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1、急性失代偿性心力衰竭,利尿剂应用的优化,四平中心医院心内科 王建中,共识与指南,袢利尿剂能 迅速 改善心衰症状 在急性心衰患者中，利尿剂 使用率在90%以上,“端坐位、打吗啡、快速利尿” 的歌诀 更是教育了一代又一代医生： 袢利尿剂是急性心衰的基础治疗,共识与指南,共识与指南,？,药物选择,共识与指南,收缩压140mmHg急性心衰： 利尿剂并非理想的一线药物，单用效果有限 与血管扩张剂联合应用效果可能更好，通常用硝酸 酯类，一般情况下血压下降30-40mmHg，即使不用 利尿剂，临床情况也会好转,血压正常急性心衰/瓣膜病伴有急性右心衰： 气促逐渐出现 体重逐渐增加-存在心室充盈压增高 和体循环
2、水肿，利尿剂是首选的药物,共识与指南,不同病因特殊对待, 静脉注射襻利尿剂早期，血管扩张效应： 右房压 肺毛压 肺血管阻力下降 大剂量快速注射可能引起反射性血管收缩 急性冠脉综合症引起急性左心衰慎重使用 禁用于急性右室心梗伴右心衰,盲点和问题, 急性心衰中应用利尿剂是否安全 急性心衰对利尿剂抵抗 急性心衰中利尿剂用法：静脉注射or滴注 急性心衰中利尿剂的剂量怎么要求,急性心衰时利尿剂的安全性,不良反应,电解质丢失低钾、低镁血症,诱发严重室性心律失常 SOLVD研究：使用利尿剂可增加心律失常死亡37% 及时补充钾盐和镁盐 合用ACEI或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯,急性心衰时利尿剂
3、的安全性,不良反应,利尿剂可激活内源性神经内分泌系统 特别是RAAS 减少血容量； 阻止肾小球致密斑对Na重吸收 增加肾脏肾素基因上调； 长期激活：促进心脏重构 除非：同时接受神经内分泌抑制剂治疗,神经内分泌激活加重心衰,慢性收缩性心衰药物治疗,有持续液体潴留 心力衰竭恶化 终末器官灌注不足 继续利尿 短期使用 多巴胺或多巴酚丁胺,不良反应,无液体潴留 利尿过量-血容量 减少所致 减小利尿剂剂量,低血压和氮质血症,低血压和氮质血症,慢性收缩性心衰药物治疗,急性心衰与利尿剂抵抗,急性心衰时，呋塞米20-40mg静推后： 快速利尿效应：30分内起效，高峰1.5小时 心室充盈压下降、症状改善 但是，
4、临床上往往能见到以下情况： 需加大利尿剂剂量-最终增加剂量无反应 如100-400mg/天，症状仍不缓解-仍少尿或无尿 利尿剂抵抗！,利尿剂抵抗,利尿剂抵抗的两种类型, 短期抵抗 - 初始使用利尿剂即反应性下降 激活RAAS-减少肾血流-增加肾小管对Na的重吸收 长期抵抗 长期利尿，溶质逃避髓袢升支的排泄作用-聚集到 肾单位的远曲小管，增加远端Na的重吸收，并限制 Na的排泄和利尿，持续性容量负荷过重 心力衰竭和利尿剂抵抗-大量利尿剂的使用-肾功能逐渐 恶化-进展为心肾综合征-急性心衰治疗更为困难,利尿剂抵抗的处理,静脉用药,避免胃肠及急性心衰胃肠道缺血及淤血 对药物吸收的影响,避免体循环淤血
5、 对药物转运到肾小管发挥作用的影响,利尿剂抵抗的处理,联合应用多巴胺,此种方法在40年前被首次提出 Jentzer收集现存联合使用袢和噻嗪类利尿剂的 文献资料，发现此种方法： 从未经大型临床试验验证 但能使每日尿钠排泄量增加2倍以上 此种联合用药的风险包括导致严重的低钠血症 低钾血症、低血压及肾功能恶化 作者还提出了对该强力治疗的谨慎应用的思考 以及对其潜在误解的综述 J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1527-1534,利尿剂抵抗的处理,联合应用利尿剂,“连续性肾单位阻断效应”协同利尿作用,急性心衰时利尿剂的用法：,持续静脉输注VS间歇静脉滴注？,药代动力学和药效学观点
6、： 持续静脉滴注优于间歇静脉推注,静脉推注,延长肾脏处于低治疗 浓度的时间-容易导致 利尿剂抵抗：在低浓 度期-肾脏对Na重吸收 反弹，尤其当饮食未 限制Na摄入时,持续静脉滴注,肾小管利尿作用持久 减少Na的重吸收 降低血浆峰浓度-可 减少大剂量的副作用 如耳毒性,急性心衰时利尿剂的剂量和最佳治疗策略,鉴于急性心衰时利尿剂使用方面存在诸多的 不确定性，美国NIH和Duke大学进行了一项多 中心、随机、对照研究-利尿剂最佳治疗策略 评估（DOSE）研究 在急性心衰时如何使用利尿剂,DOSE 研究,2X2析因设计随机试验 入选308名住院的有症状和体征的急性心衰患者 入选者随机分为： 低剂量（1
7、倍口服剂量）Q12h静脉推注：156名 低剂量（1倍口服剂量）持续静脉滴注：152名 大剂量（2.5倍口服剂量）Q12h静脉推注：151名 大剂量（2.5倍口服剂量）持续静脉滴注：157名 48小时后评估患者可改为口服利尿剂；继续当前治疗或剂量增加50% 72小时评价终点事件：主要终点：肌酐变化；症状改善 次要终点：尿量增加、体重降低、心衰恶化 随访60天至试验结束,DOSE研究：结果,重要终点：血肌酐变化各组间没有显著差异,DOSE研究：结果,重要终点：症状改善-曲线下面积各组间亦无显著变化,DOSE研究：结果,次要终点：尿量增加、体重降低、心衰恶化 ：间歇静脉推注、持续静脉滴注都不能改 善次要终点事件。 ：高剂量呋塞米治疗在增加尿量、降低体 重和改善症状上有优于低剂量组的趋势 在高剂量组发生的血肌酐升高是一过性的,DOSE研究：结果,60天随访期间死亡、再次住院、急诊就诊率各组间亦无差异, 利尿剂是急性心衰的首选药物 当前指南对利尿剂有最强级别的推荐（类) 但证据级别却最低C级，仅仅是来自专家的 经验而已，没有确切证据指导利尿剂的使用 DOSE研究回答了急性心衰时使用利尿剂的两个 问题，需要更多、更大样本的研究进一步证实,总 结,