullae）破裂所致。电视胸腔镜术在自发性气胸的病因诊断监治疗方面具有重要的价值，具有迅速使肺组织复张及恢复肺功能、复发率及并发症低、患者术后恢复快、住院时间短等优点，可能确定病变的部位、范围和性质，例如观察有无胸腔内粘连带、胸膜下肺大疱
16、及其数量等。,有文献报道，对级自发性气胸患者在胸腔镜检查前20分钟吸入10ml 20氢化荧光素（fluorescin），在镜下可见到脏层胸膜上有黄颜色漏出，从而确定漏气部位。在电视胸腔镜下应重点检查上肺尖段和下肺背段区域，这些部位是肺漏气的主要部位。通常胸膜下疱破裂在镜下不是个洞，而是复盖有纤维蛋白；较大的肺大疱破裂形成直径23mm的洞。,Vanderschueren将自发性气胸分为四级： 级为特发性气胸，内镜下肺组织无异常； 级为胸膜肺粘连气胸； 级有胸膜下疱和肺大疱，直径2cm； 级有许多直径超过2cm的肺大疱。 对于级，广泛肺大疱与正常组织界限不清，复发性气胸找不到原因或级的患者，可行部
17、分胸膜切除术。,检查时如发现为局部漏气病灶者，可采用局部凝固或激光治疗，或局部粘连治疗；如发现为局部粘连带牵拉所致者，则可切断粘连带达到治疗目的；如为较广泛的病应考虑进行外科手术治疗，对于不能耐受手术治疗者可考虑胸腔镜下进行胸膜粘连治疗。,Light提出应用胸腔镜治疗自发性气胸的指征可供参考： 吸引治疗7天后肺没有复张； 7天治疗后支气管胸膜瘘持续存在； 应用胸膜粘连法治疗后气胸又复发； 某些人的职业或特殊情况所要求，如飞机驾驶员、深水潜水员等。,胸腔镜检查活检可提供多块、有选择性的标本，确诊率可显著增高，达94，胸腔镜活检标本（包括所取纤维粘连组织）的结核培养阳性率可达78。比胸水和穿刺活检联合应用的培养阳性率（39）增加一倍。,肝性胸水膈肌小泡,肝性胸水奇静脉曲张,肝性胸水膈肌血管扩张及膈肌小泡,胸腔异物,乳糜胸,胸膜结核,乳糜胸,胸外伤,胸外伤,间皮瘤,间皮瘤,间皮瘤,间皮瘤,间皮瘤,胸膜转移瘤,气胸,气胸巨大肺大泡,粘连带,Think you,