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1、第一节 脉 诊,切而知之谓之巧。 脉诊有着悠久的历史，公元前五世纪著名医家扁鹊擅长候脉诊病。 史记扁鹊仓公列传曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也。” 黄帝内经记载了“三部九候”遍诊脉法； 难经弘扬“独取寸口”候脉言病。 西晋王叔和著脉经，集汉以前脉学之大成，分述三部九候脉法和寸口脉法等临床意义，确定了24脉，是我国现存最早的脉学专著。,第一节 诊脉概述,脉诊原理：脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的顺畅，气血的盈亏，各脏腑的协调作用有关。 （一）心、脉是形成脉象的主要脏器 1、心脏的搏动 2、脉管的通畅 3、心阴与心阳的协调 心脏一缩一张有节律的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。 脉为血之府
2、，是气血运行的通道,（二）气血是形成脉象的物质基础 气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。心气、心血是心脏生理活动的物质基础。 心脏的搏动离不开气血的供养，气血盈亏直接影响脉道的充盈度。 血在脉管中运行全赖于气的推动，血液不溢于脉外全靠气的固摄，脉搏的强弱和节律有赖气的调节。若气血不足，则脉象细弱或虚豁而无力；气滞或血瘀，则脉象细涩而不利等。,（三）其他脏腑与脉象的关系,肺有主气，司呼吸，朝百脉的功能。肺对脉的影响体现在肺与心及气与血的功能关系上。 脾胃主运化水谷精微，统血的功能，为气血生化之源，又称“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡，可表现为脉之“胃气”的多少。 肝藏血，肝主疏
3、泄的功能，是指肝具有贮藏血液，调节血量，调畅气机的作用，有利于使全身气血调畅，经脉通利，脏腑功能正常。 肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是“有根”的特征。,二、诊脉部位和方法,（一）诊脉部位 1、三部九候诊法：素问三部九候论 2、人迎寸口趺阳或太谿脉诊法：汉张仲景伤寒杂病论 3、独取寸口诊法：素问五脏别论 寸口部位切脉始见内经，难经对此有较详细的论述，到晋代王叔和的脉经对脉诊的理论上已日趋完善，并在临床上已得到了广泛运用，直至当今脉诊仍是中医临床诊病辨证不可缺少的诊断方法之一。,寸口脉法,部位：腕后桡动脉，古代又称“气口”或“脉口
4、”。 原理：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变? 是脉之大会 太渊为肺经原穴。 肺朝百脉。 位置浅显 便于操作。,寸口分候脏腑,难经 左手：心、 肝、 肾 小肠、胆、膀胱 右手：肺、 脾、 肾 大肠、胃、命门,（二）、诊脉方法,诊脉指法要领概括为：三指平齐、中指定关、以指目按脉脊，以及举、按、寻、总按、单按等指法。 三指平齐是指诊脉者的手指指端要平齐，手指略呈弓形，与受诊者体表约呈45左右为宜， 指目即指尖和指腹交界棱起之处。 切脉时注意选指、布指和运指。,1、举法 是指用较轻的指力，以体察脉搏部位的方法。亦称“轻取”或“浮取”。 2、按法 是指用较重的指力，甚至按到筋骨体察脉象的方法。此法又
5、称“重取”或“沉取”。用力适中，按至肌肉以体察脉象的方法称为中取。 3、寻法 寻是寻找的意思。指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当的指力，寻找三部脉动最明显的部位，统称寻法。 4、总按 即三指同时用力诊脉的方法。从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。总按时一般指力均匀。 5、单按 用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。,（三）诊脉注意事项,1、平息 平息是指医生在诊病是注意调整呼吸。以每次呼吸脉动4次，闰以5次计算。 2、体位 诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平。 3、诊脉时间 诊脉的时间以
6、清晨(平旦)未起床、末进食时为最佳。,三、构成脉象的要素,1、位：位是指脉动部位的浅深。其变化受气温季节影响，夏秋季较浮，冬季较沉。 2、数：数是指脉搏的至数和节律。脉率的快慢与病性的寒热、情绪、运动、饮酒、睡眠等因素有关。,3、形：形是指脉动的轴向长短和径向粗细。脉形受形体高矮影响，形体高大者则脉形较大较长；形体矮小者则脉形较细较短。此外，也与气血的充盈度、心脏收缩力的强弱、血管紧张度等因素有关。 4、势： 势是指脉搏力量的强弱，包含着脉象流利度、（硬度）血管紧张度。,四、正常脉象,（一）、正常脉象的特点 1、有胃：从容、和缓、流利。 2、有神：(1)应指有力柔和；(2)节律整齐。 3、有根
7、： (1)尺脉有力、 (2)沉取不绝，所以有“尺以候肾”、“沉取候肾”的说法。,（二）正常脉象的生理变异,1、年龄：儿童脉象多小数，青年脉象多滑，老人脉象多弦硬。 2、性别：妇人脉象较濡细而带数，妊娠脉象多滑数。 3、形体：肥胖者脉象多沉细，消瘦者脉较浮大。身材高大者脉象较长，矮小者脉象较短。 4、运动、饱餐、酒后 ：气血流畅，脉滑.,5、精神情志：人在恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪变化时，都可以引起脉象变化，当情绪宁静之后，脉象亦可恢复正常。 6、四时气候 7、地理环境：北方之人脉多沉实，南方之人脉多弱 。 8、脉位变异：寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背，称为斜飞脉。若脉象出现于寸口的背侧，称为
8、反关脉。此属于挠动脉解剖位置的变异，不属于病脉。,五、常见病脉及临床意义,（一）浮脉 脉象特征：轻取即得，重按力减；举之有余，按之不足。如水漂木。 临床意义：主表证。当外邪侵袭肌表，人体正气趋向肌表以御外邪，故脉气鼓动于外，脉象显浮。浮而有力，邪盛正不虚；浮而无力，体虚外感，邪盛而正虚；若脉浮紧，外感风寒，寒主收引，血脉拘急所致；若脉浮数，外感风热，热则血流薄疾所致。,浮脉的相类脉 ： （1）洪脉 脉象特征 脉形宽大，来盛去衰，应指浮大而有力，滔滔满指，呈波涛汹涌之势。 临床意义 洪脉主热甚。多因邪热亢盛，内热充斥而致脉道扩张，气盛血涌所致；若泄利日久或呕血、咳血致阴血亏损，元气大伤亦可出现洪
9、脉，但应指浮取盛大而沉取无根，此为邪盛正衰之危候。 此外，夏令阳气亢盛，脉象稍现洪大，为夏令之平脉 。,（2) 散脉：浮大无根，节律不齐，脉力不均。故曰“散似杨花无定踪”。为元气耗散，精气欲绝，病情危重的征象。 （3）芤脉：浮大中空，如按葱管，应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空。多因突然失血过多，血量骤然减少，营血不足，无以充脉；或津液大伤，血液不得充养，阴血不能维系阳气，阳气浮散所致。在血崩、大咯血、外伤性大出血或严重吐泻时均可出现。,（4）革脉 脉象特征 革脉浮弦，中空外坚，如按鼓皮，切脉时手指感觉有一定的紧张度。脉形如弦，按之中空，与芤脉浮虚而软又有不同。 临床意义 精气不藏，正气不
10、固，气无所恋而浮越于外的表现，所以多见于亡血、失精、半产、漏下等病症。,（二）沉脉 脉象特征 轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。其脉搏显现的部位较深。 临床意义 沉脉为里证的主脉。邪郁于里，气血内困则脉沉有力，属于实证；若脏腑弱，正气不足，阳虚气陷不能升举则脉沉无力。 有的人两手六部脉象都沉细，但无病候称为六阴脉，亦属于正常生理现象。,沉脉的相类脉 (1)伏脉 脉动部位比沉脉更深，重按着骨方可应指主邪闭、厥病和痛极。多因邪气内伏，脉气不得宣通所致。暴病出现伏脉为阴盛阳衰厥脱证之先兆；久病见之为气血亏损，阴枯阳竭之症。是疾病深重或恶化的标志之一。危重病的伏脉，两手寸口脉同时潜伏，太溪和趺阳
11、脉则不显脉。 (2)牢脉 脉形沉而实大弦长，轻取中取均不应指，沉取始得，坚着不移。主阴寒内盛，疝气癥瘕之实证。由阴寒内积，阳气沉潜所致。,（三）、迟脉 脉象特征 脉来缓慢，一息脉动三-四至 临床意义 主里寒证，亦可见于邪热结聚的里实热证 迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。寒邪凝滞或阳气虚弱失于温运而致。若邪热结聚，伴腹满便秘、发热等胃肠实热证，也可出现迟脉，如伤寒论阳明腑实证即属此类，故脉迟不可一概认为是寒证。,迟脉的相类脉 缓脉 一是脉来和缓，一息四至（约每分钟6070次）。可见于正常人，又称为平缓脉。是脉有胃气的一种表现。二是脉势纵缓，缓怠无力。多主脾虚，湿困。脾虚气血不足，血脉失充，鼓动无
12、力，或为湿邪困阻，阳气受遏，血行缓怠所致。,（四）、数脉 脉象特征 脉来急促，一息五-六至。 临床意义 数脉主热证。 数而有力为实热；数而无力为虚热。邪热亢盛，气血运行加速则脉数有力；久病阴虚，虚热内生则脉数无力或细数；浮大虚数，按之空豁为虚阳外浮。正常人在运动或情绪激动时脉率加速。小儿脉率与年龄成反比，即年龄越小，脉率越快。儿童一息六至左右(每分钟110次左右)；婴儿一息七至左右(每分钟120次左右)均为正常生理脉象 数脉的相类脉 疾脉：一息七八至以上为疾脉。疾而有力，多见于阳亢无制，真阴垂绝之候；疾而虚弱为阳气将绝之征。,（五）、虚脉 脉象特征 三部举之无力，按之空豁。 临床意义 虚脉主虚
13、证。见于气血两虚，气虚无力推动血行，搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉道松弛，故按之空豁。血虚不能充盈脉道，则脉细无力。迟而无力多阳虚，数而无力多阴虚。,（六）实脉 脉象特征 脉来充盛有力，其势来盛去亦盛，举按皆然，为一切有力脉的总称 临床意义 实脉主实证。 邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充满所致，脉实而偏浮数为实热证，实而偏沉迟为寒实证。 实脉见于正常人，必兼和缓之象，且无病症表现。两手六部脉均实大，称为六阳脉。为气血充盛，脉道充盈，搏动力强所致。,大脉 大脉是指脉体宽大，但脉来无汹涌之势。大脉可见于健康人，其特点大而和缓从容，三部皆大，为体魄健壮之征象。疾病时出现脉大，提示病情
14、加重。 长脉 脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。临床意义 长脉主阳证、实证、热证。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致。长脉亦见于正常人。,（八）、细脉 脉象特征 脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而软，按之不绝。 临床意义 主气血两虚，诸虚劳损，又主湿邪为病。 营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行，故脉道细小而软弱无力；或湿邪阻遏脉道则脉象细缓。故细脉不得概言为虚。,细脉的相类脉 （1）濡脉 浮而细软，应指少力，如絮浮水，轻手相得，重按不显，又称软脉。主虚或湿困。 凡久病精血亏损，脾虚化源不足，营血亏少；阳气虚弱，卫表不固及中气虚弱者，或湿困脾胃，阻遏阳气，都可
15、以出现濡脉。 （2）弱脉 极软而沉细的脉称为弱脉。切脉时沉取方得，细而无力。主气血不足，血虚则脉道不充，阳气虚则脉搏无力，多见于久病虚弱之体。,（3）微脉 极细极软，按之欲绝，若有若无。主阴阳气血虚甚，阳气衰微，久病见之为正气将绝，新病见之为阳气暴脱鼓动无力所致 （4）短脉 首尾俱短，不能满部。短脉主气病。短而有力为气郁，短而无力为气损。,（九）、滑脉 脉象特征 往来流利，如盘走珠，应指圆滑。 临床意义 主痰饮、实热、食积诸证。滑脉亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉。正常人脉滑为平脉，是营卫充实之象。,（十）、涩脉 脉象特征 形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律和脉力不匀，应指如轻刀刮竹，故可理解为不流利
16、脉。 临床意义 主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等征。涩而有力为实证；涩而无力为虚证。若精血衰少，津液耗伤，不能濡养经脉，致血行不畅，故涩而无力；若痰食胶固，脉道不畅，或血瘀气滞，导致血脉痹阻，则脉涩而有力。,（十一）、弦脉 脉象特征 端直而长，如按琴弦，脉势较强、较硬。 临床意义 主肝胆病，诸痛，痰饮、疟疾。 弦为肝脉。七情不遂、痰饮内蓄、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，气机失常，经脉拘急，脉来劲急而弦。痰饮内蓄，脉多弦滑；肝病及肾，损及根本，则脉弦细。 健康中年人，脉多兼弦，老年人脉象多弦硬，为精血衰减的征象。是属于生理性退化的一种征象。,弦脉的相类脉 紧脉：脉象特征 脉形紧急，状如牵绳转索，
17、脉势紧张有力，或按之左右弹指。紧脉指感比弦脉更加绷急有力。 临床意义 主实寒证，痛症和宿食内阻等。寒主收引，致脉道紧束而拘急。剧痛，气机不畅，脉气紧张则紧。,（十二）、结脉 脉象特征 脉来缓慢，时有一止，止无定数。 临床意义 主阴盛气结，寒痰，血瘀，积聚；亦主气血虚衰。由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络，致心阳被抑，脉气阻滞，故脉来迟滞中止，结而有力；若气虚血弱导致脉来迟而中止者，则脉结而无力。,结脉的相类脉 1、代脉 缓而一止，止有定数，良久方来。 临床意义 主脏气衰微，亦主痛证，跌打损伤或七情惊恐。气血虚衰而致脉气运行不相连续，故脉有歇止，良久不能自还。若痹病疼痛、跌打损伤或七情惊恐见代脉
18、，则是邪气阻抑脉道，血行涩滞所致，脉代而应指有力。,2、促脉 脉来数而时一止，止无定数。 临床意义 主阳盛实热，气血痰饮宿食邪等实邪阻滞，亦主脏气衰败。阳邪亢盛，热迫血行故脉急数，热灼阴津则津血衰少，心气受损，致急行之血气不相接续，或气滞、血瘀、痰饮、食积阻滞，脉气接续不及亦可产生间歇。两者均为邪气内扰，脏气失常所致，故其脉来促而有力。如因脏气衰败，阴液亏耗，真元衰惫，致气血运行不相顺接而见脉促者，其脉必促而无力，多是虚脱之象。,二、脉象鉴别 （一）比类法 浮芤散革；沉伏牢；迟缓结；数疾滑促；细微弱濡；实洪长大；短动；结代促。 （二）对举法： 浮脉与沉脉；迟脉与数脉；虚脉与实脉；滑脉与涩脉；洪
19、脉与细脉；长脉与短脉；弦脉与濡脉；紧脉与缓脉；散脉与牢脉。,三、相兼脉 一是指二种或二种以上的单因素脉象同时出现而构成的脉象；二是有些脉象本身就是由几种单因素脉合成的，如弱脉是由沉、细、虚三种因素合成；濡脉是由浮、细、虚三种因素合成；动脉由滑、数、短三者合成；牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。 现将临床常见的相兼脉及其主病列举如下: 浮紧脉 主外感寒邪之表寒证，或风寒痹病疼痛 浮缓脉 主风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证 浮数脉 主风热袭表的表热证。 浮滑脉 主表证挟痰，常见于素体多痰湿而又感受 外邪者。,沉迟脉 主里寒证。 沉弦脉 主肝郁气滞，或水饮内停。 沉涩脉 主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀
20、者。 沉缓脉 主脾肾阳虚，水湿停留诸证。 沉细数脉 主阴虚内热或血虚。 弦紧脉 主寒主痛，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞，两胁作痛等病证。 弦数脉 主肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。 弦滑数脉 多见于肝火挟痰，肝胆湿热或肝阳上扰，痰火内蕴等证。,弦细脉 主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。 滑数脉 主痰热或食积内热。 洪数脉 主气分热盛，多见于外感热病。,四、真脏脉 真脏脉又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。其特点是无胃、无神、无根，在疾病重危时出现的脉象，是病邪深重，元气衰竭，胃气已败的象征。,七、诊妇人脉和小儿脉 （一）诊妇人脉 妇人有经、孕、产育等特殊的生理活动和相关的疾病，其脉象亦
21、随之出现相应的变化。 1、 诊月经脉 （1）月经将至 左关、尺脉忽洪，大于右手，伴口不苦，身不热，腹不胀。 （2）月经已至 气血调和者，脉多滑利。 （3）月经不利 脉为寸关脉调和而尺脉弱或细涩。 （4）妇人闭经 精血亏少之虚闭，脉多尺脉虚细涩；若气滞血瘀之实闭，脉为尺脉弦涩；痰湿阻于胞宫之经闭，脉多弦滑。,2、诊妊娠脉 已婚妇女月经正常，若突然停经，脉滑数冲和，尺脉尤显，兼有饮食偏嗜，呕恶等是妊娠表现。素问平人气象论“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”此外，妊娠停经之脉须与疾病引起的闭经之脉相鉴别。妊娠脉多滑，闭经脉多涩。,（二）诊小儿脉 小儿寸口部位狭小，难以区分寸、关、尺三部，而且小儿就诊时容
22、易惊哭，惊则气乱，气乱则脉无序，故难以诊察。 1、诊小儿脉方法 诊小儿脉的方法归纳为“一指定三关”。 2、小儿脉象主病 小儿脉象一般只诊浮沉、迟数、强弱、缓急。以辨别阴阳、表里、寒热和邪正盛衰，不详求廿八脉。数为热，迟为寒，浮为表，沉为里。强弱可测虚实，缓紧可测邪正。沉滑为食积，浮滑为风痰。紧主寒，缓主湿，大小不齐多滞。,脉诊的临床意义 1、探求病因 2、辨别病位：浮主表，沉主里。 3、判断病性：数洪滑长脉多见于热证；迟、紧脉多见于寒证。 4、分辨邪正盛衰：虚脉主虚证，实脉主实证。 5、推断预后：脉由浮转沉表示病邪由表入里，脉由沉转浮表示病邪由里出表；久病脉力增强表示胃气渐复，久病脉弱或虚大表
23、示病重。,脉症顺逆与从舍 1、舍脉从症 当症真脉假时，必须舍脉从症。如热结胃肠而脉迟。 2、舍症从脉 当脉真症假时，必须舍症从脉。如胸腹灼热，心烦尿黄，四肢厥冷，舌红苔黄，脉滑数。,第二节 按诊 概 述 按诊是医生用是手摸、触、推、按病人的某些部位，从而推断疾病部位、性质和病情等情况的一种方法。 一、按诊的方法与意义： 1.体位： 2.手法：触、摸、按、叩（直接叩与间接叩） 3.注意事项：举止大方、态度端正、手法柔和、医患合作。,二、按诊的内容 （一）按肌肤： 1.诊寒热：以了解人体阴阳的盛衰。一般而言，皮肤不热多为阴证；皮肤灼热多为阳证。 2.诊润燥滑涩：以了解汗出与否及气血津液的盛衰。肌肤
24、滑润为气血充盛；肌肤甲错为血虚失荣或瘀血所致。 3.诊疼痛：按之痛减多为虚证；硬痛拒按多为实证。 4.诊肿胀：按之凹陷不能即起者多为水肿；按之凹陷举手即起者多为气肿。 5.诊疮疡：触按疮疡局部的凉热、软硬来判断证之阴阳寒热。,（二）按手足：通过触摸病人手足部位的冷热，来判断疾病的寒热虚实。 热证见手足热者，属顺侯；热证反见手足逆冷者，属逆侯。手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。 额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。 小儿指尖冷主惊厥；中指独热主外感风寒；中指指尖独冷者，为麻痘将发之象。,（三）按胸胁： 主要是用于诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。包括按胸部和按
25、胁部两部分。 1.按胸部 按胸部可以了解心肺及虚里的病变情况。 前胸高起，叩之膨膨然，其音清者多为肺胀。 按之胸痛，叩之音浊者常为饮停胸膈或痰热壅肺。 按虚里可测知宗气之强弱，疾病之虚实。虚里搏动迟弱多为心阳不足。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者为心气衰竭。,2.按胁部 按胁肋主要是了解肝胆疾病。 胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚。 胁下肿块，刺痛拒按为气滞血瘀。 右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应警惕肝癌； 右胁胀痛，摸之热感，拒按者多为肝痈。,（四）按脘腹 1.按胃部 胃脘痞满，按之较硬而痛者属实证为实邪聚结胃脘； 按之濡软无痛者属虚证主胃腑虚弱； 按之有形而胀痛，推之辘辘有声为胃中有水饮。 2.按大腹 一手轻轻叩拍腹壁，另一手动感，按之如囊裹水者为水鼓； 若叩拍另一手无波动感，且叩击音者，为气鼓。 3.按小腹和少腹 右少腹痛剧，按之痛甚或有反跳痛者为肠痈。 左少腹作痛伴便秘，按之累累有硬块者为肠中宿粪。 凡肿块推之不移，痛有定处者为癥积。 推之可移，痛无定处者为瘕聚。,（五）按腧穴 指按压身体上某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。,