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1、工伤和生育保险工伤和生育保险 政策解读及经办管理政策解读及经办管理 一、工伤生育处职责和基本情况 二、工伤保险政策解读与经办管理 三、生育保险政策解读与经办管理 一、工伤生育处职责和基本情况 ( (一一) )工伤生育处人员组成及职责工伤生育处人员组成及职责 工伤生育处负责工伤和生育两个险种的业务经 办，具体有以下13项工作： （1）负责全市及省属以上参保企事业单位工伤保 险待遇的审核拨付工作。 （2）负责全市及省属以上参保单位生育保险待 遇的审核拨付工作。 （3）负责工伤康复费用核查和工伤浮动费率测 算和调整工作。 （4）负责做好1-4级伤残职工达到退休年龄 后的移交和社会化管理工作。 （5）
2、负责工伤1-4级伤残津贴、护理费和工亡 遗属抚恤金等待遇的调整和社会化发放，并每 年进行一次享受待遇资格年检。 （6）负责全市工伤和生育保险定点医疗机构 的监督管理。 （7）负责对工伤职工特殊检查诊疗、伤残辅 助器具配置、异地就医等事项的审批。 （8）负责县（市）、区工伤和生育保险经办 机构工作协调与指导。 （9）负责对县（市）、区工伤和生育保险机构 经办人员以及参保单位专管员的业务培训。 （10）负责全市工伤和生育保险业务咨询、政策 宣传及来信来访接待工作。 （11）负责全市工伤和生育保险的运行分析，定 期统计、上报相关数据和报表。 （12）参与工伤、职业病职工的劳动能力鉴定工 作，并负责工
3、伤康复和职业病职工住院的审查。 （13）负责全市工伤预防和预防经费的经办工作 。 （二）工伤、生育保险开展情况（二）工伤、生育保险开展情况 工伤保险： 工伤保险：我市于我市于19971997年底，开始年底，开始 实行工伤保险制度改革。截止今年实行工伤保险制度改革。截止今年8 8月底月底 ，我市参加工伤保险企业，我市参加工伤保险企业4.034.03万家，参保万家，参保 职工达职工达131131万余人。当期征缴工伤保险基万余人。当期征缴工伤保险基 金约金约1.51.5亿元；审核拨付各项工伤待遇亿元；审核拨付各项工伤待遇 87008700余人次，支付基金约余人次，支付基金约1.061.06亿元，当期
4、亿元，当期 结余约结余约40004000万元万元( (其中有部分新增和调整其中有部分新增和调整 待遇约待遇约38003800万元未支付万元未支付) )。历史结余约。历史结余约2.82.8 亿元。亿元。 生育保险： 生育保险：我市生育保险于我市生育保险于20002000年年 1212月份正式启动。截止今年月份正式启动。截止今年8 8月底，我月底，我 市参加生育保险企业约市参加生育保险企业约3.883.88万家，参保万家，参保 职工职工8181万余人。当期共征缴生育保险基万余人。当期共征缴生育保险基 金约金约1.431.43亿元；审核各项生育待遇亿元；审核各项生育待遇1.541.54万万 人次，支
5、付基金约人次，支付基金约1.41.4亿元，当期节余约亿元，当期节余约 300300万元。历史结余约万元。历史结余约1.041.04亿元。亿元。 （二）工伤、生育保险开展情况（二）工伤、生育保险开展情况 （三）有关情况说明（三）有关情况说明 工伤、生育保险三个特点： 业务面宽；业务面宽； 业务量大； 业务量大； 业务操作手段亟需完善。 业务操作手段亟需完善。 二、工伤保险政策解读与经办管理 （一）政策解读（一）政策解读 工伤保险政策依据： 社会保险法社会保险法 工伤保险条例工伤保险条例 山东省贯彻落实山东省贯彻落实工伤保险条例工伤保险条例实施办法实施办法 社会保险基金先行支付暂行办法社会保险基金
6、先行支付暂行办法 非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法 部分行业企业工伤保险费缴纳办法部分行业企业工伤保险费缴纳办法等等 1、参保范围： 原原条例条例规定适用于各类企业和有雇规定适用于各类企业和有雇 工的个体工商户。工的个体工商户。 新 新条例条例适用范围扩大到除参照公务适用范围扩大到除参照公务 员法管理的事业单位以外的所有事业单位员法管理的事业单位以外的所有事业单位 ，以及社会团体、民办非企业单位、基金，以及社会团体、民办非企业单位、基金 会、会计师事务所、律师事务所等组织。会、会计师事务所、律师事务所等组织。 2、待遇享受条件: 一是按规定参加工伤保险，并连
7、续缴纳保险费。一是按规定参加工伤保险，并连续缴纳保险费。 二是经工伤行政部门认定为工伤或进行伤残等 二是经工伤行政部门认定为工伤或进行伤残等 级鉴定，并出具级鉴定，并出具工伤认定书工伤认定书（老工伤登记表（老工伤登记表 ）或）或伤残等级鉴定表伤残等级鉴定表等文书。等文书。 三是如实提供在定点医疗机构门诊或住院治疗 三是如实提供在定点医疗机构门诊或住院治疗 的病历复印件、费用清单原件、发票原件等。的病历复印件、费用清单原件、发票原件等。 2、待遇享受条件: 四是如果因交通事故等第三者原因造成四是如果因交通事故等第三者原因造成 的工伤，还需要提供交警部门或法院等有的工伤，还需要提供交警部门或法院等
8、有 关部门出具的相关法律文书。关部门出具的相关法律文书。 五是工亡遗属享受待遇，必须具备年龄 五是工亡遗属享受待遇，必须具备年龄 、收入、家庭成员等系列条件限制。、收入、家庭成员等系列条件限制。 3、工伤基金支付项目和标准： （1 1）治疗工伤的医疗费用和康复费用；）治疗工伤的医疗费用和康复费用； （2 2）经确认安装配置伤残辅助器具所需费用；）经确认安装配置伤残辅助器具所需费用； （3 3）住院伙食补助费；）住院伙食补助费； （4 4）经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器）经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器 具的交通食宿费；具的交通食宿费； （5 5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会）
9、生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会 确认的生活护理费；确认的生活护理费； （6 6）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工 按月领取的伤残津贴；按月领取的伤残津贴； 3、工伤基金支付项目和标准： （7 7）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一 次性医疗补助金；次性医疗补助金； （8 8）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、 供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；供养亲属抚恤金和因工死亡补助金； （9 9） 劳动能力鉴定费；劳动能力鉴定费； （1010）工伤预防的宣传、培训等费用；）工伤预
10、防的宣传、培训等费用； （1111）法律、法规规定的用于工伤保险的其他费）法律、法规规定的用于工伤保险的其他费 用。用。 新条例增加和调整的开支项目 开支项目 增加调整 4、工伤保险基金实行全市统筹 六个统一： 统一参保范围和参保对象；统一参保范围和参保对象； 统一行业差别费率标准； 统一行业差别费率标准； 统一基金管理； 统一基金管理； 统一工伤认定和劳动能力鉴定办法； 统一工伤认定和劳动能力鉴定办法； 统一工伤保险待遇支付标准； 统一工伤保险待遇支付标准； 统一经办流程和信息系统。 统一经办流程和信息系统。 5、实行行业差别费率和浮动费 率制度 工伤保险费根据工伤保险费根据“以支定收、收支
11、平衡以支定收、收支平衡 ”的原则确定费率。通过综合分析本统筹的原则确定费率。通过综合分析本统筹 地区企业死亡人数、工伤保险支缴率、工地区企业死亡人数、工伤保险支缴率、工 伤事故发生率等各项因素，确定调整方案伤事故发生率等各项因素，确定调整方案 ，实施费率调整。，实施费率调整。 工伤基金的筹集原则：以支定收，收支平衡 以支定收 收支平衡 工伤保险浮动费率办法： 浮动周期浮动周期1-31-3年年 浮动范围浮动范围二、三类行业用人单位二、三类行业用人单位 核心指标核心指标支缴率支缴率 参考指标参考指标事故发生率等事故发生率等 考虑因素考虑因素企业规模、不属于企业企业规模、不属于企业 安安 全生产可控
12、范畴等全生产可控范畴等 6、工伤费用追偿制度 社会保险基金先行支付暂行办法社会保险基金先行支付暂行办法已经已经 人力资源和社会保障部第人力资源和社会保障部第6767次部务会审议通过次部务会审议通过 ，并自，并自20112011年年7 7月月1 1日起施行。日起施行。 7、工伤预防和预防费的使用 工伤预防费使用管理办法工伤预防费使用管理办法目前还未正式下目前还未正式下 发，其核心意图是加强工伤预防，通过开展系列发，其核心意图是加强工伤预防，通过开展系列 预防工作，从源头上减少工伤事故的发生。预防工作，从源头上减少工伤事故的发生。 （二）工伤业务经办 我市目前实行的是市级统筹，分级管理的我市目前实
13、行的是市级统筹，分级管理的 运行模式。主要业务分两大块：运行模式。主要业务分两大块： 一是县（市）区经办机构业务一是县（市）区经办机构业务 二是市级经办机构业务 二是市级经办机构业务 1、工伤待遇的申报 工伤待遇申报项目包括：工伤待遇申报项目包括：工伤医疗费、一次性工伤医疗费、一次性 伤残补助金、伤残辅助器具费、一次性工亡补助伤残补助金、伤残辅助器具费、一次性工亡补助 金、丧葬补助金、住院生活补助费、异地就医交金、丧葬补助金、住院生活补助费、异地就医交 通食宿费、伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金通食宿费、伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金 等费用。等费用。 1、工伤待遇的申报 申报工伤待遇应提供
14、的材料包括：申报工伤待遇应提供的材料包括：济南市企济南市企 业职工工伤认定书业职工工伤认定书（济南市工伤职工登记表济南市工伤职工登记表 ）、）、济南市职工工伤（职业病）致残程度鉴济南市职工工伤（职业病）致残程度鉴 定表定表、病历（门诊、住院）、门诊取药处方、病历（门诊、住院）、门诊取药处方、 住院费用明细清单、医疗费原始收据、特殊诊疗住院费用明细清单、医疗费原始收据、特殊诊疗 项目审批表等相关材料。每月项目审批表等相关材料。每月1 15 5日送所属工伤日送所属工伤 保险经办机构审核。保险经办机构审核。 2 2、工伤特殊项目的审批 工伤特殊项目的审批包括：工伤特殊项目的审批包括： 工伤康复与职业
15、病住院；工伤康复与职业病住院； 特殊诊疗和检查项目； 特殊诊疗和检查项目； 伤残辅助器具配置； 伤残辅助器具配置； 异地就医等项目。 异地就医等项目。 3、工伤待遇审核 （1 1）县（市）区经办机构）县（市）区经办机构 依据依据工伤保险条例工伤保险条例、省和市、省和市实施实施 办法办法等政策规定对属地参保单位工伤待等政策规定对属地参保单位工伤待 遇申报材料进行审核（对万元以上的医遇申报材料进行审核（对万元以上的医 疗费和有特殊情况的材料由市经办机构进疗费和有特殊情况的材料由市经办机构进 行复审）。行复审）。 3、工伤待遇审核 （2 2）市工伤经办机构）市工伤经办机构 对县（市）区上报的对县（市
16、）区上报的济南市工伤保险待济南市工伤保险待 遇审核拨付表遇审核拨付表等材料进行复核。同时负等材料进行复核。同时负 责省属以上参保单位工伤待遇的审核责省属以上参保单位工伤待遇的审核( (初、初、 复审）。复审）。 4、领导审核签字 县（市）区工伤待遇报分管领导签字后县（市）区工伤待遇报分管领导签字后 ，每月，每月1010日前报送市工伤保险经办机构 复日前报送市工伤保险经办机构 复 核，经处室负责人签字后，上报社保局分核，经处室负责人签字后，上报社保局分 管局长签字。管局长签字。 5、办理拨付手续 审核无误后，工伤经办机构通知单位提审核无误后，工伤经办机构通知单位提 供开户银行和账号，汇总生成供开
17、户银行和账号，汇总生成济南市工济南市工 伤保险一次性待遇过录表伤保险一次性待遇过录表，并逐级签章，并逐级签章 把关。把关。 6、基金处拨付待遇 每月每月2020日前，将日前，将济南市工伤保险待 遇济南市工伤保险待 遇 审核拨付表审核拨付表、参保单位提供的开户银行、参保单位提供的开户银行 和账号、和账号、济南市工伤保险一次性待遇过济南市工伤保险一次性待遇过 录表录表移交基金处拨付待遇。移交基金处拨付待遇。 工伤保险审核拨付流程图 一般工伤待遇 三、生育保险政策解读与经办管理 （一）政策解读（一）政策解读 生育保险政策依据：生育保险政策依据： 社会保险法社会保险法 山东省流动人口计划生育管理办法山
18、东省流动人口计划生育管理办法 山东省人口与计划生育条例山东省人口与计划生育条例 济南市城镇生育保险暂行办法济南市城镇生育保险暂行办法 关于职工生育保险有关问题的通知关于职工生育保险有关问题的通知等等 1 1、享受生育待遇必须具备的条件、享受生育待遇必须具备的条件 一是要符合国家计划生育政策生育或者实 一是要符合国家计划生育政策生育或者实 施计划生育手术；施计划生育手术； 二是女职工生育时，单位已按规定参加生育二是女职工生育时，单位已按规定参加生育 保险，并为职工连续缴费满一年以上；保险，并为职工连续缴费满一年以上； 三是职工实行计划生育手术时，所在单位 三是职工实行计划生育手术时，所在单位 已
19、按照规定参加生育保险并为其缴费。已按照规定参加生育保险并为其缴费。 2 2、 生育保险待遇的具体内容和标准生育保险待遇的具体内容和标准 （1 1）生育医疗费：）生育医疗费：女职工的生育或者引女职工的生育或者引 、流产的医疗费实行定额包干，由生育保、流产的医疗费实行定额包干，由生育保 险基金按标准支付。险基金按标准支付。 怀孕不满 怀孕不满4 4个月流产的个月流产的300300元；元； 顺产或怀孕满 顺产或怀孕满4 4个月以上引、流产的个月以上引、流产的16001600 元；元； 阴式手术产 阴式手术产20002000元；元； 剖宫产 剖宫产38003800元。元。 2 2、生育保险待遇的具体内
20、容和标准、生育保险待遇的具体内容和标准 （ （2 2）生育津贴：）生育津贴：女职工生育津贴为本人生育前女职工生育津贴为本人生育前 ，上年度单位职工月平均缴费工资除以，上年度单位职工月平均缴费工资除以3030天后乘天后乘 以产假天数。产假一般为五至五个半月。以产假天数。产假一般为五至五个半月。 女职工领取生育津贴后，用人单位不再支付其 女职工领取生育津贴后，用人单位不再支付其 产假期间的工资。产假期间的工资。 2 2、 生育保险待遇的具体内容和标准生育保险待遇的具体内容和标准 （3 3）生育补助金：）生育补助金：指男职工的配偶生育时，如指男职工的配偶生育时，如 符合以下三个条件，可按我市生育医疗
21、费标准的符合以下三个条件，可按我市生育医疗费标准的 50%50%享受该待遇：享受该待遇： 一是生育前 一是生育前6 6个月以上无工作单位；个月以上无工作单位； 二是生育符合计划生育政策规定；二是生育符合计划生育政策规定； 三是男职工已按照规定参加生育保险并连续足额 三是男职工已按照规定参加生育保险并连续足额 缴费满缴费满1 1年以上。年以上。 男职工的配偶领取失业保险金期间的生育医疗待 男职工的配偶领取失业保险金期间的生育医疗待 遇按失业保险的相关规定执行，不享受该待遇。遇按失业保险的相关规定执行，不享受该待遇。 2 2、生育保险待遇的具体内容和标准、生育保险待遇的具体内容和标准 （4 4）其
22、他医疗费用：）其他医疗费用：因计划生育手术或生因计划生育手术或生 育并发症发生的医疗费用。经生育经办机育并发症发生的医疗费用。经生育经办机 构审核后据实报销。在非定点医院生育的构审核后据实报销。在非定点医院生育的 ，并发症费用不予报销。，并发症费用不予报销。 （二）（二） 业务经办流程业务经办流程 我市目前实行的是职工先期自行垫付费我市目前实行的是职工先期自行垫付费 用，出院或治疗后，由单位经办人员携带用，出院或治疗后，由单位经办人员携带 有关材料，到市生育经办机构办理审核报有关材料，到市生育经办机构办理审核报 销手续，报销待遇实行社会化发放。销手续，报销待遇实行社会化发放。 （二）（二） 业
23、务经办流程业务经办流程 按照省厅的部署和要求，年底前将实行按照省厅的部署和要求，年底前将实行 生育经办机构与定点医院之间实行直接结生育经办机构与定点医院之间实行直接结 算。届时，将实行直接结算和手工结算两算。届时，将实行直接结算和手工结算两 种形式并存的结算模式。种形式并存的结算模式。 1 1、与定点医疗机构直接结算程序、与定点医疗机构直接结算程序 第一步：待遇申报备案及资格审核第一步：待遇申报备案及资格审核 提供的材料主要有：提供的材料主要有： 济南市职工生育保险待遇申请表济南市职工生育保险待遇申请表 女职工社会保障卡（身份证）原件、复印件女职工社会保障卡（身份证）原件、复印件 生育证生育证
24、原件及复印件原件及复印件 (4)(4)女职工本人建设银行存折复印件等女职工本人建设银行存折复印件等 1 1、与定点医疗机构直接结算程序、与定点医疗机构直接结算程序 第二步：费用审核结算第二步：费用审核结算 每月每月5 5日前（节假日顺延），定点医疗机构日前（节假日顺延），定点医疗机构 将上月已出院生育职工的相关资料上传，并将将上月已出院生育职工的相关资料上传，并将 填报完整的有关表格签章后，报送市生育保险填报完整的有关表格签章后，报送市生育保险 经办机构审核。经办机构审核。 第三步：基金处将待遇拨付到职工第三步：基金处将待遇拨付到职工 账号账号 2 2、手工结算程序、手工结算程序 第一步：待遇
25、申报及资格审核第一步：待遇申报及资格审核 需提供的材料：需提供的材料： 济南市职工生育保险待遇申请表济南市职工生育保险待遇申请表； 女职工社会保障卡（身份证）原件、复印件女职工社会保障卡（身份证）原件、复印件 ； 生育证生育证（或（或计划生育服务手册计划生育服务手册）原）原 件及复印件件及复印件 ； 2 2、手工结算程序、手工结算程序 出生医学证明原件及复印件（婴儿死亡证明出生医学证明原件及复印件（婴儿死亡证明 原件及复印件）原件及复印件） ； 医疗费（包括产前检查的医疗费）发票原件医疗费（包括产前检查的医疗费）发票原件 ； 住院病案首页及医嘱单复印件（须在住院病住院病案首页及医嘱单复印件（须
26、在住院病 历首页复印件上加盖医院公章）历首页复印件上加盖医院公章） ； 有生育并发症者，须提供住院费用明细清单有生育并发症者，须提供住院费用明细清单 汇总汇总 ； 女职工本人建设银行存折复印件等材料。女职工本人建设银行存折复印件等材料。 2 2、手工结算程序、手工结算程序 第二步：费用审核结算第二步：费用审核结算 职工（男职工配偶）生育（或计划生育手术）职工（男职工配偶）生育（或计划生育手术） 出院后出院后3 3个月内，到属地生育经办机构审核待遇个月内，到属地生育经办机构审核待遇 ，尔后到市经办机构复核。，尔后到市经办机构复核。 第三步：基金处将待遇拨付到职工账号第三步：基金处将待遇拨付到职工
27、账号 由基金管理处将医疗费用和生育津贴转入本人由基金管理处将医疗费用和生育津贴转入本人 建设银行存折。建设银行存折。 个人将材料 送交单位 单位申报待遇 属地经办机构受理 审核通过 开放权限 生育或 计生手术前 内审机构 审批签字 发放津贴待遇 材料存档 定点医院生育 或手术 医疗费并发症 定点医院 直接结算 手工审核 相关待遇 市经办 机构审核 生育或计生 手术后3月内 生育保险业务经办流程图 3 3、有关情况说明、有关情况说明 目前我市生育保险部分实现了市级统目前我市生育保险部分实现了市级统 筹，市内筹，市内6 6区、长清和济阳区、长清和济阳8 8个区县已完全个区县已完全 实现了市级统筹，章丘、平阴、商河实现了市级统筹，章丘、平阴、商河3 3个县个县 （市）实行的是自筹自支。（市）实行的是自筹自支。