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1、四川大学华西第二医院儿童心脏中心 华益民,胎儿严重先天性心血管疾病临床决策,围生期胎儿先天性心血管疾病包括： 胎儿心律失常 胎儿先天性心血管畸形 胎儿心脏肿瘤及心肌疾病 胎儿心力衰竭（心脏源性及非心脏源性） 产前超声检查，特别是妊娠早、中期检查能发现绝大部分胎儿先天性心血管疾病并进行评估，为产前临床决策及干预提供可靠依据 部分胎儿心律失常、心力衰竭及严重心血管畸形的产前干预探索已获得成功的临床应用，明显改善了患胎的预后,目前，高龄孕妇、不孕不育症比例逐年增高，试管婴儿及高危妊娠数量逐渐增加，该人群中胎儿心血管疾病发病率明显高于低危人群 如未能提供恰当产前干预，对于通过治疗能够有良好转归的疾病，
2、由于异常的血液动力学状态可造成致胎儿重要脏器损伤，且疾病应激状态下母胎 “适应性超负荷” 可导致流产、早产、胎儿/新生儿死亡,第一部分： 胎儿先天性心血管疾病自然史及临床选择 第二部分： 胎儿先天性心血管疾病产前干预,胎儿心律失常是产科门诊常见的胎儿异常，发生率1- 2% 多家研究中心统计资料，胎儿心律失常就诊者多数是一过性窦性心动过速、孤立的室上性期前收缩及一过性不规则心律等，均属胎儿心脏发育过程中的良性过程，预后良好。 只有约10%的胎儿心律失常是持续性、将引起继发性损害的快速性或缓慢性心律失常及不规则心律。,胎儿心律失常,严重胎儿心律失常常伴有胎儿心力衰竭及水肿，甚至导致胎儿死亡，及时有
3、效的处理往往能控制胎儿心律失常及心力衰竭，并且显著减少由于血液动力学异常导致的胎儿重要脏器损害 妊娠中期胎儿交感神经发育不全，因而心律失常发生率高于妊娠后期 胎儿心律失常最早诊断时间在妊娠16周，最佳诊断时间18-22周,胎儿心律失常,胎儿心律失常,非持续性的、不会造成胎儿血液动力学改变的胎儿心律失常约80%，这一部分胎儿不需要特殊干预 约10%的持续性、导致胎儿血液动力学明显改变的严重胎儿心律失常常隐藏在普通心律失常病例中，起始表现可能是严重的、持续性的，但更多则是由简单的、无血液动力学影响的心律失常类型逐渐发展及加重，还可表现为紊乱性、多源性心律失常，并出现胎儿严重并发症,绝大多数先天性心
4、血管畸形并不妨碍胎儿的宫内生长发育过程，出生后根据具体情况制定出产后干预策略，预后良好 VSD等简单畸形在宫内有自然闭合趋势 单纯型先天性心血管畸形（VSD、ASD、AS、PS等）及复合畸形（VSD+PS、ASD+VSD、ASD+AS、ASD+PS等）患胎，出生后经导管介入治疗技术或心脏外科手术成熟，预后良好 部分单纯畸形的在宫内会持续进展，心脏腔室发育逐渐迟滞，形成严重心血管畸形，甚至伴发心力衰竭,胎儿心血管畸形,对于复杂心血管畸形，怀孕18-24周必须检出的严重心血管畸形为单腔心，这类疾病无法进行进一步姑息及根治手术，减少这一类患儿出生是我国出生缺陷三级预防策略的重要组成部分 TOF、DO
5、RV、AVSD、TGA等复杂型心血管畸形，出生后心脏外科施行姑息或根治术，能够建立双心室或单心室循环，发现这类畸形后应密切监测其心脏功能、心律及心脏腔室大小动态发育情况,胎儿心血管畸形,SAS、R-IAC引起的HLHS、SPS+R-IAC、PA/IVS+R-IAC等，多数在出生前业已发生心脏腔室及体/肺血管床不可逆病变，甚至出现胎儿水肿、死亡，失去进一步治疗机会 妊娠中后期是胎儿心脏腔室生长发育的高峰时期，如能在此之前通过心脏外科或介入手术纠正畸形，形成趋于正常的血液动力学状态，促进胎儿心脏腔室重新发育，重塑体/肺血管床，出生后有机会进一步姑息治疗或建立双心室循环，提高患病新生儿的手术耐受力和
6、成功率,胎儿心血管畸形,原发性心脏肿瘤可发生于心腔、心肌、心外膜或合并存在，发病率约0.02%左右，约2/3为良性肿瘤，其中黏液瘤占绝大多数 小型心脏良性肿瘤可无症状, 大型者由于肿瘤阻塞房室瓣口而引起血液动力学障碍 出生后人群心脏良性肿瘤手术后预后好，胎儿期发现的心脏良性肿瘤病例，应了解肿瘤生长状态、胎儿血液动力学状态、心力衰竭等协助临床做出判断,胎儿心脏肿瘤,原发性心脏恶性肿瘤少见，发病率0.002-0.300%，胎儿期原发性心脏恶性肿瘤偶见报道 原发性心脏恶性肿瘤多为肉瘤类，源于心脏血管内皮细胞、心内膜及心外膜或心包，可致心包积液 可迅速侵及心脏各层结构，并侵入邻近纵隔器官和广泛转移 心
7、力衰竭、栓塞、心包积液、心包填塞及心律失常，预后差，多胎儿早期死亡,胎儿心脏肿瘤,发生率低，扩张性及限制性心肌病仅有零星报道 糖尿病孕妇的胎儿、胎儿暴露于维拉帕米中，肥厚性心肌病发生率明显增加 患免疫性疾病孕妇的胎儿中，各型心肌病的发病率略有增加 胎儿长时间的心动过速可导致心肌病 胎儿期心肌病进展快、预后差，多数可导致胎儿心力衰竭、死胎,胎儿心肌疾病,胎儿心脏源性心力衰竭： 异常外周血管阻抗引起血流重新分配导致的心力衰竭 贫血或动静脉瘘致高心排血量引起的心力衰竭 原发或继发性瓣膜反流导致的心力衰竭 心肌功能不良、心肌病变等所致的心力衰竭 心动过速或过缓引起的心力衰竭 心脏肿瘤等,胎儿心力衰竭,
8、胎儿非心脏源性心力衰竭： 免疫性胎儿水肿导致的心力衰竭 先天性膈疝、骶尾部畸胎瘤等其他器官系统畸形导致的心力衰竭 宫内非心脏源性胎儿心力衰竭，需对原发病同时进行处理，心力衰竭的处理以有效提高心排血量为目的，达到延长孕期、防止早产和围产期窒息，对严重、无生存希望的病例可及时终止妊娠,胎儿心力衰竭,第一部分： 胎儿先天性心血管疾病自然史及临床选择 第二部分： 胎儿先天性心血管疾病产前干预,产前干预的伦理学原则 现代医学伦理学认为，对某种预后极差的、可能导致胎儿、新生儿及儿童期死亡的出生缺陷进行产前干预改善预后，是合乎伦理学基本准则的。,胎儿先天性心血管畸形产前干预的伦理学原则： 生后治疗效果差、死
9、亡率高的先天性心血管畸形 拟施行的干预措施可行，并能够纠正心脏畸形，或逆转、阻止、延缓畸形发展，改善生后治疗效果 胎儿心血管畸形尚未进展到经宫内干预也无法有效恢复的程度 必须将孕母安全、健康放在首要位置，同时考虑到孕母未来生育能力,胎儿心脏介入治疗（fetal cardiac intervention，FCI）包括： 药物性FCI：胎儿快速性心律失常药物治疗 胎儿缓慢性心律失常药物治疗 胎儿心力衰竭药物治疗 开放性FCI：指经子宫创口直径3mm的外科手术，包括胎儿镜手术 闭合性FCI：器械通过子宫穿刺孔直径3mm的胎儿心脏介入手术 其他胎儿外科手术：如经胎儿镜的宫内先天性膈疝修补术、骶尾部畸胎
10、瘤手术、尿道/气道膜性闭锁球囊扩张术等,药物性FCI的获取途径包括： 孕母口服药物经胎盘转运治疗 经脐静脉注射药物治疗 经腹膜治疗 经羊水循环药物治疗 孕母口服药物经胎盘转运治疗胎儿疾病仍然是首选治疗途径 药物性FCI主要用于胎儿心律失常、心力衰竭的治疗,药物性FCI,胎儿心律失常/心力衰竭产前治疗原则： 如果胎儿肺成熟度足够，提前分娩并治疗心律失常/心力衰竭是正确的选择，因而医学干预的对象主要是35周之前的高危胎儿 应当充分评估治疗的利益与药物对孕母和胎儿可能造成的不利影响 应当意识到抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常/心力衰竭药物的要尽可能采用具有较宽的治疗窗和对母体及胎儿致心律失
11、常作用最低的药物,药物性FCI,快速性胎儿心律失常药物FCI： 目前这一领域研究主要集中在孕母口服地高辛和/或索他洛尔治疗胎儿SVT和胎儿AF，转复率可达50-83% 最理想状态是转复为窦性心律，最低限度是控制心室率，保证胎儿联合心输出量及重要脏器灌注，减少继发性损伤，改善预后 其他药物及其他类型快速性胎儿心律失常（VT）的治疗在探索中,药物性FCI,胎儿缓慢性心律失常药物FCI： 包括拟交感肾上腺素、地塞米松等药物单用或联合治疗胎儿AVB、窦性心动过缓 最理想状态是转复为窦性心律，但通常只能做到提高心室率，满足胎儿生长发育所需 多中心研究发现，地塞米松不能逆转高度AVB，但能阻止免疫性胎儿度
12、AVB发展为、度AVB，因而对患有免疫性疾病孕母的胎儿发生的度AVB后应及早治疗，防止疾病进展,药物性FCI,胎儿心力衰竭药物FCI： 胎儿心力衰竭表现为胎儿水肿、心/胸面积比增大、二/三尖瓣血流频谱、脐动脉/脐静脉/静脉导管血流频谱异常 药物选择：孕母口服地高辛经胎盘转运治疗胎儿心力衰竭，并针对原发病进行治疗 心血管整体评分（CVPS）和胎儿心室Tei指数呈负相关关系，联合Tei 指数及CVPS综合评价胎儿心脏功能对胎儿心力衰竭的诊断及治疗更加具有指导意义,药物性FCI,开放性FCI在体外循环及直视下行胎儿心脏外科手术，解剖纠治心脏畸形，使胎儿心脏腔室和体/肺血管床正常发育，从理论上讲是胎儿
13、严重心血管畸形产前干预最理想的方式 开放性FCI所面临的问题： 1、胎儿体外循环导致胎盘功能不良对策研究尚处于早期动物实验阶段 2、子宫切开带来的不可避免的、影响妊娠结局的早产 （切口5mm，早产率100%， 切口/穿刺孔3.3mm，早产率80%）,开放性FCI,闭合性FCI（胎儿心脏介入手术）无须子宫切开及胎儿体外循环，避免了胎儿外置，是极具发展潜力的严重心血管畸形产前干预方式 闭合性FCI可以在一定程度上改变畸形心脏的病理生理状态，允许心脏腔室及体肺血管床有效生长发育，使之具有出生后治疗的机会，并提高新生儿的手术耐受力 包括：宫内主/肺动脉瓣球囊成形术、球囊房隔造口术等,闭合性FCI,20
14、00年至今，Boston儿童医院进行了120例胎儿心脏介入手术 胎儿主动脉瓣球囊成形术88例 胎儿肺动脉瓣球囊成形术11例 胎儿球囊房隔造口术21例 没有孕母并发症 经过早期的学习曲线，技术成功率达75-80% 临床结果表明，适时的FCI能明显改善患胎预后,闭合性FCI,88例伴进展型HLHS的胎儿AS施行主动脉瓣球囊成形术： FCI目的是降低左室后负荷，增加左心血流，促进左室发育 FCI明显改善了主动脉瓣和二尖瓣的生长，对左室发育有促进作用 患胎经历FCI，出生以后30%一期手术建立了双室循环，8%在一期姑息后二期手术建立双室循环，其余患胎/儿的主动脉瓣、二尖瓣及左心室较对照组也有不同程度发
15、育 最终临床疗效与FCI实施时间选择密切相关,闭合性FCI,21例伴限制性房间通道的HLHS患胎施行球囊房隔造口术： 此类疾病是预后最差的一种HLHS，死亡率很高 FCI后死亡2例，心脏外科建立单心室循环后存活率仅58% FCI后3mm的房隔通道能明显提高新生儿氧饱和度，降低急诊外科左房减压的风险 尽早解决左房高压及限制性房间通道才能改善预后 更为精细的器械、更加成熟的技术、在妊娠早-中期实施FCI以及保证足够的房间交通尤为重要,闭合性FCI,11例伴进展型右室发育不良的PA/IVS患胎施行肺动脉瓣球囊成形术： FCI目的是促进心室生长，功能发育，增加建立双心室循环的可能性 最初4例FCI技术
16、失败，患胎死亡 7例FCI顺利实施，出生后均建立了双心室循环 右室发育早于左室，因而肺动脉瓣球囊成形术能在孕中期顺利实施，有充足的术后宫内恢复时间，受累心室得到充分发育,闭合性FCI,如果胎儿心血管畸形已经发展到经宫内干预也无法有效恢复的程度，FCI尝试或许是无益的，甚至是有风险的 如果术后没有充足的宫内恢复时间，FCI效益就不能得到充分发挥 因此，制定患胎纳入/排除标准，把握恰当的FCI时机，深入研究预后影响因素非常必要,闭合性FCI,国外多家心脏中心正在进行胎儿心脏介入手术的“candidate selection” 研究，选择“恰当的”或“有价值的”患胎进行产前干预，实现FCI效益最大化
17、 研究内容： 1、Threshold 评分系统 2、胎儿心血管整体评分系统（CVPS） 3、 Z-score评分系统 4、胎儿宫内BAS指征研究,闭合性FCI,Threshold 评分系统 项目：1、左室长轴Z-score0 2、左室短轴Z-score0 3、主动脉瓣瓣环Z-score-3.5 4、二尖瓣瓣环Z-score-2 5、二尖瓣或主动脉瓣压差20mmHg 每项1分，4分预示出生后建立双心室循环的敏感性100%，特异性53%，阳性预计值38%，阴性预计值100% 适用于伴进展型HLHS的严重AS患胎孕中期预计双室循环的可能性,闭合性FCI,胎儿心血管整体评分系统（CVPS ） 包括胎儿
18、水肿、心/胸面积比、心脏功能、脐动脉血流频谱、脐静脉/静脉导管血流频谱五项，每项评分0-2分，正常10分 CVPS7分，应给予针对病因学治疗 CVPS 5分围产期死亡率高，治疗意义不大，甚至有风险 但是对于不同疾病，需要深入研究应该在哪一个恰当的CVPS临界值进行产前干预,闭合性FCI,Z-score 评分系统： 心脏某结构的Z-score（该结构大小实测值的自然对数-该结构大小预计值的自然对数）/该结构实测值的标准误 研究表明，胎儿三尖瓣Z-score-3分，双心室修补可能性小，因此要在此之前进行有效的干预 此外，PV、TV的Z-score以及TV/MV的Z-score比值对于判断胎儿心室发育非常重要，可用于胎儿PA/IVS及严重PS干预指导及监测,闭合性FCI,闭合性FCI,必须认识到，对具体的先天性心血管疾病病例的临床决策及产前干预方式的选择仍是一个需要慎重考虑的、困难的决定，要受到个人、家庭、社会等诸多因素的影响。 作为建议提供者及治疗实施者的儿童心脏科、超声科及产科医师，可以根据对胎儿先天性心血管疾病产前产后自然史的理解、对治疗方式及远期效果的评价，以及对相关社会发展因素的评估，为患者家庭提供参考意见。,谢谢关注,