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1、血肿中心颅表定位方法,广东省一七七医院 神经外科 李志超 李明耀,高血压脑出血微创清除治疗的关键步骤之一，是对颅内血肿穿刺点在颅表进行准确定位，提高血肿穿刺成功率。下面介绍二种临床上比较实用，简单易行的定位方法。,一、CT片定位法 CT片定位法按以下步骤进行： (一)确定CT扫描基线的位置。 头部CT扫描常用的基线应是OM（眼外眦至外耳道孔的连线）或EM（眉弓上沿至外耳道孔的连线），这是大家都悉知的。但常因脑出血患者CT扫描时不能很好配合，CT扫描基线不准。我们务必要利用CT片上显示有关的骨性标志与颅表可确立的相应标志相结合的办法来确定基线。首先要细看CT片第一张层面线定位图和第二张层面图，必
2、要时参考第三张层面图，确定层面线定位图上的基线的前方通过眼眶或眼球的哪一部分，然后用龙胆紫在患者颅表相应位置上点一点作标记；此后再查看上述基线后方与骨性外耳道孔的眦邻关系，一般骨性外耳道孔在层,面线定位图上有一个圆形低密度影点，该影点的前方紧靠下颌关节突的后方，如第二张层面图正好通过骨性外耳道孔，可在该层面图上看到骨性外耳道的开口，确定了骨性外耳道低密度影点的位置，便可测量出基线后端与软组织外耳道孔的距离，以患者图表软组织外耳道孔为准，再确定骨性外耳道孔在颅表的位置（一般骨性外耳道孔在颅表软组织外耳道孔上方1cm处），用龙胆紫点出该点，在前后两点之间引一条直线，此线即为我们所要确定CT扫描在颅
3、表的基线，即第一张层面图在颅表的层面线。再画一条连接眉间中点与枕外粗隆，并通过头顶的正中矢状线备用。,(二)确定血肿穿刺平面。 颅内单发血肿穿刺平面的确定，一般应遵循以下三个原则。穿刺平面多应是血肿的最大层面；血肿的外侧边缘，离颅骨内板相对较近；血肿的中间层面层。例如CT上显示有三个层面的血肿，其中第二层面既是血肿的最大层，又是血肿的中间层面，以球形血肿而言自然也是外侧缘离颅骨内板最近，该层就是所要确定的穿刺平面。如同时存在二个不同部位的血肿，可根据病情需要，运用上述原则的酌情选择二个穿刺平面，采用双针穿刺血肿。如确定CT片上第五层面为穿刺层面，该层面线与基线相距四层，即相距四公分，确定后，在
4、患者颅表已划出的基线上四公分处，再用龙胆紫划一条与基线完全平行的穿刺层面线，该层面即是我们要穿刺的平面。,选定血肿最大平面为穿刺平面（第五层面）。,(三)确定血肿颅表穿刺点及穿刺针深度。 血肿颅表穿刺点的选择要注意避开头皮上颞浅动脉主干，脑皮层运动区，侧裂血管，上矢状窦，横窦等。穿刺点可按以下步骤确定。 ()在CT片血肿穿刺层面图上确定靶点D和将被确定的颅表穿刺点A，A、D两点引一条直线AD线。 () 用直角尺在该层面图上作二条互相垂直的直线，前冠状线OB线和最外侧矢状线OA线，OA和OB是互相垂直的，AD和OA与BC线垂直。 ()通过CT片上的比例尺分别测量OB，OA，AD的实际距离。,()
5、以OA.OB线长度为依据，再用带刻度的直角尺按() 的方法和要求在患者头表血肿穿刺平面线上摆放，B点落在正中矢状线上，按OB 线的长度即可确定是头表穿刺点A的确切部位； ()测得的AD的实际距离，便是我们所要选用穿刺的长度，也就是穿刺的深度。,在片第五层面上按要求分别划出 、线。,在片第五层面上分别测得线长.5 公分，线长.公分。 在片上利用比例尺度分别量得线实长应是公分；线实长应是公分,确定颅内血肿穿刺点 、在人体头表一侧划出基线（正常为线）。 、在线上方4公分处，平行于线划出线。 、用直角尺量出距离为公分，即定出点为头表穿刺点。 、AD距离为5公分，则选定公分长的型针一套作为颅内血肿穿刺针
6、具,二、CT引导，简易三维立体定位法。 该方法是在CT扫描同时，进行血肿定位，具体步骤如下。 (一)颅表安放标志物。 CT扫描前，剃光头，根椐血肿发生的部位，在相应颅表安置标志物，临床上常用的标志物是剪一段长约15cm，已报废的心导管，因心导管在CT下可以显影，又不会在CT扫描时产生伪影，而影响CT扫描的质量。表志物应安放在紧靠颅内血肿中心相对应的颅表，并与CT扫描的基线相对垂直，胶布固定标志物。,(二)头颅轴位CT 扫描。 取头颅侧位定位图确定扫描的位置，基线常采用OM线或EM线，向头侧逐层扫描，层厚层距均为10毫米。对颞后，枕部及小脑血肿，可取侧卧位或侧俯卧位扫描，基线可以不是OM线或EM
7、线，此举是为下一步能在头表准确划出层面线提供方便。 (三)确定血肿穿刺层面。根据CT切层选取血肿最大层面作为穿刺层面(方法同CT定位法)。血肿中心作为穿刺靶点，移动扫描床位置至选定的穿刺层面，锁定扫描床位置。,(四)确定血肿颅表穿刺点。 根据血肿的部位，移动标志物(心导管)前后安放部位。使其位置为靶点至颅表的距离最近，靶点与颅表的连线最好与该处颅表呈垂直。重扫该切层层面确认。然后打开“十”字定位光标，并在头皮上分别用龙胆紫沿水平光标线作长约25厘米标记线和沿心导管作长约15厘米垂直标记线。两标记线的交点即是所选择的颅表穿刺点。,(五)确定血肿穿刺深度。 用CT机测量颅表穿刺点至靶点的垂直距离即
8、为穿刺深度。亦为我们选用穿刺的长度。穿刺血肿时，针尖指向血肿中心（即靶点）。针尾前后摆动不离开颅表垂直线，上下摆动不离开颅表水平线（最大血肿层面线），穿刺深度被选用穿刺针的长度所限制，这样就确保将穿刺针准确送到血肿中心（靶点）。,头皮表面标示物放置图,确定穿刺平面及穿刺点示意图,打开扫描机架定位光标，横向光标与头皮定位标记物的交点即可确定穿刺平面和穿刺点,根据CT扫描层面确定穿刺点及深度（示意图）,三、二点定位法 二点定位法适用于内囊、脑叶深部小血肿，丘脑血肿及小脑血肿的定位。两点定位法既可通过CT片定位法来完成，也可以采用CT下定位法来完成，而后者定位相对更准确、更可靠（具体方法见图解）。,