风湿性心脏病心包疾病.ppt

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1、风湿性心脏病、心包疾病,（一）正常心脏位置、大小及形态,位置： 中纵膈，约2/3位于左胸部，1/3位于右胸部 大小： 心胸比率：心脏横径与经右侧膈顶所测胸廓横径之比 正常人平均约0.440.03，不超过0.5 形态： 横位（肥胖体型） 斜位（正常体型） 垂位（瘦长体型）,（一）正常心脏位置、大小及形态,右心缘：分为上下两段 上段较平直，为上腔静脉 下段均呈弧形，系右心房的右缘 左心缘分为三段，均呈弧形 上段为主动脉结 中段为肺动脉段 下段为左心室的边缘心尖凸向左 下,轴 位 不 同 层 面,肺动脉分叉层面,肺动脉瓣及右心耳层面,左心房层面,四腔心层面,正常心脏横轴位,正常心脏短轴位,（二）瓣膜

2、,四组瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣 普通平扫：瓣膜形态一般难以显示，瓣膜钙化可显示 CT增强扫描：瓣膜显示为无造影剂充填的线状低密度影 回顾性心电门控扫描：可动态观察瓣膜的运动情况,CT显示瓣膜,主 动 脉 瓣,二 尖 瓣,风湿性心脏病,成像技术 X线 超声 CT MR,X线瓣膜成像,X线瓣膜成像,超声瓣膜成像,CT瓣膜成像,Cardiac valves,CT瓣膜成像,Cardiac valves,CT瓣膜成像,Cardiac valves,CT瓣膜成像,Cardiac valves,CT瓣膜成像,MR瓣膜成像,瓣膜活动度、厚度、赘生物及瓣下结构、测量心功能、狭窄瓣口的跨瓣压差、有

3、效瓣口面积测定 梯度回波技术和相位速度编码技术,Aortic Valve,AV Line Diagram,AV Double IR,Echocardiography,Aortic valve,Aortic insufficiency,Mitral stenosis,一、风湿性心脏炎(Rheumatic carditis),病理及临床:累及心内膜、心肌、心包 X线：1、早期病例1/2为阴性； 2、1/2病例心脏呈不同程度增大，左室大为主；严重者可全心大，特别是合并心包炎时； 3、左心功能不全征象；少数可出现右心功能不全。 评价: X线可作为随访及预后判定的依据。,风湿性心肌炎,血液动力学： 1.

4、由于瓣口面积减小，舒张期左房压力增加,导 致左房扩大，左房压力继续升高,则逆传至肺静 脉，引起肺静脉压升高肺淤血； 2.同时肺动脉为克服阻力，肺动脉压相应增高， 肺小动脉收缩，加重右心室负荷，导致右心室扩大。 基本X线征象：左房、右室增大，不同程度肺循环高压。 临床：一般临床症状出现较早。典型体征在定性诊断很重要。,二、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 （Mitral valve Stenosis； MS）,X线： 1、心影“二尖瓣”型，轻中度增大。 2、房室改变：3/4左房中度增大，左心耳突出；右心室增大；左室相对小；主动脉结小。 3、不同程度肺循环高压：早期肺淤血改变，压力25mmHg时，出现

5、间质性肺水肿，30mmHg肺动脉压亦要不成比例的增高。 4、二尖瓣区或左房钙化：前者钙化多在瓣叶本身，不规则、呈星状、小斑点状致密影；少数瓣环钙化呈杯状或“U”形。后者钙化为壳状沿左房外缘分布。,MS的影像诊断：,典型MS,MS（两上肺静脉扩张，肺淤血）,MS（肺循环高压）,MS平片(钙化),MS,血管造影,MS综合影像诊断,鉴别诊断,左房粘液瘤： 引起左房排血受阻，但症状及体征随体位而变化，左房增大相对轻。 超声、MRI及增强 CT可清晰显示病变。,二尖瓣关闭不全 (Mitral valve Insufficiency； MI）,血液动力学： 1.由于瓣膜关闭不全，收缩期左房容量负荷增加，

6、左房扩大，舒张期左室容量负荷同样增大，左室亦增大； 2.但早期心室舒张压受影响不大，静脉回流无影响，晚期心室舒缩受限，左房压恒定升高并波及肺静脉，出现肺循环高压。 基本X线征象：左房、左室增大(成比例)，搏动增强；而无明显肺循环高压，特别无确切肺动脉高压。 临床：症状及体征出现较晚，一旦出现较难控制。,X线： 1、心影随病变程度而不同，中度以上扩大。 2、房室改变：左房、左室增大多较显著，两者增大成比例，可见巨大左房。 3、肺循环改变： 与MS比较肺静脉高压相对较轻，无确 切肺动脉高压。 4、左房、室搏动增强，特别左房区见到收缩期扩张波。,MI的影像诊断：,血管造影： 左心室造影为宜。可根据造

7、影剂返流情况分为： 左房内少量造影剂，心室舒张期一次可排出 左房内中量造影剂 左房内大量造影剂 左房及肺静脉均可见造影剂充盈,MI（左房、室大；肺淤血轻）,MI（左房、室大；肺淤血轻）,MS & MI,MS & MI （以MS为主）,造影MI,MS+MI,应注意： 1、心脏增大程度； 2、以哪个房室增大为主以及增大程度，何者为主 3、肺循环改变 4、结合临床资料综合判断，分析 MS+轻度MIMS表现+左室增大 MI+轻度MSMI表现为主，平片限度较大 MS+MI两者表现之和,主动脉瓣狭窄 (Aortic valve Stenosis AS）,血液动力学： 1. 由于主动脉瓣口减小，血液通过瓣口

8、产生涡流， 导致狭窄后扩张； 2. 左室排血受阻，后负荷加大，导致左室肥厚、心腔扩大，相对MI。 基本X线征象：左室增大，升主动脉狭窄后扩张，左室及主动脉搏动增强。 血管造影：左室或主动脉造影。可见到“圆顶征”，“喷射征”，瓣口开放受限，升主动脉扩张及左室大。 临床：可引起冠状动脉供血不足症状。,X线： 1、心影呈主动脉型，正常或轻、中度增大。 2、房室改变：左室不同程度增大；当左心衰时可见左房轻度大(区别于MI)，同时伴肺静脉高压。 3、升主动脉中段局限扩张，达90%。 4、左室及升主动脉搏动增强。 5、主动脉瓣钙化，可达80%-90%。 血管造影：左室或主动脉造影。可见到“圆顶征”，“喷射

9、征”，瓣口开放受限，升主动脉扩张及左室大。,AS的影像诊断：,AS平片(钙化),AS 造影,MRI 及 超声,主动脉瓣口后方收缩期涡流信号,主动脉瓣叶增厚，开放受限,主动脉瓣关闭不全 (Aortic valve Insufficiency；AI）,血液动力学： 1.舒张期：大量血液返流入左室，使左室容量 负荷加大，左室增大，主动脉塌陷； 2.收缩期：左室排血量增大，主动脉过度充盈扩张。 基本X线征象：左室增大；主动脉升弓部普遍扩张；左室及主动脉搏动增强，呈“陷落”脉。 临床：脉压差增大的体征。,X线： 1、心影主动脉型，中、重度增大 2、房室改变：左室增大明显重于AS；左心衰时可见左房大，但相

10、对MI较轻，伴肺静脉高压 3、主动脉升、弓部普遍扩张 4、左室及主动脉搏动增强，呈“陷落”脉 血管造影：主动脉造影，心室舒张期见造影剂返流,AI的影像诊断：,不同程度的 AI,MI & AI,AI造影,MRI电影,主动脉瓣口的心室面涡流信号,三尖瓣损害 （Tricuspid valve Stenosis +Insufficiency； TS+TI）,病理及临床： 1、TS多为风湿性瓣膜炎所致，常与二尖瓣病变同在。 2、TI多为相对性的，由于右室增大，瓣环扩张所致。 X线：中度以上右房大，可同时见到上下腔静脉扩张。,MS+MI+TI,联合瓣膜损害,可以为多种组合： MV+AV最多见；MV+TV次

11、之；MV+AV+TV等。 X线： 1、仅能反映受累较重的瓣膜损害征象； 2、心脏高度增大。,MS+MI+TI,MS + 轻度AI,重 度 MS + AI,MI + AI + TI,风湿性瓣膜病的影像评价,X线平片：各种征像应密切结合临床，可以对病变进行定位及定性诊断，特别对瓣膜损害，平片更有帮助。 超声：对瓣膜损害观察最直接，最简便，最重要。 MRI及CT：虽然分辨率更好，但价格昂贵，扫描时间长。 血管造影：一般情况下做。,心包基本病变,较常见的心包基本病变主要有： 心包积液 心包钙化 心包其他病变多以这两种基本病变为表现形式,病理： 1. 急性心包炎：心包积液为主。 见于非特异性、结核性、化

12、脓性以及风湿性。 2. 慢性：继发心包缩窄。 为急性心包炎迁延所致。 分型：干性心包炎；湿性心包炎。 血液动力学：积液引起压力升高，导致心室舒张受限，心房及静脉压升高，心排血量减少。,心包炎与心包积液,一. 心包积液 (pericardial effusion),病理：依积液量及增长速度而不同。 1. 少量积液或缓慢增长的大量积液 心包腔压力轻度升高。 2. 短时内迅速增长的少量积液或超 过心包代偿的大量积液心包压急速升高。 临床：乏力、发热、心前区痛，呼吸困难不能平卧等。查体：心界大、心音远、颈静脉怒张，脉压差加大。,X线：250350ml时，心影形态及大小可正常。 典型征象：巨大的心脏与清

13、晰的肺纹理不相称。 1. 心影向两侧增大，“烧瓶”状或“球”形； 各心弓界限不清；心膈角变锐； 2. 心缘搏动减弱或消失； 3. 主动脉影短缩，卧位时上纵隔影增宽； 4. 部分可有上腔静脉影增宽； 5. 肺纹理正常或为大心脏所遮盖而减少。,影 像 学 征 象,CT与MRI：可对积液的量及性质作出判定。 1. 少量积液：100ml，舒张期心包厚度515mm， 位于左室后壁及右房侧壁； 2. 中量积液：100500ml，心包厚度1524mm， 位于右室前及心尖下外方； 3. 大量积液：500ml，心包厚度25mm。 4. MR信号：炎性渗出含蛋白成分高不均匀高信号； （T1WI） 血性积液中等或高

14、信号； 肿瘤不均匀的混杂信号。,超声： 评估积液量更确切。 50ml即可发现。 核素及血管造影： 根据心脏的大小及位置与平片显示的心影 不相称来判断。 一般心腔周围的宽度20mm可确诊。,不同的心包积液,心包积液,心包积液,心包积液,心包积液,二.缩窄性心包炎 （Constrictive Pericarditis ）,病理： 心包粘连，增厚、钙化，使心脏舒缩受限，导致静脉回流受阻，心排血减少，心肌变性，心衰。 临床： 除心包积液症状外，肝大腹水，心音低钝，心界不大。,X线： 1. 1/2心影不大或1/4轻度增大，右心房增大； 2. 心缘变直，呈“三角形”，“怪异状”； 3. 心缘搏动减弱或消失； 4. 心包“蛋壳样”钙化，(12.315.6%)； 5. 上腔静脉扩张，肺淤血。胸膜粘连。,影 像 学 征 象,CT与MRI：CT对显示心包钙化敏感。 1. 心包不规则增厚（4mm）； 2. 心腔缩小，室间隔僵直，心室舒缩受限； 3. 腔静脉及心房扩大，可有肺淤血； 4. MR信号：低信号纤维组织伴钙化； 高信号尿毒症性的心包增厚。 鉴别诊断：右室限制型心肌病。,心包缩窄、钙化,心 包 缩 窄,CT 心 包 钙 化,心 包 填 塞,放 疗 后 心 包 缩 窄,谢谢,