东莞特种设备作业人员身体条件证明.docx

东莞市特种设备作业人员身体条件证明中 请 人 填 报 事 项姓 名性别年龄申请种类申请项目身份证号医 疗 机 构 填 写 事 项疾病或 情况心脏病口癫痫精神病眩晕口高血压口突发性昏厥医疗机构章身高血 压听 力左：右：辨色力视力左：是否矫正口是口否右：是否矫正口是口否上肢左上肢：下肢左下肢：右上肢：右下肢：躯干颈部医生签名：年 月 日1、用 钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、医疗机构必须为镇级以上医院进行。广东省东莞市质量技术监督局印制广东省东莞市质量技术监督局印制