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1、美国医疗管理制度详解JohnFL 原创 （本文一切版权属本人所有，并保留修改文稿的权利。）QQ: 495096382前言医疗是一个重大的民生议题。中国在90年代开始了对医疗制度的改革。改来改去，几易其稿，始终无法找到一个皆大欢喜的办法。相反地，似乎社会上对医疗制度改革的不满情绪越来越强烈，从业者也有越来越多的苦水，矛盾非常明显，甚至到了有可能影响社会稳定的程度。最近国内公布了新一轮医疗改革的政策和措施。医疗制度是一个庞大的体系，关系到社会的方方面面和很多相关产业行业，不可能一次性颁布几个政策而达到优化状态。我认为这是一个长期持续性的动态过程，将不断在实践中进行总结，修改，完善。笔者在美国医疗管
2、理行业从业多年，一直想把美国的医疗管理制度写一下，以便使国内的同仁和其他对医疗制度比较关心的人士有一个对比，参考和借鉴的对象。最近终于下了决心，开始动笔，希望在以后几个月的时间内能基本写完。本文将以连载的方式对美国医疗制度的方方面面进行比较详细的描述，并且结合本人实际工作中的体会，以期在对比中引发大家的理性的思考，形成有建设性的想法。讨论的目的并不是要完全统一所有人的思想，这是不可能的，也没有必要。讨论的目的是在于互相启发，发现各自想法中的不足，在不断的撞击中达到新的高度。医疗体制是事关国民健康和社会稳定的大事。从一个国家的医疗制度的运行可以观照这个国家的宏观管理水平，制度创新能力，社会公平程
3、度，国民生活水准。希望中国社会各界都能认真严肃，以合作互信的态度，研究各国之长，去其不足，来完善中国的医疗制度。我写此文的初衷便是在这一过程中略尽我个人的绵薄之力。如果大家在阅读的过程中有什么疑问，请尽管提出来，好让我及时说明补充。谢谢！JohnFL美国佛罗里达主要章节目录一总述二美国医疗财政制度三医疗保险行业和医疗诉讼四医院和其他医疗机构五医生六护士和其他医疗专业人士七医疗教育八医学和医疗研究九医疗监管制度十医疗设备仪器产业十一制药产业十二医疗信息管理系统十三各种医疗行业组织和利益集团十四中医等非主流医疗方法在美国的发展十五美国医疗制度的困境和改革日期：2009-04-0623:21:57第
4、一章 总述美国的医疗体系是一个充满矛盾的庞然巨物。一方面，它在医疗服务价值的产生和就业方面占据国民经济的极大比重，生物医疗研究和医疗科技、制药产业领先世界，医疗管理和监督非常严格。另一方面结构重复，浪费惊人，资源分配不合理。这个庞然巨物的产生有其历史的根源，也是历届政府和国会屈服于各大利益集团，回避实质性改革的产物。2009年，美国在医疗方面的支出将达到2万5千亿美元，人均8160美元，占据GDP的17.6%。这个比例在过去的10年里一直持上升趋势，而且将一直保持。 预计到2018年，美国医疗方面的支出将达到4万3千亿美元，人均13100美元，占GDP的20%。也就是说，届时美国国民生产总值，
5、每5美元里就有1美元产生在了医疗上，或者说消耗在了医疗上。这个数字是惊人的，在世界各发达国家中也是绝无仅有的。根据美国劳工部的统计，2006年，美国医疗卫生行业约有1500万雇员，占全国所有工作职位的10%左右，已经超过了美国制造业雇用人员的总和。到2016年，美国医疗卫生行业预计将雇用将近1900万员工，达到所有工作职位的11.4%，也就是说每9个工作职位中，就有一个在医疗服务领域。 这同样显示了医疗卫生行业在美国国民经济中的举足轻重的地位。美国的生物医学科技却是领先于世界的，联邦政府，各大医科大学，研究机构，各大公司都在研究开发方面投入巨大资金，在各种癌症，传染病，基础生物科学，制药，诊断
6、仪器等等方面的研究开发方面都傲视全球。美国医疗费用的昂贵和医疗科技的发达是众所周知的，然而同时医疗资源的分配也不竟合理。 大约有将近5000万65岁以下的美国人没有医疗保险，他们通常无力负担高昂的医疗费用，只有当病重的时候，才到医院的急诊室，对病情进行稳定和简单治疗。政府开设的慈善医院人满为患，也不是所有的人都可以享受。这些医院长期投资不足，靠地方政府的拨款也仅够艰难度日。这已经成为一个严重的社会问题。很多家庭因为高昂的医疗费用而破产，更多人因为医疗保险的原因而不得不接受低工资。从费用上来讲，医疗越来越成为一种奢侈品，而不是必需品，或者说变成了一种奢侈的必需品。这个现实遭到美国社会的严重不满，
7、医疗体系中的很多行业，甚至最近历届美国政府和国会都受到了美国人的广泛批评，医疗费用昂贵的问题屡屡成为选举中的热点话题。2007年，美国著名的社会批评电影制作人麦克 摩尔 （Michael Moore) 拍摄了电影病入膏肓（Sicko）对这一现象进行了猛烈的抨击，引起了社会广泛的共鸣。2008年美国选举周期中，医疗又成了一个焦点话题。 当时民主党候选人之一的奥巴马因为赞同折衷的全民保险计划而得到了广泛的认同，这也是他最后得以胜选的原因之一。日期：2009-04-0623:23:37所有这些想象都和美国医疗体制中的特点有密切的关系。这些特点有的是长处，有的是缺陷，而很多特点则具有双面性。美国医疗体
8、制的一大特点是管理非常严格。比如医生为病人提供诊治服务，医生做的每一件事都有一个五位数字的代码，叫做“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology,简称CPT Code)，由全美医学会负责制定，每年增订公布。医生按代码收费，所有付费机构或个人都按照代码付费。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证，接受医师协会监督和政府的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化，规范化，透明化，做到有据可查，责任明确，收费可比，极大地减少了治疗的不规范和收费的随意性。具体的操作和代码我将在以后的章节中具体阐述。与其他发达国家公营医疗体系最大不同之处是美国的医疗机构由于历史的
9、原因绝大多数是私营的，医院为非营利性的居多。各级政府通过不同的方式为病人直接或间接支付一部分治疗住院费用， 如果病人符合条件的话。政府所付的费率基本上全国一致，但略有地区和个别差异。这种私营公补的混合模式保证了医疗机构在市场中的竞争性，有利于提高效率，改善管理，注重服务。这种模式成功的基础是强有力的政府监管和社会监督，杜绝或极大地减少对政府的医疗欺诈，同时使医院的诊疗结果和质量公开化。美国医疗体制的另一大特点是体系内部的各个部分都非常独立，而且往往各自为政，互不沟通，分工协作非常不便，手续繁杂重复，效率低下，存在着大量的重复浪费的不合理现象。一个非常典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝
10、大多数的医生并不受雇于医院，而是自组机构，和医院签订合作协议，在医院内行医，医生医院独立各自向病人，保险公司或政府收取费用。造成的后果是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单，令人不胜负担。美国的体制中一个不足就是注重治疗疾病，对疾病预防重视不足。疾病的造成有多种因素，有的是遗传，有的是环境因素，包括自然和社会环境，有的是生活方式，包括个人的生活饮食习惯，心理状态等等。要减低国民的医疗费用，提高国民健康程度和生活质量，鼓励健康的生活方式和习惯，减少环境中的致病因素，保证食品短期和长期安全是事半功倍的策略。而且这种策略要在具体的政策制定和实施当中得到体现，用经济
11、手段来起到调节作用。美国比较注重对疾病的研究和治疗，但是在引导国民健康的生活方式方面非常不足。 比较明显的一个例子是美国的病态肥胖人群非常庞大。这是美国高热高糖的速食行业和加工食品工业加上其低收入消费者缺乏锻炼的结果。 病态肥胖导致各种长期慢性疾病，包括糖尿病，高血压等，每年耗费国家巨额的医疗费用。还有一个比较特殊的情况是在美国涉及到医疗服务，保险，产品的各个行业都形成全国性的组织，雇佣着大批游说人士，用各种方式直接间接地影响医疗制度方面的立法，千方百计地扩大自身的利益。这个现象的出现同美国政治体系中金钱选举的弊端有非常紧密的联系，也是屡次改革胎死腹中的非常重要的原因之一。总而言之，美国医疗制
12、度的特点和弊端同其发展的历史和社会政治的环境有密切的关系。 这个制度和世界其他发达国家的医疗制度有非常不同的方面，本文将详细地进行说明。近年来，由于医疗制度方面的种种问题，改革的呼声和提议不绝于耳，但始终只听楼梯响，不见人下来。对这些改革和提议本书也将在最后一章进行分析。二美国医疗财政制度美国每年在医疗上花费的近2万5千亿，人均8160美元是由谁来买单的呢？简而言之，政府，雇主，医疗保险投保人，病人。为医疗花费最多的是美国各级政府，包括联邦，各州和各县政府。这里简单说一句，美国的政府有联邦、州、县、市镇四级，上一级政府没有任命下一级政府的权利，下一级不向上一级政府述职，全部分开独立选举，直接向
13、选民负责。根据美国医疗和社会福利部（Department of Health & Human Services)数据，2009联邦政府在医疗上预计将花费8732亿美元，州县地方政府将花费3172亿美元，总计将达11900亿美元，占医疗总支出的48%。绝大多数65岁以下的美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的75%左右，作为员工的福利，员工承担大约25%。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本，免交企业所得税。员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险，然后购买再保险 （Reinsurance)。这种情况下，他们往往与一个医疗保险公司签约，让他们来运营本企业的员工保险。小企业主，包
14、括执业律师、会计师等，以及自由职业者往往通过地区行业协会一起到保险公司购买，支付100%保费。但是因为很多类似企业一起购买，形成了足够大的风险分担群体（Risk Pool), 这样保费比一般单个个人购买医疗保险要优惠。根据美国医疗和社会福利部（Department of Health & Human Services)数据，所有由保险公司出面支付的医疗费用2009年将达到8544亿美元，略低于联邦政府的份额，达到34%。最后，病人在看病前、后要支付保险合同规定的自付部分 （Out-of-Pocket Payment)。这部分占医疗总支出的11%。如果没有保险，又不符合政府医疗福利的条件，就要全
15、额支付医疗费用。这部分占7%。也就是说个人直接支付的医疗费占总支出的18%左右。然而羊毛出在羊身上，政府财政来源是各种税收。雇主支付的医疗福利最终转嫁到员工和消费者身上。保险公司支付的医疗费来自投保人交的保费。其实真正为医疗买单的是每一个公民。政府所起的作用是把医疗资源的费用和享受在不同的人群之间进行分配。问题在于这样的再分配是否公平和有效，或者说怎样才能使这样的再分配更加公平有效。第二章美国医疗财政制度第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）美国联邦医疗和社会福利部(Department of Health & Human Services)下属医疗保障和医疗补助服务中心(Center
16、for Medicare & Medicaid Services) 所管理的联邦医疗保障（Medicare）是整个医疗系统中最大的单一付费方（Payer)。 2009年其支付的医疗费用将达到5030亿美元，占全国医疗总支出的20%。2018年预计将达到9318亿美元，占医疗总支出的21.4%。联邦医保是约翰逊总统（Lyndon B. Johnson）伟大社会 （Great Society）计划的一部分，于1965年作为社会安全法案（Social Security Act）的修正案通过。 前总统杜鲁门（Harry Truman）成为了这项法案的第一个受益人，参加了法案的签字仪式。2007年，共有
17、4300万美国人享受联邦医保。联邦医保的财政来源是工资税（Payroll Tax），专款专用，税率是工资总额的2.9%，由雇员和雇主各交一半。比如你年薪5万，那这部分税是每年1450美元，你自己交725美元，从你工资里扣，你的雇主另交725美元。这里要注意的是工资税和个人所得税 （Personal Income Tax）的不同。如果你不工作，而是靠投资生活的话，你的投资收入是不需要交工资税的，但必须交联邦个人所得税。现在收取的医保税用来支付现在受益人的医疗费用。目前纳税人将来的福利将由未来的纳税人承担。目前，联邦医保共有4类福利组成，所有过了65岁生日的老人和所有残障人士及需要做肾脏透析的病人
18、都可以享受。第一类 (Part A)为医院的三天以上的大部分住院费，包括双人病房，医院住院餐，普通护士监护，临床化验和医院的其他服务，但是不包括专用护士，电视和电话。需要病人自付的部分为：第1天到60天，自付1024美元。第61天到90天，自付256美元一天。第91天到150天，自付512美元一天。150以上，全部自付。出院后必需的专业护理机构 （Skilled Nursing Facility) 的治疗（100天为限）、精神病院、临终病院 （Hospice）、不住院的康复治疗（Outpatient Rehabilitation) 也由政府负担。只要受益人在退休之前从工资中缴纳联邦医保税，享受
19、医院的住院费不需要每月交费，但是每年需要自付最开始的约1600美元。如果你以前没交过工资税，你必须申请并每月交纳423美元才可以享受这一福利。这个数目每年有所调整。第二类 (Part B) 为80%的医生诊治费用的福利，包括门诊费，手术费，诊断费，麻醉等。医生诊治费用的福利需要每月付费，2008年大约每月为96.4美元。这个数目每年有所调整。2008年，医生诊治费最初的135美元由病人自己负担。第三类 (Part C) 是基于政府医保的保险。联邦医保特许保险公司结合Part A 、Part B、Part D 和一些额外的服务设计保险计划，由符合联邦医保条件的人群购买。我将在保险公司一章中说明这
20、种保险。第四类（Part D)2006年医保还增加了处方药的福利，如果每月付月费，病人可以低价购买处方药，差额由政府补足。2006年布什政府提出这个法案交国会讨论时，批评的意见非常大，主要集中在药价过高，中介机构累赘和设计过于复杂几方面。病人接受的医疗服务、购买的医疗用具必须是医学上必需的 （Medical Necessity Rule) 。牙医、针灸，美容、近视远视验光配镜等一般不包括在内。每年医疗保障和医疗补助服务中心公布医保福利所覆盖的医疗服务和医疗器具的清单和自付的比例。 费用发生之后，病人只要支付自己应付的那部分，政府应该负担的那部分由医院，医生或供应商向政府索付，不得再向病人索取。
21、政府每个季度给病人寄出付费细表，由病人核对。提供医疗服务的医院，医生及其他机构和专业人士都必须在医保医助中心登记注册，并保证不向病人收取除病人应付部分以外的任何费用。低收入的老年人如果无力负担医保的自负部分，还可以申请政府的医疗补助 （Medicaid）。（本节未完待续）第二章美国医疗财政制度第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）续联邦医保（Medicare）费率因为联邦医保（Medicare）付费的病人大多数是65岁以上老年人，这部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约13%，但是占很多医院病人数的30%-40%，甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关
22、重要的，他们制定的费率标准在市场上起了基准和主导作用，很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。那么联邦政府是如何制定费率的呢？对于医院的住院病人（Hospital Inpatient），简单地说，这个费率是根据病人病情的诊断，有无并发症和其他已有病情，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄性别，出院的状态，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区之间的物价，主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这
23、种付费模式称为“参照付费体系”（Prospective Payment System)，这些类别称为“相关诊断类别”（Diagnosis-Related Group, or DRG）, 分别标以从1-499的代码。为方便管理起见，这些类别，或DRG还可以按其发生的人体系统归大类，如呼吸系统，循环系统等等。这些大类称为“主要疾病大类”（Major Disease Category），和费率无关，分类中最重要的因素就是诊断，分为一个主诊断（Principal Diagnosis）和几个次诊断（Secondary Diagnosis），如果有次诊断的话。诊断和医院手术都有代码，这个代码系统的基础是世
24、界卫生组织制定的国际疾病分类系统（International Classification of Diseases），目前是第十版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗，美国医疗和社会福利部对这套代码的第九版进行了修订（Clinical Modification）, 修订后的这套编码称为ICD-9-CM，共有13000个诊断码（ICD-9-CM Diagnosis Code）。另一个重要因素是在医院里进行的手术，这也是确定分类的重要依据。ICD-9-CM编码里有5000多个手术码（ICD-9-CM Procedure Code）。下面的扫描图是MDC16 血液，造血
25、器官和免疫系统疾病大类下面的“相关诊断类别”包括的诊断码和手术码。每个医院都有专业的治疗编码员（Coder），根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适的ICD-9-CM编码，输入分类程序（Grouper），再输入手术码，和其他分类所必要的信息，分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码， 即DRG code，根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。这套计费系统的特点是政府支付所有医院治疗相似病例的平均费用，而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下，运作高效的医院诊治的平均费用就低，就会有利润，而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单化的例子，治疗同样的疾病，做同样的
26、手术，病人初步康复出院，一个医院需要4天，而另一个医院需要5天，联邦政府支付平均4.5天的费用，那么需要4天的医院就盈利，需要5天的医院就亏损了。这种制度实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果，有些医院可能会让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会福利部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了 P4P ( Pay for Performance)计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参
27、数，质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率2% 的奖额。这里还要提一下医院医生的治疗效果和服务质量的评估。这样的评估要做得客观合理公正是非常困难的。因为每一个病人的情况都是特殊的，你很难判断治疗得到某种效果是治疗的原因还是病人本身的原因，还是两者结合的原因。这个问题我们到医疗监管这一章中还要涉及。（本节未完待续）第二章美国医疗财政制度第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）联邦医保（Medicare）费率续前文已经提到在美国医院和医生是机构独立，分开经营的。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？美国医
28、生组成的美国医学会（American Medical Association）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术过程设置了一套5位数编码，称为“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology,简称CPT)。比如阑尾炎破裂切除手术的CPT 代码为44960。医生坐诊的CPT代码如下：新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）CPT10 分钟9920120分钟9920230分钟9920345分钟9920460分钟99205原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）5分钟9921110分钟9921215分钟99
29、21325分钟9921440分钟99215所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年，由美籍华裔经济学家 萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”(Resource-Based Relative Value Scale)，为每一个CPT 代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit or RVU)。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间，人力和其他成本越大。2009年阑尾炎破裂切除手术CPT 44960的RVU值为23.73。坐诊代码的RVU值为新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）CP
30、TRVU10 分钟992011.0720分钟992021.8430分钟992032.4845分钟992044.1160分钟992055.18原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）5分钟992110.5410分钟992121.0815分钟992131.7525分钟992142.6440分钟992153.58最后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor)，与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在2
31、009年为$36.06。由此可以算出，2009年在笔者所在的地区，医生每做一个阑尾炎破裂切除手术，如果病人是联邦医保病人的话，医生一共可以收到23.73 X $36.06 = $855.78。其中80%为联邦政府负担， 20%由病人自付。因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务价格全部有据可查，基本全国统一。当然如果病人是保险公司投保，那么其总价以及病人和保险公司分担的部分要视他们之间的合同而定。如果病人没有保险，那么病人要付的费用将是联邦医保价格的3-4倍。有一点很明确，美国的医生是不卖药的。医生可以开处方，但病人去哪里买处方上的药是他的自由。但是最近也有媒体透露说有些制药公司偷偷给医生一些好处
32、，请吃饭、送旅游之类，让他们多开本公司的药。关于制药公司的销售我将在相关章节内再讨论。第二章美国医疗财政制度第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）续联邦医保面临的几个问题一、多种慢性疾病根据美国约翰霍普金斯大学2002年的研究，联邦医保覆盖的病人中有20%患有5种以上的慢性疾病，包括心血管，肺部疾病，哮喘，糖尿病，老年痴呆等。这20%的联邦医保病人消耗了三分之二的医疗费。这一状况产生的部分原因是目前联邦医保的这些患有多种慢性疾病的病人在治疗过程中没有协调，他们必须要看很多不同的专科医生，分开计费，有时这些医生给病人的诊断和药物还互相抵触。这极大地浪费了医疗资源，取得的效果却不理想。二、医
33、保欺诈 （Medicare Fraud）针对联邦医保的欺诈案也是一个比较大的问题。据华盛顿邮报2008年6月的报道 ，这种欺诈案每年大约使联邦政府损失大约600亿美元。这个数字是十分惊人的。行骗的手法大约是这样的。骗子们组建医疗药品和用具（象轮椅、助听器之类）销售公司，然后买通某些医生和病人，伪造治疗和销售纪录，然后向联邦政府索费。因为政府的付费是电子自动的方式，而且审计率只有5%左右，所以极易受骗。2007，联邦调查局在佛罗里达州破获了一起一亿多美元的医保欺诈案。其主谋串通某些诊所伪造艾滋病药物的使用纪录，最终被判10年徒刑。由于高额利润的驱使，这些针对政府的诈骗活动往往在一个地方被揭穿，但
34、在另一个地方又会兴起，就象一种猫捉老鼠的游戏一样。老鼠永远抓不完，但如果不去抓老鼠就会越来越猖狂。问题是如何完善制度，使老鼠的生存繁殖越来越困难。很多医院，特别是盈利性的医院也对政府进行欺诈活动。总部位于达拉斯的美国第二大连锁医院集团泰内医疗（Tenet Healthcare）在2003-2004年被爆进行医疗诈骗，在向联邦政府索费时在账单内弄虚作假，提高费用。泰内医疗最终在2006年同意向政府赔偿9亿美元。随后该公司又遭到持股股东进行民事诉讼，赔偿2亿多美元。其股票从丑闻爆发前的50多美元一股，跌至目前的1美元。三、财政危机和婴儿潮其实联邦医保最主要的问题在于财政方面。联邦医保和社会保障信托
35、基金管理委员会（Medicare and Social Security Board of Trustees）在2008年报告说联邦医保当年所付的医疗费用将超过医保税的收入。而且到2019年，联邦医保的医院保险基金就会破产。达拉斯联邦储备银行总裁费希（Richard W. Fisher）评论说，如果要使联邦医保永久持续下去，大概需要86万亿美元。如果要保证从2007年起的75年，现在就需要34万亿美元。造成这一局面原因主要是美国社会的老龄化。二战以后，美国军人大批退伍，然后出现了一个婴儿潮，一般指1946年到1964年时期的高出生率现象。这一时期出生的大约7千8万人口将在今后20年步入老年，领
36、取联邦养老金和医疗保障，这将严重加剧政府的财政负担。目前劳动人口和退休人口的比例是3.9比1。到2030 年，这一比例将下降到2.4比1。由此而引发的财政危机不仅仅威胁联邦医保，而且威胁整个美国联邦政府的财政收支。这是一个威力巨大的定时炸弹。2008年起爆发的美国金融经济危机对此更是雪上加霜。一方面美国的经济无法迅速恢复，各方面财政收入急剧下降；另一方面美国政府大肆举债，企图挽救金融行业，刺激经济复苏。同时有联邦养老金和医疗保障负担的巨大阴影在地平线上浮现。美国的前途将不容乐观，必有大的调整要出现。第二章美国医疗财政制度第三节医疗补助 （Medicaid）医助政策也是1965年约翰逊总统伟大社
37、会 （Great Society）计划的一部分，是由国会立法，联邦政府制定实行框架，由各州政府具体执行操作的社会福利项目。对于广大未到65岁退休年龄的广大贫困人口，特别是生活在贫困中的未成年人口来说，联邦和州两级政府共同出资的医疗补助是他们获得医疗服务的唯一渠道。医助 （Medicaid）与联邦医保（Medicare）有以下不同：联邦医保医助服务对象老人，残疾人贫困人口覆盖率100%40%资格标准年龄，残疾收入，资产、年龄、其他人口特点65岁以上老人未成年人，孕妇，产妇出资联邦政府联邦和州操作执行联邦政府州政府地区差异全国基本一致有地区差异覆盖医疗限制较大范围大于医保2004年共有4300万人
38、享受医助，其中大约半数是未成年人，其余为低收入孕妇、低收入老人和残疾人。全国大约有37%的产妇享受医助。2009年医助将支付3860亿美元医疗费用，占全国医疗总支出的15.4%。预计到2018年这个数字将达到8000亿美元，占医疗总支出的18.4%。联邦政府对医助的出资比例略高于50%，各州政府的出资比例略低于50%。但是对州政府而言，这方面的支出占各州财政支出的17%左右。核定医助申请的标准主要有以下几类。第一类：绝对贫困（Categorically Needy）所有的州都有这一类。孕妇及6岁以下儿童，其家庭收入低于联邦贫困线133%的。6-19岁儿童，其家庭收入低于联邦贫困线的。照顾18岁
39、以下儿童的法定监护人或亲属某些极低收入老人、盲人、长期住院病人和其他残疾人。第二类：医疗贫困（Medically Needy）某些州有这一类，来为某些不符合第一类条件的病人提供医助。产后60天之内的产妇18岁以下儿童某些一年之内的新生儿一些受特殊保护的盲人第三类：特殊群体（Special Groups）收入低于联邦贫困线以下的联邦医保病人。工作的和希望工作的残疾人。某些州包括结核病人，乳腺癌和宫颈癌病人，大部分艾滋病病人和病毒携带者近年来，参加的医助的标准在逐渐变得严格。2005年加的一条标准是受益人必须是美国公民或永久居民。自从2008年金融经济危机爆发以来，美国各州政府大都陷入财政危机，纷
40、纷加紧了对参加医疗补助的限制。医助与医疗服务机构的关系和医保与医疗机构的关系类似，其费率制定的机制与医保相同，但是普遍比医保低。就笔者所在的佛罗里达州来看，医助的费率要比医保的费率低40%。这使某些医院和医生不愿意接受医助病人。但是对于儿科、产科医生和医院来说，医助病人是他们业务的非常重要的一部分，是无法放弃的。由于医助是各州各自管理实施，其实行机构比较庞大繁复。但由于保证了低收入家庭儿童，孕妇产妇和一些特定低收入群体的医疗费用，医助在提供社会医疗保障上的作用是独一无二的。第四节现役和退伍军人医疗在一般统计的联邦政府的医疗支出外还有很大一部分军人医疗的支出。现役军人及其家属的医疗由国防部（De
41、partment of Defense）掌握管理。退役军人及家属的医疗由联邦退伍军人事务部（Department of Veteran Affairs）掌握管理。这两部分的预算都接近400亿美元，总数接近800亿美元。随着美军在伊拉克和阿富汗的战争的延长，退伍军人长期的医疗费用将是一个天文数字。根据商务部前助理部长林达毕姆斯（Linda Bilmes）的2007年的估计，这一数字将在3500亿到7000亿美元之间。当时已经在荣军医院接受过治疗的军人已达20万之众。第五节其他的政府医疗支出有些县市政府也从不动产税或销售税中拨款，加强某些特定的医助项目，或某些区域的特定的医疗服务。比如美国很多大城
42、市中心地区，贫困人口比较集中，愿意到这些区域开业行医的医生非常少。很多县市政府就会对愿意在那些地区开业的医生进行经济上的额外补偿。很多县市政府也对提供慈善治疗的医院和农业地区医院进行补贴。补贴的数额和时间大多是浮动的，要视慈善治疗的量，本地的财政状况，民众和舆论的呼声等等情况而定。各级政府的医疗支出还包括直接运营某些特殊性质的医院。比如联邦政府直接负责和运营现役军人医院系统和荣军医院系统。大多数州政府直接管理运营精神病院。很多县市政府运营慈善医院。这些情况我们会在第四章医院管理中另行说明。 第二章小结本章对美国各级政府在整个医疗付费体系中的比重、运作、影响、趋势以及面临的挑战作了说明。政府作为
43、社会资源再分配的机制在医疗领域十分明显。美国各级政府在医疗上的支出占全国医疗总支出的48%。 美国联邦政府的医疗支出占整个联邦政府预算的四分之一强。政府在医疗财政、计费、付费、运营上成了行业的标准。可以不夸张地说，在占国民经济近20% 的医疗领域，美国各级政府是占了主导地位的。下一章，我们要讲美国的私营医疗保险业。根据CNN最新报道国会预算办公室（CBO）消息，从去年10月开始的2009财年开始，由于经济急剧恶化导致贫困人口增加，联邦政府在Medicaid上的支出比去年同期增加17%。At the same time, the countrys spending levels midway t
44、hrough the fiscal year rose by $480 billion, or 33 percent, compared to last March. The jump is due in large part to the governments funding of the Troubled Asset Relief Program as well as Fannie Mae and Freddie Mac. There were also significant increases in how much the federal government spent on M
45、edicaid (up 17%) and other activities (up 21%) such as providing unemployment benefits.第三章美国私营医疗保险规模和普遍性根据美国人口统计局数字，目前3亿美国人中，大约1亿5千万人享有雇主或家属的雇主提供的私营保险公司的医疗保险，占美国总人口的50%左右。另外大约2千7百万人是个人购买医疗保险。预计在2009年，这些私营医疗保险公司将 赔付医疗费用约7,500亿美元，占全美医疗总支出的35.6%。私营医疗保险业本身雇佣约47万雇员。美国私营医疗保险的前身是19世纪的火车和轮船事故保险。1911年出现了雇主为员
46、工购买的伤害和残疾保险。1920年代，出现了医院保险。二战以后，雇主购买的医疗保险得到大规模的推广，成为目前65岁以下成年人及其家庭的主要医疗保险获得渠道。美国员工数500人以上的大企业基本都提供医疗保险的福利。员工数200人以下的小企业中，大约60也提供医疗保险福利。据美国凯瑟家族基金会统计，2008年雇主为雇员购买的医疗保险保费单身雇员平均为4,704美元，有家庭的雇员平均为12,680美元。其中，单身雇员自己承担保费的16%，有家庭的雇员承担27%，从工资中扣除，这部分费用可以免缴所得税。保费根据保险额度和限制条件的不同而有很大的差别。员工如果选择不参加雇主提供的医疗保险计划，可以不付自己应该承担的保费。大约65的大公司员工采用雇主提供的医疗保险。员工有了医疗保险，但并不是所有的医疗费用都是由保险公司付，员工自身要承担相当的一部分。这是在公司购买保险的时候就和保险公司商定的。如果员工自付的比例高，保费就便宜；自付比例低，保费就高。在这里要提一提沃尔马公司（Wal-Mart）。2008年，沃尔马在美国大约雇佣140万员工，他们的平均工资是每小时11美元左右。很多有家庭的员工，其年薪收入在贫困线以下。为进一步压低人工成本，沃尔马为其员工提供的医疗保险保费不高，但自负比例非常高，使得很多员工无法承受，只得依靠政府