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1、医院感染管理与医疗质量,陕西省人民医院感染管理科 郭 剑 2011.9.30,感染控制与患者安全密切相关,医疗质量,感染控制,什么是医院感染 管理？,概 念,医院感染（nosocomial infection）：住院病人在医院内获得的感染。 医院感染关注的人群住院病人、医院工作人员、等等。,医院感染管理：针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素，运用相关的理论与方法，总结医院感染的发生规律，并为降低医院感染而进行的有组织、有计划的预防、诊断和控制活动。,概 念,“患者安全国际联盟”将2005年2006年的主题确定为“清洁卫生更安全”，其关注的焦点就是：预防与控制医院感染，以确保
2、患者获得安全的医疗服务。 卫生部医院管理年检查及医院等级医院评审中，“有效预防和控制医院感染，保障医疗安全”是其重点目标之一。,医院感染与医疗安全,医院感染与医疗安全 在美国，医源性感染已成为第四位死因（Wentzel,1993)，导致每年88000病人死亡（MMWR，2000）。 根据全球55所医院现患率调查，平均8.7%的住院病人发生感染（WHO，2002）。 2005年全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大约为5%。,医院感染与医院质量,延长病人住院时间 WHO，2002 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天 产科手术延长3天 普通外科手术延长9.9天 整形外科手术延长19.8天 中
3、国，2005 肺部感染延长住院日34.29天 泌尿道感染延长住院日6.92天 颅内感染19.11天,医院感染与医疗质量,增加医疗费用 美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。 英国每年造成10亿英镑损失。 墨西哥每年造成损失达15亿美元。 2005年全国医院感染调查显示 肺部感染增加治疗费用3.2万元 泌尿道感染增加7436元 颅内感染多花费1.7万元,我国医院感染管理的发展阶段,雏形阶段：1986年前，消毒隔离、空气培养为主，没有清晰的理论和工作体系建设 起步阶段：1986年起，开始以监测为主。88年卫生部发布“建立健全医院感染管理组织的暂行办法” 探索阶段：1994年起，卫生部发布“关于
4、进一步加强医院感染管理工作的紧急通知”，轰轰烈烈 发展阶段：2003年起，SARS暴发，05年开始的医院管理年督查，06年卫生部发布“医院感染管理办法”、成立“全国医院感染控制标准委员会 ”，医院等级评审 规范管理阶段：2009年起，卫生部逐步发布一系列“医院感染管理标准或规范”.,医院感染管理 是衡量医疗质量的重要指标之一； 是医疗安全的重要组成部分。,医院感染的危害,医院感染是全世界的问题 延长住院时间 增加医疗费用 增加了药物使用及耐药菌产生 引起医疗纠纷 ,宿州眼球事件,12月21日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿州市立医院二级甲等医院称号。 12月23日上海交通大学医学院附属第九人民医
5、院眼科主任医师徐庆被吊销医师执业证书，从此，将不得继续行医。,17,医院感染事件告诉我们什么？,医院感染与医院的每个部门都是相关的 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱,2019/7/16,18,中华人民共和国卫生部令 医院感染管理办法 （2006年9月1日起施行）,2019/7/16,19,2019/7/16,医院感染管理办法配套的 技术性规范文件,内窥镜消毒技术规范 口腔科器械消毒技术规范 医疗废物处置 抗菌药物临床应用指导原则 医疗机构手卫生指南 医院感染监测指南 医疗机构空气消毒净化技术指南 医疗机构隔离
6、技术指南 消毒供应室（中心）管理规范,20,其他相关法律法规：,内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 病原微生物实验室生物安全管理条例 医疗废物管理条例 医疗机构医疗废物管理办法 医院污水处理技术指南 公共场所集中空调通风系统卫生管理办法 公共场所集中空调通风系统卫生规范 综合医院建筑设计规范JGJ49-88 医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2002）,21,其他相关法律法规： 中华人民共和国传染病防治法 突发公共卫生事件应急条例 医院感染诊断标准(试行) 抗茵药物临床应用指导原则 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 消毒技
7、术规范 血液透析器复用操作规范,2009年卫生部下发的规范,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.doc 医院感染暴发报告及处置管理规范.doc 医院消毒供应中心管理规范.pdf 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.pdf 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.pdf 医务人员手卫生规范.pdf 医院隔离技术规范.pdf 医院感染监测规范.pdf,2010年卫生部下发的技术指南,外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),2011-2012年卫生部下发的规范,多重耐药菌医院感染
8、预防与控制技术指南（试行） 医院空气净化管理规范.pdf 医疗机构消毒技术规范.pdf,卫生部承诺 五项行动预防和控制医院感染,在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化； 坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作； 重视预防和控制医院感染的各项工作； 进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。,美国计划停止支付 部分医院感
9、染的诊疗费用,2019/7/16,27,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitu
10、s ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external c
11、auses 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,美国已经停止开展全面综合性监测,NNIS System,AUR,ICU,HRN,Surgical Patient,抗菌药物应用 和耐药性 Antimicrobial Use and Resistance,成人与儿童ICU Intensive Care Unit (Adult/Pediatric),高危新生儿 High Risk Nursery (NICU),危险度调整的 手术部位感染 Risk adjusted SSIs by Procedures,国际理念,1970年以前，美国医院定期采取空气和环境表面如地板、
12、墙壁、桌面的样品进行培养。 1970年CDC和AHA主张停止常规的环境样本的培养，因为HCAI与一般环境或空气的微生物污染并无关联。 真正有意义的环境表面和空气的微生物污染的允许标准并不存在。 1970-1975年，25%的医院开始减少环境采样培养。 目标性微生物监测：根据得到的结果采取改进措施。,需要进行环境微生物监测的四种情况,流行病学资料提示，环境与感染暴发相关 研究需要环境采样，为感染传播提供新信息 监测潜在有害的环境，证实有害的化学或生物因子的存在，评价对其处置措施的效果 评价感染控制措施的效果,需要常规进行的微生物监测项目,应用细菌芽孢作为灭菌过程的生物监测 每月对透析用水采样进行
13、微生物监测 内镜的消毒灭菌效果监测 洁净部门的空气微生物和尘埃粒子数监测，以评价洁净系统运行状况 生物安全柜采样,我国医院感染管理模式正在调整,多做干预 感控目的：控制危险因素，减少发病 没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 科学的干预方法：循证感控 少做监测 已经了解本底发病率和危险因素 “完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测 转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要,33,医院内肺炎的“三高”与“三难”,三高 发病率高 病死率高 医疗花费高,三难 诊断困难 治疗困难 预防困难,如何降低医院内肺炎的发病率?,平卧位?半卧位? 每日更换呼吸回路? 密闭式吸痰系统? 经鼻
14、气管插管?经口气管插管?,仰卧位与半卧位VAP发病率 仰卧 23 半卧 5 Lancet 1999; 354:1851-58,增加手术部位感染的因素,Host Factors Older age Obesity Malnutrition Diabetes mellitus Immunocompromising diseases or therapies Presence of other infections Skin diseases,Preoperative Factors Prolonged pre-op stay Shaving the skin Inadequate antibiot
15、ic prophylaxis,Surgical Factors Inadequate skin antisepsis Emergency procedure Prosthetic implants Prolonged procedure Use of drains Poor technique Unexpected contamination,Environmental Factors Staph. or Strep. carrier Excessive activity in OR Contaminated antiseptics Inadequate ventilation Inadequ
16、ately sterilized equipment,A Major SSI is a Catastrophe!,SSI 影响因素,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确的脱毛方法 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间 强制性向公众报告感染率,2847例选择性清洁或清洁污染切口,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,手术区域备皮问题,备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6% 备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1% 方
17、法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%,温度控制,200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%,加强多重耐药菌的医院感染管理,预防抗菌药物耐药的12项措施,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原
18、治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,当前我国医院感染控制 do right things（做正确的事） 比 do things right（正确地做事） 更重要！,医院感染监控中的持续质量改进 任何感染控制方法应有科学证据,感染控制方法应有科学依据，减少经验主义错误 资源“浪费”大，但没有证据的措施不做 各种“感控指南”得到很广泛宣传和推广,“拍脑袋”制订的感染控制措施泛滥,呼吸机螺纹管每24小时更换减少VAP 手术后大量使用抗生素预防感染 向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染 大量环境微生物（空气、物表）监测 非手术操作时医务人员的手皮肤浸
19、泡消毒 接待发热病人时医务人员的过度防护 个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣,预防和控制多重耐药菌的传播洗手,最简单、最有效、最方便、最经济 严格实施正确 的洗手规则可 减少医院感染 2030,肥皂含菌浓度：3103-4个/g,肥皂含菌浓度：1104-5个/g,肥皂含菌浓度：1106-7个/g,在病区和诊室， 请立即停用固体肥皂！,医院感染三级质控,医院感染管理委员会,感染管理科,科室,医疗质控,护理质控,环节故障,医院感染聚集性发生,流行、暴发,安全隐患,医疗纠纷,不必要的麻烦,我们所有医务人员 有必要了解医院感染！,医院感染管理距离医疗纠纷 有几步？,答案是：,永远不超过一步之遥！,医院
20、感染管理,如履薄冰 如临深渊,医院感染管理与医疗纠纷永远不超过一步之遥！,医院感染管理不仅是医疗质量的重要内涵，也是依法执业的一部分。 医院感染管理工作在国际、国内已越来越引起重视，医院感染管理的法律法规日趋健全，学术活动空前活跃，工作模式已处于经验管理向科学化管理的转型时期，监测手段以现代化前瞻性监测为主。,医院感染管理与医疗纠纷永远不超过一步之遥！,医院感染管理工作中存在的诸多隐患，注定随时会有医院感染发生，随时会有医疗纠纷产生，例如手术中抗生素的应用，手卫生的落实，医院感染耐药菌的监测及隔离等基础工作落实并不乐观。,医院感染管理与医疗纠纷永远不超过一步之遥！,当医院感染管理的诸多流程及法
21、规，成为徒有其表的陈设，未得到贯彻落实及履行依法执业时，也成为法律工作者最好的证据，纠纷中医务人员授人以柄的证据。,医院感染管理与医疗纠纷永远不超过一步之遥！,如果医院的感染管理工作浮在面上，落实不够，基础缺失，那么医院感染的纠纷永远与你零距离，永远不超过一步之遥，只要患者提出疑问，提出诉求，医疗机构因违反医院感染管理法规及制度，违反医院感染常规而无证可举，也只能束手就擒，于被动中赔款损誉 。,医院感染与 医务人员的 职业风险？,医院感染问题无处不在， 轻视感控，代价可能是巨大的！,所有部门 所有流程 所有器械 所有物品 所有人员 所有操作,把控制医院感染融入在 每一个人的日常工作中,把每一件简单的事做好就是不简单！ 把每一件平凡的事做好就是不平凡！,“Above all, Hospitals should do the patients no harm” 最重要的，医院不能给病人带来伤害。 南丁格尔,医院感染监控,从经验管理 走向科学管理,预防医院感染，保障医疗安全是实现优质医疗服务的基础，是医疗质量的首要质量特征，是患者选择医院的重要指标，是提高医院经济效益和社会效益的有效途径。,Thanks For Attention !,