一例脑梗死后遗症的护理查房.ppt

1、一例脑梗死后遗症的护理查房一例脑梗死后遗症的护理查房老年病科二病区老年病科二病区 王义婷王义婷 f脑脑梗梗死死后后遗遗症症：指指在在脑脑梗梗死死发发病病一一年年后后，如如果果还还存存在在半半身身不不遂遂或或者者语语言言障障碍碍或或口口眼眼歪歪斜斜等等症症状状，就就叫叫做做脑脑梗梗死死后后遗遗症症，该该时时期期也也叫叫做做脑脑梗梗后后遗遗症症期期，与与恢恢复复期期相相比比，恢恢复复速速度度及及程程度度较较慢慢。脑脑梗梗死死后后遗遗症症主主要要有偏瘫（半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。有偏瘫（半身不遂）、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。定义定义f根根本本原原因因在在于于脑脑血血管

2、管内内部部出出现现血血粘粘度度高高、血血脂脂高高、血血压压高高、血血糖糖高高、血血小小板板聚聚集集等等血血液液病病变变，和和动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块形形成成等等血血管管病病变变，由由两两种种病病变变共共同同作作用用结结果果形形成成的的血血栓栓堵堵塞塞脑脑动动脉脉所所致致，导导致致脑脑局局部部的的血血流流终终端端和和脑脑组组织织缺缺血血缺缺氧氧坏坏死死。如如果果影影响响到到由由脑脑神神经经控控制制的的运运动动神神经经系系统统，就就会会出出现现偏偏瘫瘫、肢肢体体障障碍碍等等相相应应的的后后遗遗症症；如如果果影影响响到到脑脑神神经经控控制的语言中枢神经，就会导致语言障碍甚至失语等相应神经系统

3、症状。制的语言中枢神经，就会导致语言障碍甚至失语等相应神经系统症状。病因病因脑梗死病临床最主要的表现，是神志障碍和运动、感脑梗死病临床最主要的表现，是神志障碍和运动、感觉以及语言障碍。经过一段时间的治疗，除神志清醒外，觉以及语言障碍。经过一段时间的治疗，除神志清醒外，其余症状依然会不同程度地存在。这些症状，称为后遗症其余症状依然会不同程度地存在。这些症状，称为后遗症。后遗症的轻重，因病人的体质和并发症而异。常见的后。后遗症的轻重，因病人的体质和并发症而异。常见的后遗症如下：遗症如下：1.麻木；麻木；2.嘴歪眼斜；嘴歪眼斜；3.中枢性瘫痪；中枢性瘫痪；4.周围性瘫痪；周围性瘫痪；1）“三偏三偏”

4、偏瘫偏瘫 偏感觉偏感觉偏盲；偏盲；2）认知障碍；）认知障碍；3）言语功能障碍；）言语功能障碍；4）日常活动能力障碍；）日常活动能力障碍；5）吞咽障碍；）吞咽障碍；6）大便小便障碍。）大便小便障碍。临床表现临床表现 病史汇报病史汇报f7 7床床 陈开璜陈开璜 男男 9898岁岁f住院号：住院号：20180619652018061965f于于2018.8.22入院入院f主诉：（代诉）右侧肢体减退半年主诉：（代诉）右侧肢体减退半年f患患者者因因半半年年前前被被家家属属发发现现摔摔倒倒之之地地，后后急急诊诊送送入入我我科科，行行颅颅脑脑磁磁共共振振提提示示左左侧侧额额叶叶及及左左侧侧基基底底节节区区异

5、异常常信信号号，考考虑虑左左侧侧额额叶叶及及左左侧侧基基底底节节区区急急性性脑脑梗梗死死伴伴左左侧侧基基底底节节区区少少量量脑脑出出血血。予予抗抗脑脑梗梗死死治治疗疗，现现留留有有右右侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫，口口齿齿不不清清，吞吞咽咽困困难难等等后后遗遗症症，家家属属要要求求继继续续住住院院治治疗疗，因因住住院院时时间间过过长长，予予以以办办理理周周转转，病病程程中中，患患者者精精神神尚尚可可，鼻鼻饲饲饮食，导尿中，无大小便异常。饮食，导尿中，无大小便异常。病史汇报病史汇报 患者神清，推入病房，自动体位患者神清，推入病房，自动体位f护护理体检：理体检：f T:36.1 T:36.1 P P：68

6、68次次/分分f R R：2020次次/分分 BPBP：130/90mmHg130/90mmHgf查体欠合作，失语查体欠合作，失语f口角轻度歪斜，伸舌不合作口角轻度歪斜，伸舌不合作f右侧肢体肌力右侧肢体肌力0 0级级f既往既往史：史：f冠冠心心病病史史未未规规律律服服药药，急急性性脑脑梗梗死死病病史史，现现长长期期予予以以抗抗PLT，稳稳定定斑斑块药物，有缺铁性贫血史。块药物，有缺铁性贫血史。f吸吸烟烟饮饮酒史酒史30余年，已戒。余年，已戒。病史汇报病史汇报f入院诊断：入院诊断：f 1.1.脑梗死后遗症脑梗死后遗症f 2.2.冠心病冠心病f 3.3.缺铁性贫血缺铁性贫血实验室检查实验室检查 日

7、期 项目8月27日8月29日8月30日8月31日9月3日9月4日9月9日9月10日9月15日正常值单位C反应蛋白7.8146.7415.019.890-6mg/L血红蛋白浓度10299969894130-175g/L降钙素原0.1290.0490.0480.1290-0.046ng/ml白蛋白36.540-55g/L尿白细胞计数1082.3130.90-9.2/尿红细胞计数250.53.50-13.1/白细胞3+P1+P-/f胸部胸部CTCTf上下腹部上下腹部CTCT平扫平扫f盆腔盆腔CTCT平扫平扫f两肺少许炎症，两侧胸膜稍增厚；心包及左侧胸腔少量积液两肺少许炎症，两侧胸膜稍增厚；心包及左侧

8、胸腔少量积液f胆囊结石，右肾囊肿；胆囊结石，右肾囊肿；f前列腺增生伴钙化灶。前列腺增生伴钙化灶。辅助检查辅助检查f中心吸氧中心吸氧 QHQHf头孢西丁头孢西丁(抗感染抗感染)2g Bid)2g Bidf氨溴索（止咳化痰）氨溴索（止咳化痰）f前列地尔（改善心脑血管微循环障碍）前列地尔（改善心脑血管微循环障碍）f神经节苷酯粉针（治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤）神经节苷酯粉针（治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤）fPoPo：呋塞米：呋塞米20mg Qd 20mg Qd 利尿利尿f 氯吡格雷氯吡格雷50mg Qd 50mg Qd 抗凝剂抗凝剂f 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg QN 10mg QN

9、稳定斑块稳定斑块f 氯化钠注射液氯化钠注射液10mg Bid 10mg Bid 补充电解质补充电解质治疗治疗我们如何护理这位病人呢？我们如何护理这位病人呢？护理问题护理问题fP1生活自理缺陷：与右侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。fP2语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关。fP3吞咽障碍：与延髓麻痹有关。fP4知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。fP5有皮肤受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。fP6有受伤的危险：Morse 评分60分。fP7躯体活动障碍：与脑梗死损伤神经引起肢体活动不灵有关。fP8排便异常：与疾病所致排便中枢神经异常。fP9有感染的危险：与病人长期卧床、高龄、免疫

10、力低下、基础疾病多有关。fP10潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成、急性心肌梗死。与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关。护理措施护理措施f P1生活自理缺陷：生活自理缺陷：与右侧肢体无力、麻木，长期卧床有关。fI：1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。f2.协助病人定时翻身，拍背，温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠。f3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处教会病人使用床头铃。f4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，增强病人的信心。f5.做好安全护理，预防患者跌倒坠床。fO:患者生活

11、不能自理。护理措施护理措施f P2语言沟通障碍：语言沟通障碍：可能与大脑语言中枢功能受损有关。fI：1.鼓励家属多与病人沟通，营造轻松、充满亲情的交流环境。f2.鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需求，可借助笔、纸、手势等进行。f3.指导病人发音训练。f4.嘱家属监督及鼓励病人进行语言功能训练。fO：病人较前好转，可通过手势、眼神与他人进行沟通表达自己需求。护理措施护理措施f P3吞咽障碍：吞咽障碍：与延髓麻痹有关。fI：1.基基础础训训练练：（1）舌舌肌肌、咀咀嚼嚼肌肌运运动动（2）颊肌、喉部内收肌运动（3）吞咽动作。f2。保持口腔清洁，每天进行口腔护理。f3.插胃管鼻饲流质，进行与摄食-吞咽有

12、关的器官功能训练。f4.摄摄食食训训练练：（1）摄食体位（2）食物的形态（3）食物在口中的位置（键侧）fO：患者改善不明显。护理措施护理措施f P4知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病防治相关知识有关。fI：1、用通俗易懂的语言告知病人及其家属疾病的相关知识及预后，增强病人及家属的信心。f2.讲解疾病各个阶段可能出现的情况，告知饮、活动、休息等注意事项。f3.指导病人看相关疾病的书籍，提高自我保健意识。fO：患者及家属了解疾病部分相关知识，并可根据指导配合治疗。护理措施护理措施fP5有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（压疮）：与肢体偏瘫、长期卧床有关。fI：1.定时翻身，避免局部组织长期受压。

13、f2.改善机体营养状况，积极治疗病因。f 3.促进血液循环，定期背部护理。f4.向患者级家属介绍压疮的发生、发展及护理的一般知识，指导其学会预防压疮的护理方法。f O：病人及家属学会预防压疮的护理方法，病人在院内皮肤完整性良好。护理措施护理措施fP6有受伤的危险：Morse评分60分fI：1.建立Morse评分单，班班交接班，动态评估。f2.确保环境安全，保持地面清洁干燥，无障碍物，各种安全设施完好f3.向患者及家属加强安全知识宣教，知道穿合适衣裤、防滑鞋，卧床休息时拉上床栏，夜间开启地灯，床尾悬挂警示标识。f4.加强巡视。f5.陪护一人fO：患者在院期间无跌倒/坠床的发生。护理措施护理措施f

14、P7躯体活动障碍：与脑梗死损伤神经引起肢体活动不灵有关。fI：1.安置舒适的体位，患肢保持功能位。f2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。f3.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。f4.告知患者前半年锻炼的重要性。fO：患者活动能力较前稍提高，可协助坐于椅上。护理措施护理措施fP8排便异常：与留置导尿有关fI：1.定时夹管定时排尿，并观察其量及颜色、性状。f2.妥善固定尿袋，保持引流通畅。f3.会阴消毒Bid，保持尿道口清洁。f4.予以夹管指导，防止尿液逆流。f5.尊重患者的

15、人格，给予安慰和鼓励，使其树立信心，积极配合治疗好护理。fO：患者无泌尿系感染护理措施护理措施fP9有有感感染染的的危危险险：与与病病人人长长期期卧卧床床、高高龄龄、免免疫疫力力低低下下、基基础础疾疾病病多多有关。有关。fI：1.指导病人皮肤保健，经常用中性肥皂和温水洗澡，避免皮肤抓伤或其它伤害，保持会阴及肛周皮肤清洁干燥，勤换衣裤、床单、衬垫。f2.鼓励病人下床活动，卧床时予以适度抬高床头，如病人咳嗽咳痰，注意观察并告知医生。f3.做好病人牙齿保健，定期检查牙齿，保持口腔卫生。f4.做好病人饮食指导，增强营养，提高免疫力，积极治疗原发病。fO：患者感染程度较之前减轻。护理措施护理措施fP10

16、潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成、急性心肌梗死。与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关。fI：1.密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现异常及时报告医生。f2.定时给患者翻身、拍背，限制探视人员，减少交叉感染的机会。f3.遵医嘱予以利尿剂，控制好输液速度，避免过快大量输入液体，加重心脏负荷。f4.遵医嘱用药，预防感染。f5.病室保持空气新鲜，环境安静，保持适宜的温度与湿度，定时开窗通风fO：患者无上述并发症发生。健康指导健康指导f1.心理指导：康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，保持情绪稳定，在医生指导下循序渐进，持之以恒。f2.向患者及家属讲解脑梗塞疾病的相关知识，定期监测血压，在医生指导下服药，不适随诊。f3.选择清淡、易消化，低盐、低脂、高蛋白、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜、水果，避免辛辣刺激食物，忌烟酒。f4.保持大便通畅，保持情绪稳定，生活要有规律，劳逸结合。谢谢大家