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1、肺 部 疾 病,Pulmonary Disease,气管和肺的应用解剖,气管上接喉下的环状软骨，下续主支气管； 气管分叉：胸骨角之后，约第45胸椎平面，正对主动脉弓下缘，形成约90角，即隆凸（气管杈）； ：隆凸内面形成的向上方凸出的半月形纵嵴，是纤支镜检查时辨认左右主支气管起点的标志； 气管的组成：软骨环（2/3）+ 膜性壁（1/3）；,隆嵴,右主支气管：粗短而陡直； 左主支气管：细长而斜行； 异物吸入多进入右侧支气管；,气管和肺的应用解剖,肺叶：,气管和肺的应用解剖,斜裂：由右肺后上方向前下方走向，后端靠近第3肋间，前端近于第6肋平面； 水平裂：水平方向行走，约与右侧第4肋前部齐平；,肺段：
2、肺部外科的解剖学单位。,气管和肺的应用解剖,肺门：主支气管、主肺血管、支气管血管和淋巴管进出肺处。,气管和肺的应用解剖,肺的血管：,气管和肺的应用解剖,功能性血管（肺动、静脉）：肺动脉的段分支多与段支气管伴行；肺静脉左右各2支，其分支走形于肺段之间。 营养性血管（支气管动、静脉）：左侧主要起自胸主动脉和主动脉弓；右侧主要来自第35肋间后动脉。,肺的淋巴系统,气管和肺的应用解剖,经典引流途径：胸膜下淋巴管支气管、肺动脉伴行淋巴管肺段、肺叶、叶间、肺门淋巴结纵膈淋巴结。 纵膈内的淋巴结引流路径：,气管旁路径（上纵膈淋巴结）：沿主支气管上缘到达气管支气管角，然后沿气管上行至锁骨下区域； 后下路径（后
3、纵膈淋巴结）：沿主支气管下缘到达隆凸下区域，与食管旁的后纵膈淋巴结及下肺韧带淋巴结相连； 前路径（前纵膈淋巴结）：左侧有条次要途径引流至主肺动脉窗、主动脉旁及前纵膈淋巴结；,肺 癌,Lung Cancer,肺和支气管肿瘤包括原发性和转移性肿瘤： 肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，也称支气管肺癌（bronchopulmonary carcinoma）。,概述,原发性肿瘤以肺癌最为常见； 转移性肿瘤多为其它脏器组织的恶性肿瘤经血行播散至肺部；,发病率居男性各种肿瘤首位，死亡率高； 肺癌病人男女之比约35：1，女性发病率正逐年增加； 发病年龄多在40岁以上；,流行病学,尚不完全明确：,病因,长期大量吸
4、烟是一个重要因素； 接触到刺激性、重金属及放射性物质有关； 遗传因素：分子生物学研究支持； ,当今世界，吸烟是首要的、可预防的死亡原因。全球有近11亿烟民。 烟草使用导致全世界成年人中每死亡10人，就有1人与烟草有关。 烟草每年夺去540万人生命-比患肺结核、艾滋病和疟疾而死亡的总人数还要多。,全 球 烟 草 流 行 趋 势,中国烟草业的N个世界第一,烟叶收购量第一,2,吸烟人数世界第一,6,第一代领袖的影响作用,上世纪第二代领袖的影响作用,第二代领袖的影响作用,影视作品明星对青少年的影响作用,公众人物和明星的影响作用,影视作品中的男女明星吸烟镜头,公众人物和明星的影响作用,中国肺癌高发的重要
5、因素,吸烟（被动吸烟）+ “六化”导致肺癌高发 人口老龄化进程加剧 城市现代化进程加速 农村城市化和工业化 空气和环境污染严重 不健康生活方式泛化 医学现代化-诊疗水平提高 健康促进-健康教育显成效,About 1/3 Chinese are smokers,我国高发癌谱的变化趋势,中国在过去的30年中，肺癌死亡率上升了465%,肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因 肺癌外科手术占我国胸外科手术 50%以上.,肺癌的分布：,病理,右肺多于左肺，上叶多于下叶； 中心型肺癌起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门的肺癌； 周围型肺癌起源于肺段支气管以下，位置在肺周围部的肺癌；,病理,常见病理
6、类型,鳞状细胞癌：最常见（约50%），男性居多，常为中心型，对放化疗敏感，通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚； 小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病年龄轻，多为中心型，细胞形态如燕麦穗粒，又称燕麦细胞癌，对放化疗敏感，预后较差；,胞质内含神经内分泌颗粒，可产生肺外表现； 恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移；,腺癌：发病年龄较小，女性相对多见，多为周围型，血行转移早，淋巴转移发生较晚； 大细胞癌：少见，半数起源于大支气管，分化程度低，早期发生血行转移，预后差； 混合型肺癌：不同类型癌组织同时存在；,常见病理类型,细支气管肺泡癌起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，女性多见，沿细支气管、肺泡管
7、和肺泡壁生长但不侵犯泡间隔，分结节型和弥漫型两类。,转移,直接扩散癌肿直接扩散侵及周围组织器官； 淋巴转移最常见的扩散途径，局域淋巴结纵膈淋巴结远处转移； 血行转移晚期表现，小细胞癌和腺癌常见，直接侵入肺静脉左心体循环全身各脏器（肝、骨、脑、肾上腺）,肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯临近器官及有无转移等情况密切相关； 早期肺癌特别是周围型肺癌可无任何症状，大多于体检行胸部X线检查时发现；,临床表现,原发肿瘤的症状：,临床表现,刺激性咳嗽； 痰中带血，伴发肺部感染时可有脓痰； 胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等；,临床表现,晚期症状：主要为压迫、侵犯及转移症状；,膈肌麻痹（膈神经）；
8、 声音嘶哑（喉返神经）； 上腔静脉综合征（上腔静脉）； 血性胸腔积液，持续性剧烈胸痛（壁层胸膜）； 吞咽困难（食管）； Horner综合征（颈交感神经）； 肝痛、持续性骨痛（相应器官的远处转移）；,非转移性全身症状（肺外表现）：,临床表现,骨关节病综合征； Cushing综合征； 重症肌无力； 男性乳腺增大； 多发性肌肉神经痛；,诊断,80%病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会！,早期诊断具有重要意义！,防癌宣传，劝阻吸烟；,40岁以上，定期体检；,警惕久咳不愈及血痰；,不轻易放弃及拖延时间；,X线检查：胸部X线摄片及CT检查，是诊断肺癌的重要手段。,诊断,左肺中心型肺癌伴左上肺气肿,右肺
9、上叶中心型肺癌，反“s”征,痰细胞学检查：可明确诊断，判别病理类型，准确率80%以上，应反复送检； 支气管镜检查：中心型肺癌检出率高，可行细胞学检查；,诊断,纵隔镜检查：可协助分期； PET：是目前定性和分期最好、最准确的无创检查；,诊断,经胸壁穿刺活组织检查：周围型肺癌阳性率高，但可产生各种并发症； 转移病灶活组织检查：主要为明确诊断；,诊断,胸水检查：脱落细胞学检查； 剖胸探查：,诊断,肺癌TNM分期（UICC2009版）,肺癌TNM分期（UICC2009版）,肺结核：多见于青年。,鉴别诊断,肺结核球易与周围型肺癌混淆：结核球病变常位于上叶尖后段或下叶背段，可有钙化及卫星灶； 粟粒型肺结核
10、易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆：粟粒型肺结核全身毒性症状明显，抗结核药物治疗有效，影像学表现为大小、密度、分布“三均一”； 肺门淋巴结结核在X线片上易与中心型肺癌相混淆：肺门淋巴结结核常有结核感染症状，很少咯血；,肺部炎症：,鉴别诊断,支气管肺炎与肺癌所致阻塞性肺炎的鉴别：支气管肺炎发病急，感染症状重，X线表现边界模糊，往往不局限于一个肺段或肺叶； 肺脓肿与癌性空洞的鉴别：肺脓肿有明显感染症状，大量脓痰，X线表现空洞壁薄，内壁光滑，有液平，癌性空洞常为偏心厚壁空洞；,肺部其它肿瘤： 纵膈淋巴肉瘤：生长迅速，常见其它部位表浅淋巴结肿大，X线示两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，放射疗法高度敏感。,鉴别诊断
11、,良性肿瘤（错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等）：病程长，生长慢，多无症状，X线示轮廓整齐，多无分叶； 支气管腺瘤：低度恶性，不易鉴别，尽早手术；,以手术治疗为主的多学科综合治疗！,治疗,强调多学科综合治疗的重要性； 手术治疗依然是肺癌最重要和最有效的治疗手段； 根据肺癌的病理细胞类型、分期和TNM分类、病人身体情况等多种因素确定治疗方案； 手术发展方向：“一大一小”扩大切除和微创治疗；,NSCLC（ Non-Small Cell Lung Cancer ）： SCLC（ Small Cell Lung Cancer ）：,治疗,通常，T1或T2N0M0病理以根治性手术治疗为主；而 期和期病人则应加做术
12、前后化疗、放疗等综合治疗，以提高疗效。,SCLC常在较早阶段发生远处转移，手术很难治愈，以化疗和放疗为主。可采用化疗手术化疗，化疗放疗手术化疗，或化疗放疗化疗等方案。,目的：尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。 切除的范围及方式取决于病变的部位和大小。,手术治疗,肺叶切除术（Lobectomy）：,手术方式,全肺切除术（Pneumonectomy）：,手术方式,袖式肺叶切除术（Sleeve pneumonectomy）：,手术方式,禁忌症：,手术治疗,远处转移； 心、肝、肺、肾功能不全，全身情况差，不能耐受手术； 广泛肺门及纵膈淋巴结转移，无法清除； 严
13、重侵犯周围器官及组织，估计切除困难； 胸外淋巴结转移；,利用射线局部消灭肺癌病灶； 小细胞癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差； 剂量为4060Gy，疗程约6周；,放射治疗,化学治疗,作用遍及全身； 分化程度低的肺癌疗效较好； 针对肺癌的类型和病人的身体状况选择不同的药物和方案； 副作用较多；,根据肿瘤代谢及基因的某些靶点设计研制，不良反应发生率远低于普通化疗； 代表药物：吉非替尼（易瑞沙）；,靶向治疗,免疫治疗,人体免疫状态与癌肿的生长发展相关； 分为特异性免疫疗法和非特异性免疫疗法；,中医中药治疗,吸 烟 与 肺 癌,上腔静脉综合征,BACK,Pancoast 肿瘤与Horner 综合征,BACK,