1、附件1大气污染防治绩效评级申请报告（编制大纲）申请单位：*有限公司（盖章）主要负责人：（签字）拟申报重点行业类别：拟申报绩效等级：20XX年X月一、企业基本信息（一）企业概况表1企业基本信息单位名称所属行政区市县（市区）注册地址生产经滨场所地址法人代表统一社会信用代码行业类别及代码企业投产日期拟申报重点行业类别拟申报大气污染防治绩效等级“2019年度大气污染防治绩效等级,是否涉及跨行业跨工序生产现状T2019年工业总产值（万元）然萱场所中心经度纬度是否已取得排污许可证环保负责人联系电话是否位于工业园区”所属工业园区名称执行的国家或地方排放标准”注：应具体到乡（慎、街（村、道、路）和门牌号码.行
2、业类别及代码按照国民经济行业分类3（GB/T4754-2017）填写。拟申报支点行业类别按照安圭污染天气圭点行业纸效分级及减揖措施中39个行业填写，需符合各行业适用於国的要求，与封面一致。拟申报大气污染防治纸效等级包括A、8（含B-）,C级或引领性企业，与封面一致.按照2019年省生态环境厅、市生态环境主管部门公布的市污染天气应急市点行业企业绩效等级填写。当企业涉及跨行业、舞工序时，可分行业或工序分别进行自评估和对标，但企业总体绩效等级以所含行业或工序中线效评级较差级别进行申报：生产现状包括正常生产、试生产、停产建设中等.经芭场所中心经度、纬度按照度分秒填写，例如：119341,9*.37-5
3、26.3是指各级人民政府设立的工业园区工业毁毁区等.当企业涉及多个大气污染物（有组织废气、无组织废气）排放标准时,均应填写。表2企业现有工程序号项目名称环评批复文号峻工环保验收文号运行情况123注：竣工环保验收为自主验收的，填写“自主验收（日期”；运行情况填写“正常运行试生产、停产、已拆除”等.（二）主要生产运输信息1 .生产信息表3企业主要生产信息序号生产线/工序只中备用生产线/工序数投产时间是否凤于淘汰落后工艺主要产5CO主要产品产量产品单位产能规模产能规校单位123注：逐条分行填写每条涉气（烟粉尘、二氧化硫、氮氧化物、VOCQ生产线/工序，填报环评文件中的正式名称，并列出与废气排放相关的
4、主要工序或生产设施，示例：“油性湿法生产线r,或者“印染单元起毛工段”或者1#锅炉”或者“1#机蛆”。按照环境影响评价文件与企业实际生产情况填写备用生产线/工序效量.每条生产线均填写对应的产品名称。2 .原辅材料使用信息表4企业主要原辅材料使用信息序号名称类别上年使用量单位备注123注：类别包括原料、精料、燃料（燃煤、燃油、焦炭、生物质、石油焦天然气）、用电量四种类别.3 .储运信息表5企业储运信息序号名称类别”运揄方式运输量（t/a）备注123注：类别包括原料、辅料,燃料三种类别。运输方式包括铁路、公路、水路、廊道、管道或管状带式输送机等.表6企业主要储域配置情况（涉及有机液体储罐的企业填写
5、序号慵瑞名称储存物质容积（m5）数量储S5类型”年周转量（t）12序号储流名称储存物质容积（ms）数量储曜类Sr年周转量（t）3注：储镰类型包括固定顶精内浮顶舞、外浮顶埸.表7企业主要移动源信息序号名称类别车辆类别：依量g排放阶段日常至型或货车进出厂车辆数（辆/日）卷注123注：类别包括运谕车辆、厂内运输车辆,非道路移动机械.车辆类别包括汽油车辆、柴油车辆、燃气车辆、新能源车辆.排放阶段包括电动、国0、国1、国2、国3、国4、国5、国6。4 .相关图件提供主要产品工艺流程图及全厂总平面布置图。（三）大气污染物排放量及防治工艺和设施表8企业各生产线,工序的大气污染物排放量序号生产线/工序颗粒物
6、排放量（千克/日）*SO,排放量（千克/日）3NO,播放量千克/日）*VOCs排放量（千克/日）123注：该内容与表3中生产线/工序内容一致.、已知全厂或多条生产税/工序污染物总排放量时，结合生产税/工序规楂和产排污特点核算各条生产线/工序污染物排放量，原则上按照全年推放除以330天折算到每日的推放量，采暖锅炉按照当地实际供暖天数折算,表9企业主要大气污染物防治工艺和设施序号污染物类别,排放形式防治工艺、设施败量处理效率执行的排放标准名称执行的排放浓度限值(mg/m!)实际排放浓度(mgm2)”123注：污染物类别包括二氧化硫、氮敏化物、颗粒物、挥发性有机物.抒放形式包括有蛆织无组织。按照山东
7、省里污染天气支点行业绩效分侬管理规葩2发布之日起前一年在线监测数据的年均值填写,无在饯监测数据的，按照委托第三方自行监测数据的年均值填写。二、对标情况及自评估等级表10企业对标情况及自评估等级一览表（以炼油与石油化工行业A级企业为例指标应达到的标准要求（AiS）企业现状情况自评估符合性泄漏检测与修复严格按照石化企业泄泯检测与修复工作指南3开展1.DAfi工作，建立1.DAR信息管理平台，全厂所有动静宓封点检测数据、检测设备信息,检修人员等信总传输至平台，实现检测计划、进度、数据以及泄漏修复的查询分析和统计功能说明是否已按照指南要求开展U）AR工作，是否已建立U）AR信息芒理平台，并将相关信息传
8、输至平台，能够实现所要求的统计分析功能，相关证明材料或照片在附件10中提供根据对标情况堵写是否符合所申报的级别污染治理技术1.非甲烷总姓浓度7500m11m的工艺有机废气全部收集并引至有机废气治理设施，采用燃烧工艺（包括直接燃烧、催化燃烧和蓄热燃烧）进行最终处理，或送工艺加焦炉、锅炉、焚烧炉直接燃烧处理；2.非甲烷总炫浓度5O0mg6的工艺有机废气全部收集并引至有机废气治理设海，或送工艺加烧炉,锅炉、焚烧炉直接燃烧处理说明工艺有机废气是否全部收集并引至有机废气治理设施；根据治理措施所监测的进口浓度，按照M500mgm或500mg/分别说明所采取的治理措施,相关证明材料或照片在附件10中提供根据
9、对标情况填写是否符合所申报的级别储储对于储存物料的真实蒸气压,766kPa的有机液体储域采用压力雄或其他等效措施说明对于储存物料的真实蒸气压76.6kPa的有机液体储18（若有）采用的措施，相关证明材料或照片在附件10中提供根据对标情况填写是否符合所申报的级别1.对储存物料的真实蒸气压22.8kPa但76.6kPa,且容积，751的有机液体慵球，采用高级密封方式的浮顶域（占比8（八）,或采用固定顶镰安装密闭揖气系统至有机废气治理设施，或采用气相平衡系统，或其分别说明对于储存物料的真实蒸气压2.BkPa但76.6kPa,且容积75m!的有机液体储城（若有），所采用的储堵类型及排气产生的有机废他等
10、效措施；2 .符合第1条的因定顶比排气采用吸收、吸附、冷；0、腺分离等及其组合工艺回收处理后，采用燃烧工艺（包括直接燃烧、催化燃烧和蓄热燃烧进行JS终处理，或送工艺加热炉、锅炉、焚烧炉等燃烧处理；3 .符合笫1条内浮顶储罐,采用高级密封方式浮顶精的，全接液式浮盘的储堵占比50%；或储18推气采用吸收、吸附、冷凝、腰分高等及其组合工艺回收处理后，采用燃烧工艺（包括直接燃烧、催化燃烧和蓄热燃烧）进行最终处理，或送工艺加热炉、锅炉、焚烧炉等燃烧处理，储罐排气治理占比250%；4 .空闭排气系统,气相平衡系统、燃燃处理均须在安全评价前提下实施气治理措施；说明密闭揖气系统、气相平衡系统,燃烧处理是否在安
11、全评价前提下实旅,相关证明材料或照片在附件10中提供挥发性有机液体装载1 .对真实蒸气压2.8kPa但76.6kPa的挥发性有机液体汽车装车采用底部装载或顶部浸没式装载作业，井设置油气收集和输送系统；石脑油及成品油汽车运输全部采用底部芸我；采用顶部浸没式装裁，出料管口距袤槽（罐）底部高度200e；2 .对真实蒸气压2.8kPa但76.6kPa的挥发性有机液体火车或船殖装载采用顶部浸没式或底部装载作业，并设置油气收集和输送系统；采用顶部浸没式装载，出料管口距离槽（罐）底部高度20On；3 .符合第2条的顶部装载作业排气采用吸收、吸附冷抵腰分离等颈分别说明对于真实蒸气压2.8kPa但76.6kPa
12、的挥发性有机液体汽车装车、火车或船的装载（若有所采用的作业方式，是否设置油气收集和愉送系统；采用顶部浸没式装载，出料管口距离HI（）底部高度是否200所；相关顶部装载作业排气是否采用所要求的处理措施等.相关证明材料或照片在附件10中提供根据对标情况填写是否符合所申报的级别处理后，采用燃烧工艺（包括百接燃烧、催化燃烧和蓄热燃烧）进行最终处理，或送工艺加热炉锅炉、焚烧炉等燃烧处理；燃烧处理须在安全评价前提下实施污水集输和处理1 .含挥发性有机物或恶臭物质的废水集输系统采用密闭管道输送；2 .污水处理场集水井调节池、隔油池、气浮池、浓缩池朦气池采用密闭化工艺或密闭收集措施，废气引至有机废气治理设施；
13、3 .污水均质城、污油Mk浮渣区采用高级密封方式的浮顶城，或采用固定顶罐安袋密闭排气系统至有机废气治理设施；4污水处理场的污水均质织、浮油（污油）罐、柒水井、调节池,隔油池、气浮池浓绿池等非甲烷总燃浓度，500mg,4的废气密闭揖气至有机废气治理设施，采用燃烧工艺（包括直接燃烧、催化燃烧和蓄热燃烧）进行最终处理.或送工艺加热炉锅炉、焚烧炉直接燃烧处理：燃烧处理须在安全评价前提下实施；5 .污水处理场生化池爆气池等非甲烷总燃浓度500mgm的废气密闭排气至有机废气治理设施，采用洗涤-吸附、生物脱臭燃烧（氯化）法等工艺处理分别时照说明相关污水集输措施和援气治理措施,相关证明材料或照片在附件10中提
14、供根据对标情况填写是否符合所申报的级别加热炉加热炉采用天然气脱硫燃料气，实旎低氮改造，NOx排放浓度不高于80mgm,说明工艺加热炉（若有）所采用的燃料，是否已实施低氯改造，NOX播放浓度是否不高于80根据对标情况填写是否符合所申m11j,相关监测报告在附件5中提供报的皴别酸性水储Ui酸性水慵罐排气引至燃料气管网，或引至疏横回收焚烧炉说明酸性水储域（若有）推气引至何处，相关证明材料或照片在附件10中提供根据对标情况填写是否符合所申报的级别火炬火炬排放系统配有气柜和压缁机，可燃气体采用气柜收集，增压后送入全厂燃料气管网（事故状态下除外）说明火炬排放系统是否配有气柜和压缩机，可燃气体是否采用气柜收
15、集，增压后送入全厂燃料气管网（事故状态下除外），相关证明材料或照片在附件10中提供根据对标情况填写是否符合所申报的圾别排放限值1 .储球、袋找污水处理站、有机废气排放口，NNHC浓度连续稳定不高T20mgm5燃烧法）或如以射（非燃烧法）；采用工艺加热炉、锅炉、焚饶炉协同处理有机废气的.其NMHC浓度连续稳定不高于40mgm1;2 .其余排放口及污染物连续稳定达到d石油炼制工业污染物排放标准（G831570-2015）、石油化学工业污染物排放标准hGB31571-2015）、合成的脂工业污染物排放标准?，（G8315722015）特别排放限值.并满足相关地方排放标准要求此处仅说明相关排放口污染物
16、是否满足排放限值的要求，附件5中需提供符合要求的例行或在线监测数据根据对标情况埴写是否符合所申报的级别监测监控水平根据国家、地方标准规范要求在主要排放口*1安袋CEMS；数据保存一年以上说明主要排放口是否已安装CEMS,数据是否能够保存一年以上.相关证明材料或照片在附件7中提供根据对标情况填写是否符合所申报的级别生产装置接入DC$,记录企业生产设施运行及相关生产过程主要参数，数据保存一年以上说明生产:装置是否已接入DCS,数据是否能够保存一年以上.相关证明材料或照片在附件7中提供环境管理水平环保档案齐全：1.环评批品文件；2.排污许可证及季度,年度执行报告；3.透工骏收文件；4废气治理设施运行
17、管理规程；5.一年内废气监测报告此处仅说明各环保档案是否齐全，相关证明材料在附件1、附件2、附件3、附件4,附件5中提供根据对标情况填写是否符合所申报的级别台账记录：1.生产设施运行管理信息（生产时间运行负荷、产品产量等）；2.废气污染治理设施运行管理信息（除尘滴料史换量和时间脱硅及脱硝剂添加量和时间、燃烧室温度、冷凝温度过逑材料更换频次吸附剂更换领次、催化剂史换赫次；3.监测记录信息（主要污染排放口废气排放记录手工监测或在线监测）等）；4.主要原辅材料消耗记录；5燃料（天然气）消耗记录此处仅说明各台账记录是否齐全，相关证明材料在附件9中提供人员配置：设置环保部门，配备专职环保人员，并具备相应
18、的环境管理能力说明环保部门设置及专职环保人员配置情况，说明目前的环境管理镜力，相关证明材料在附件9中提供运拘方式炼油企业及炼化一体化企业：大宗物料和产品采用清洁运输方式比例不低于80S；其他公路运输全部使用达到国五及以上排放标准重型载货车辆（含燃气）或新能源车辆；分别时照说明大宗物料和产品采用清洁运输及公路运输方式的比例，相关证明材料或照片在附件8中提供根据对标情况填写是否符合所申报的级别石油化学工业企业：大宗物料和产品优先采用清洁运输方式，公路运输全部使用国五及以上排放标港百型载货车辆（含燃气）或新能源车辆厂内运输车精全部达到国五及以上排放标准或使用新金源；厂内非道路移动机械全部达到国三及以
19、上排放标准或使用新能源机械分别对照说明厂内运揄车间及非道路移动机械所达到的排放标准或是否全部使用新能源机械,相关证明材料或照片在附件8中提供运校监管要求参照g重污染天气圭点行业移动源应急管理技术指南3建立门禁系统和电子台账对照K里污染天气至点行业移动源应急管理技术指南的相关要求，分别说明门禁和祝监控系统配置情况以及运输车辆电子台账建立情况，主要包括以下内容：1门禁视频监控系统建设：视弦监控是否已覆盖物料、产品、燃料等运输车辆进出企业厂区以及在场内装卸的所有场所；门禁视多网监控设施是否安装规色、运行稔定，监控效据、图像视频准确清晰；门禁是否具备自动识别车牌、自动抬杆实时记录车牌信息井保存的功能。
20、对于首次进厂车辆，是否转够自动识别车牌号，登记备案后纳入电子台账.视频监控数据是否至少保存六个月（企业生产根据对标情况填写所满足的等级运营不足六个月的，按实际投入运营时间确定保存时间）；2.电子台账管理：运抬车辆,厂内运输车辆非道路移动机械是否已建立完整的电子台账，电子台账是否保存至少一年（企业生产运菅不足一年的，按实际投入运营时间确定保存时间）,电子台账信息及格式具体见g重污染天气重点行业移动源应导管理技术指南N.上述相关证明材料或照片在附件8中提供备注1 .有机液体工作（储存）温度下的饱和蒸气压（绝对压力），或者有机混合等相应测定方法换算得到在常温下工作（慵存）的有机液体，具工作（2 .主
21、要排放口按照6排污许可证申请与核发技术规葩-石化工业（HJ85惭液体气化率为零时的蒸气压，又称泡点蒸气压，可根据G8/T8017慵存温度按常年的月平均气温最大值计算1;32017）确定注：对照承污染天气正点行业绩效分级及减排措施3中所属行业“绩效分级指标”，逐条说明企业实际现状情况及自评估等级符合性。表11企业对标情况及自评估等级一览表（以陶瓷行业-卫生陶瓷引领性企业为例）指标应达到的标准要求（引领性）企业现状情况自评估符合性装备水平所有生产姣年产箱6。万件（含）及以上说明所有生产线的年产能可以达到60万件根据对标情况境写（含）及以上，相关证明材料在附件10中提供是否符合所申报的级别能源类型使
22、用电、天然气、焦炉煤气煤层气、液化石油气等清洁能源说明是否采用清洁能源，以及所采用清洁箱源的类型,相关证明材料在附件W中提供根据对标情况填写是否符合所申报的级别污染治理技术1PM治理采用湿式电除尘、袋式除尘等工艺；2. SOj治理采用石灰石-石青海法脱硫半干法/干法脱院等或使用清洁能源可实现$0；稳定达到排放限值要求的工艺；3. NoX治理采用SCR或SNCR等工艺，或采用低氮燃烧或其他技术可实现NOx稳定达到排放限值要求的工艺分别对照说明所采用的PM.SOmNOx治理措施，相关证明材料在附件10中提供根据对标情况填写是否符合所申报的级别播放限值PM.SO,、NOX排放浓度分别不高于10、30
23、80m11,原料转运破碎等采用柒气罩收尘井配备除尘设施的产生点PM不高于Iomgjm（基灌氧含量18S,以尿素或男水为脱硝剂的钗逃逸这8mf,稳定运行达标小时数占比95、以上）此处仅说明相关排放口污染物是否满足排放限值的要求，附件5中需提供符合要求的例行或在线监测数据根据对标情况塘写是否符合所申报的级别无组织排放1 .原料、物料储存：粉状物料应密闭或封闭储存，粒状、块状物料应封闭储存；2 .厂区内物料运输：采用封闭皮带封闭通廊、管状带式除送机或密闭车厢、真空SS车、气力输送等方式输送；1 .说明原料、物料所采用的储存方式；2 .说明厂区内物料所采用的运输方式；3说明转运、原料物料储存点、配料
24、产尘点是否均设置集尘颦并配备除尘措施；根据对标情况填写是否符合所申报的级别3 .转运应在工艺产尘点设置集气箪，原料物料储存点设置有效降尘设施，配料产尘点设置集尘干，并配备除尘设施；4 .生产过程：所有易产尘工序均应在车间内封闭式作业，产尘点设置集气干，并配备除尘设熊；5 .厂区道路硬化，并定期清扫洒水保持清洁4 .说明生产过程所有易产尘工序是否均在车间内封闭式作业，产尘点是否设SE集气干并配备除尘设施；5 .说明厂区道路硬化及定期清洁措施。上述相关证明材料在附件10中提供，关于密闭或封闭等名词的解移洋见，里污染天气重点行业应急减排措旎制定技术指南3(2020年修订版中术语解释监测监控水平主要排
25、放口安袋CEMS(电窑或燃气梭式窑除外)，数据保存一年以上；烧成窑安装自动控制系统，自动控制系统数据保存一年以上说明主要排放口是否已安装CEMS,烧成窑是否已安装自动控制系统，相关数据是否能够保存一年以上。相关证明材料或照片在附件7中提供根据对标情况填写是否符合所申报的级别备注：主要排放口按照排污许可证申谙与核发技术规范陶爱痔瓦工业3(HJ954-2018)确定，注：对照：王污染天气重点行业绩效分级及减排措施3中所属行业“绩效分级指标”，逐条说明企业实际现状情况及自评估等级符合性,三、企业严格落实重污染天气应急减排承诺书严格落实重污染天气应急减排承诺书我单位（单位名称：）郑重承诺：在*市发布重
26、污染天气应急预警、启动应急响应期间，我单位将严格按照*市重污染天气应急预案和生态环境主管部门的相关要求，全面落实本单位重污染天气应急响应减排实施方案确定的各项应急响应减排措施，确保执行到位。单位名称（盖章）20年月日四、企业近一年无重大环境违法行为承诺书近一年无重大环境违法行为承诺书我单位（单位名称：）郑重承诺:山东省重污染天气重点行业绩效分级管理规范发布之日起前一年不存在未批先建，超过排污许可证规定的排放浓度或排放量排放大气污染物，未安装、使用大气污染物自动监测设备等环境违法行为或构成犯罪的行为。此次申报山东省20XX年重污染天气重点行业绩效分级XX行业XX级企业，所提交的一切材料均真实、合
27、法、有效。如经查实上述承诺内容事项存在虚假，我公司承担相应责任。单位名称（盖章）法定代表人（签字）20年月日五、附件和证明材料表12附件和证明材料内容要求序号名称内容要求1建设项目环境影响评价报告及批复提供企业所有建设项目环境影响评价报告及批复文件2建设项目竣工环保验收报告及批复提供企业所有已竣工验收项目的验收报告及批复文件/自主骐收意见3排污许可证副本、申请表及年度、季度执行报告按照国家规定时限要求，提供已申领排污许可证的副本申请表及年度、季度执行报告（已填报但尚未发证的，可仅提供登记表）4废气治理设施运行管理规程提供企业已制定并在实际生产过程中严格执行的废气治理设施运行管理规程、制度5废气
28、自行监测报告提供山东省里污染天气圭点行业喊效分级管理规范2发布之日起前一年，所有由有资质单位出具的废气自行监测报告6用电量记录提供山东省重污染天气重点行业绩效分级管理规?6发布之日起前一年，企业用电量数据.若绩效分级指标中有要求主要生产设施与污染防治设施分表计电的,提供各分表的用电量数据7CtMSvDCS/P1.C历史记录及运行记录对照E重污染天气重点行业绩效分级及减排措施中所属行业“缴效分级指标”，提供符合相关时限要求的CEMS（小时数据），DCS/P1.C原始数据8运输方式及台账对照重污染天气正点行业绩效分级及减排措旅中所属行业“绩效分级指标”，主要提供：厂区所有进出口视频监控记录（提供符
29、合相关时限要求的照片等证明材料即可）；提供符合相关时限要求运输管理电子台账（包括进出厂时间、车牌号VIN号、发动机号和排放阶段等；厂区运输方式符合相关指标的证明材料,主要包括进出厂区的原辅料、燃料、产品公路运输采用国五及以上排放阶段的m型菽货车辆（含燃气）或新靠源汽车；厂区内使用纯电动或达到国三排放阶段非道路移动机械等9环境管理台账对照4市污染天气市点行业绩效分级及减排措施为中所属行业“绩效分级指标”，提供厂区环境管理台账记录，主要包括：完整生产管理台账：生产设备运行台账，原辅材料、燃料使用量，产品产量；设备维护记录；废气治理设备清单：主要污染治理设备设计说明书、运行记录,CEMS小时数据等；耗材记录：包括各类耗材使用量，除尘器滤料更换记录等；因废、危废处理记录等10其他绩效分级指标中所要求的证明材料对照年重污染天气重点行业绩效分级及减撵措施中所属行业“绩效分级指标”，提供其他所要求的相关证明材料注：附件和证明材料包括但不限于上表中内容，纸质版报告中不便于附具时，可通过电子版形式提供.30
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