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1、咳 嗽,广州中医药大学第一临床医学院 黄纯美,概述,（一）定义 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。 有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。,（一）定义 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。 有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。,（二）证治源流,内经对咳嗽进行了较为详细的论述，如“皮毛先受邪气”、“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，等。 分类： 内经以脏腑命名分五脏咳嗽；诸病源候论有十咳之称。 刘完素指出咳与嗽有别。 张景岳把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，至今仍切合临床实用。 喻昌医门法律论述肺燥，创温润和凉润之法。,
2、（三）范围,西医学的上呼吸道感染、急慢性支管炎、支气管扩张、肺炎等疾病以咳嗽为主症者，均可参照本病辨证论治。,流行病学情况： 咳嗽是内科病证中最为常见的,发病率高,如上呼吸道感染全年皆可发病，冬春多发，多为散发性，常在气候突变时流行，并可引起多种并发症。肺炎亦为常见病，我国每年约250万例病炎发生，12.5万人因肺炎死亡；慢性支气管炎患病率为3%5%,50岁以上患病率可急剧上升至10%15%,尤以寒冷地区发病率更高。,二、病因病机,咳 嗽,宣降失常 肺气上逆,痰 火,内邪干肺,外邪袭肺,六淫： 风寒暑 湿燥火,脏腑功能 失调： 肺脏虚弱 痰湿蕴肺 肝火犯肺 肾脏亏虚,主要病位在 肺 与肝、脾、
3、肾密切相关,三、诊断,1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。 2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等 表证； 内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长， 常伴其他脏腑失调的症状。 3、听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴干湿啰音。 4、血常规、胸部X线检查等，有助于诊断。,支气管肺炎,慢支炎、肺气肿、肺心病,支气管扩张,四、鉴别诊断,体质虚弱、感染“痨虫”，主症为 咳嗽、咯血、潮热、盗汗，身体 逐渐消瘦等。,感受热毒，热壅血瘀，蕴毒化脓而 成痈，以咳嗽、胸痛、发热、咳吐 大量腥臭脓血痰为特征。,内外之邪侵袭致宣降失常，肺气 上逆，咳嗽或伴咯痰、发热等症。,咳 嗽,肺痨,咳嗽,肺痈,五、辨证论治,（一）辨证要
4、点 1、辨外感与内伤 外感咳嗽，多为新病，常突然发生，病程短，初起多兼有肺卫症状，属邪实。 内伤咳嗽，多为宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证，多属邪实正虚。 2、分清寒热虚实 外感以风寒、风热、风燥为主者属实；内伤中痰湿、痰热、肝火属邪实，日久伤肺，可与正虚并见。,3、辨痰的性状 （1）辨色 白风、寒、湿；黄热；灰痰浊； 血性痰（脓痰、铁锈色痰）肺脏风热或痰热； 粉红色泡沫心肺气虚，气不主血。 （2）辨质 稀薄风寒、虚寒；粘热、燥、阴虚； 稠厚湿热。 （3）辨量 量少多干性咳嗽；量多多湿性咳嗽。 （4）辨味 热腥痰热；腥臭痰热成痈； 味甜 痰湿；味咸肾虚。,（二）治疗原则 分清虚实主次处
5、理 外感咳嗽多是新病，属邪实，治以宣肺散邪为主。 内伤咳嗽多宿病，常反复发作，多属邪实正虚，治 当祛邪扶正，标本兼治。 咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发， 注意治脾、治肝、治肾等。 初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则 咳嗽自止；日久当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼 顾。,（三）分证论治 风寒袭肺 外感咳嗽 风热犯肺 风燥犯肺 痰湿蕴肺 内伤咳嗽 痰热郁肺 肝火犯肺 肺阴亏耗,外感咳嗽,1、风寒袭肺 主症 咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄， 色白。 兼次症 鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚， 恶寒，发热，无汗。 舌脉 舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法 疏风散寒，宣肺止咳。 方药 三拗汤合止嗽散，
6、或小青龙汤 趣味方歌止嗽散：陈干姐不愿借钱 陈甘桔部菀芥前,2、风热犯肺,主症： 咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽 痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。 兼次症：咳时汗出，流黄涕，口渴，头痛， 肢楚，恶风，身热。 舌脉： 舌质红苔薄黄。脉浮数或浮滑。 治法： 疏风清热，宣肺止咳。 方药： 桑菊饮加减 趣味方歌：为何杏杆皆连菊叶 苇荷杏甘桔连菊叶,3、风燥犯肺,主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易 咯出。 兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带 有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞， 头痛，微寒，身热。 舌脉： 舌质红，苔薄白或薄黄。脉浮数或小数。 治法： 疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减
7、 燥证与风寒并见系为凉燥，方用杏苏散。 趣味方歌桑杏汤：傻子离母（想）伤人 沙子梨母（想）桑仁,内伤咳嗽,1、痰湿蕴肺 主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠 厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因痰 而嗽，痰出则咳缓。 兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀， 大便时溏。 舌脉：舌苔白腻。脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳 方药：二陈汤合三子养亲汤 趣味方歌三子养亲汤：三子来借书 三子莱芥苏,2、痰热郁肺,主症： 咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰 多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有 热腥味，痰血。 兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有 身热，口干欲饮。 舌脉：舌质红苔薄黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰，肃
8、肺止咳。 方药：清金化痰汤加减 趣味方歌：桑芩芝二母卖瓜梗 和 红菱草 桑芩桅二母麦瓜梗（和）红苓草,3、肝火犯肺,主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛， 可随情绪波动增减。 兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量 少质粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀 痛。 舌脉：舌质红，苔薄黄少津。脉弦数。 治法：清肺泻肝，化痰止咳。 方药：黄芩泻白散合黛蛤散 趣味方歌泻白散：白耕草地 白粳草地,4、肺阴亏耗,主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血， 或声音逐渐嘶哑。 兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗， 口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲 。 舌脉：舌质红，少苔。脉细数。 治法：养
9、阴清热，润肺止咳。 方药：沙参麦冬汤加减 趣味方歌：沙麦炒桑竹豆粉 沙麦草桑竹豆粉,常用中草药,紫 菀,款冬花,贝母,陈皮,桔梗,沙参,六、转归预后,1、外感咳嗽一般易治，若迁延失治、误治，反复发作，损耗正气，可转为内伤咳嗽。临床上燥与湿二者较为缠绵。 2、内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。 3、咳嗽日久不愈，可累及他脏，由肺及脾及肾，常出现痰凝、血瘀、水停面演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。,七、预防调摄,1、注意气候变化，避免受凉。 2、调饮食，戒烟酒等不良习惯。痰多者饮食不宜肥甘厚味；风热、气火、风燥、肺阴虚者，不宜食辛辣香燥之品及饮酒。 3、痰多者应尽
10、量鼓励其将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背助痰排出，心要时吸痰。 4、适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。,病案讨论（一）,病史：岑某，女，22岁，大学生，因咳嗽1周，并发热2天入院。症见：发热，最高达39.2,咳嗽频作，咯黄稠痰，量较多，伴胸痛，口渴，纳一般，二便尚可。舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。 查体：左中下肺语颤增强，叩诊浊音变，左肺呼吸减弱，可闻及明显湿罗音。心脏听诊（-）。 X线胸片：左下肺炎。 血分析：WBC13.0*10e9/L 1、中医诊断、证型及辨证分析、治法、方药如何？ 2、西医如何诊治？,病案讨论（一）,1、中医诊断：咳嗽 证型：痰热郁肺 治法：清热化痰，肃肺止咳。
11、方药：清金化痰汤加减 桑白皮15 黄芩10 知母15 鱼腥草30 桔梗10 浙贝15 瓜蒌仁15 茯苓15 陈皮6 麦冬10 天花粉15 甘草6 2、西医诊断：左下肺炎 治法：积极抗感染、化痰止咳及支持对症。,病案讨论（二）,周某，女，50岁。 初诊，身热头痛，体温38.3，微恶风寒，无汗咳嗽，咽喉疼痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白， 两脉浮数。 中医诊断 ？ 治法、方药？,病案讨论（二）,中医诊断 风 热 感 冒 治法治则 辛凉疏卫、宣肺退热 方药 薄荷1.5 （后下） 前胡6 浙贝12 桑叶9 淡豆豉9 银花9 连翘15 芦根30 桔梗6 二付 饮食当慎，荤腥宜忌。,病案讨论（二）,二 诊 药后小汗而头痛身热皆止，体温37，咳嗽有痰，咽红，已不痛，口干，舌苔白而尖红，脉象已变弦滑。 风热已解，肺热留恋，再以清解肃化法。 薄荷1.5后下 前胡3 黄芩9 杏仁9 白茅根30 芦根30 焦三仙各9 二付 药后诸恙皆安。 赵绍琴医案,谢 谢 ！,