《ACEIARB的肾保护作用及其监护.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACEIARB的肾保护作用及其监护.ppt（37页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、ACEI/ARB的肾保护作用 及其药学监护,山东省千佛山医院 黄 欣 2011.9.18,1,主要内容,RAAS简介 ACEI药理作用及机制 ACEI/ARB肾保护作用 ACEI/ARB临床应用 ACEI/ARB药学监护,2,缩略语,RAS (renin-angiotensin system,肾素-血管紧张素系统) RAAS(renin-angiotensin-aldosterone system,肾素-血管紧张素-醛固酮系统) Ang (angiotensin ,血管紧张素) AT1(angiotensin type 1 receptor,血管紧张素1型受体) ACEI(angiotensi
2、n-converting enzyme inhibitor) ARB(angiotensin receptor antagonist) GFR(glomerular filtration rate,肾小球滤过率) SNGFR(single nephron glomerular filtration rate,单个肾单位GFR) PGC(glomerular capillary hydraulic pressure,肾小球毛细血管静水压) TGF-(transforming growth factor-，转化生长因子-) ECM(extracellular matrix,细胞外基质) PAI-1
3、(plasminogen activator inhibitor-1,纤溶酶原激活剂抑制物-1),3,主要内容,RAAS简介 ACEI药理作用及机制 ACEI/ARB肾保护作用 ACEI/ARB临床应用 ACEI/ARB药学监护,4,RAAS简介,组成成份 肾素 血管紧张素原 血管紧张素肽 血管紧张素转化酶 血管紧张素受体 醛固酮 功能,5,RAAS简介,组成成份 功能 对血管血压的影响 外周阻力增加，血压升高；血管平滑肌细胞肥大、增生，血管壁厚度增加，血管壁顺应性降低，并引起重构 对心脏的影响 Ang对心脏各部位组织均有作用；对心肌有明显的正性肌力和正性频率作用，促进心肌肥厚和重构 对肾脏的
4、影响 对入球小动脉和出球小动脉有直接收缩作用；对Na+再吸收的影响；对GFR的影响；对肾小球血管间质细胞的影响 对肾上腺皮质的影响 促进醛固酮的释放，增加水钠潴留，促进心肌间质纤维化，在心肌肥厚和心肌重构中起重要作用,6,主要内容,RAAS简介 ACEI药理作用及机制 ACEI/ARB肾保护作用 ACEI/ARB临床应用 ACEI/ARB药学监护,7,ACEI药理作用,降压作用 对血流动力学的影响 抑制和逆转心血管重构 保护血管内皮细胞作用 对肾脏的保护作用 抗动脉粥样硬化作用,8,ACEI作用机制,抑制ACE的活性 抑制缓激肽的降解 抑制交感神经活性 清除自由基作用,9,ACEI作用机制,抑
5、制血浆与组织中的ACE，减少Ang的生成，降低循环与组织中的Ang，减弱其收缩血管作用，降低外周血管阻力 心肌 阻止Ang促心肌细胞肥大，抑制Ang促心肌细胞凋亡 预防与逆转心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用，从而改善心脏的舒缩功能 血管 阻止Ang促平滑肌细胞和成纤维细胞增殖 抑制血管肥厚，降低血管僵硬度，改善动脉顺应性 肾脏 减弱Ang的抗利尿作用 肾上腺 减少Ang引起的醛固酮分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留,主要内容,RAAS简介 ACEI药理作用及机制 ACEI/ARB肾保护作用 ACEI/ARB临床应用 ACEI/ARB药学监护,11,ACEI/ARB肾保护作用,Ang致肾脏损伤机制
6、ACEI/ARB药效学差异,12,Ang致肾脏损伤机制,血流动力学 肾单位丢失后健存肾单位代偿 肾小球血流量增加 PGC 升高 SNGFR升高 健存肾单位高负荷、肥大 肾脏病进展 非血流动力学,13,Ang致肾脏损伤机制,血流动力学 非血流动力学 TGF-和ECM PAI-1 巨噬细胞 醛固酮,14,ACEI/ARB 药效学差异,作用位点 AT亚型 醛固酮水平 PAI-1抗原 缓激肽系统,但二者的肾保护作用主要是通过抑制Ang 与AT1的结合实现的,15,主要内容,RAAS简介 ACEI药理作用及机制 ACEI/ARB肾保护作用 ACEI/ARB临床应用 ACEI/ARB药学监护,16,ACE
7、I/ARB临床应用,ACEI/ARB药物说明书中的适应症 ACEI/ARB治疗CKD的循证医学试验 各类指南推荐适应症,17,ACEI/ARB药物说明书中的适应症,18,ACEI治疗CKD的循证医学试验,19,ARB治疗CKD的循证医学试验,20,各类指南推荐适应症,21,各类指南推荐适应症,22,主要内容,RAAS简介 ACEI药理作用及机制 ACEI/ARB肾保护作用 ACEI/ARB临床应用 ACEI/ARB药学监护,23,ACEI/ARB药学监护,不良反应 肌酐升高 血钾升高 咳嗽,24,ACEI/ARB致肌酐升高,机制 ACEI/ARB对肾小球出球小动脉的扩张作用强于对入球小动脉的作
8、用，肾小球有效滤过压不足，GFR下降，肌酐升高 通常发生于肾小球入球小动脉血流减少时，此时，出球小动脉需要依赖Ang 的收缩作用才能保证超滤所需压力 ACEI增强缓激肽的扩血管作用 危险因素,25,ACEI/ARB致肌酐升高,机制 危险因素 依赖Ang 来维持血压和肾脏出球小动脉收缩的病人 有显著的血流动力学改变的病人，如肾动脉狭窄，尤其是双侧狭窄 有效肾动脉血流降低的病人，尤其是由于充血性心力衰竭、过度利尿导致的容量不足、肝硬化腹水病人、肾病综合征患者 联合用药 NSAID 环孢素 造影剂,26,ACEI/ARB致肌酐升高,ACEI在肾脏病中正确应用的共识 用药头两月血清肌酐(SCr)可轻度
9、上升(升幅30)，为正常反应，勿停药 已有临床观察证实出现SCr轻度上升者远期预后甚至比服药后SCr不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对药物敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生 如果用药过程中SCr上升过高(升幅3050)，则为异常反应，提示肾缺血。出现此情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI；否则，不宜再用,27,病例,患者，女，54岁 高血压年，最高达160/110mmHg，肾功能异常月 2010年4月22日外院血常规：WBC 6.40*109/L, HGb:146g/L，PLT：373*109
10、/L，尿常规：尿潜血+，尿素9.55mmol/L，肌酐107umol/L 2010年5月22日外院：肾功能：尿素11.27mmol/L，肌酐：160.4umol/L，尿酸406umol/L。 既往史：2009年6月发现有脑梗塞、高血压，血压最高160/110mmHg，平时不规律服用利血平、尼莫地平，血压控制在150/100mmHg左右 家族史：其母亲、哥哥和妹妹均有高血压 自述“洛汀新”应用半月后，SCr由123上升至158umol/L,28,入院诊断 1慢性肾脏病3期 2肾动脉狭窄？ 3高血压(2级，极高危) 4脑梗塞(多发) 5左肾囊肿 入院后给予美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片降压治疗,2
11、9,入院检查 双肾B超：右肾大小约92*38mm，实质厚15mm，右肾大小约82*48mm，实质厚约14mm，内部结构层次清晰，肾盂肾盏无扩张，左肾肾主动脉显示不理想，双肾动脉频谱峰值后移 24h尿蛋白定量：169.00mg 结合入院后辅助检查，考虑肾功能损害是由肾动脉狭窄引起，请血管外科会诊，建议行肾动脉造影,30,造影见双肾动脉起始部重度狭窄，约80%-90%,31,行双侧肾动脉支架成形术，造影示双侧肾动脉血流恢复通畅,32,转归,手术时间 6.4 肌酐 5.28 155.8umol/L 6.6 104.9umol/L 6.11 83.2umol/L 血压 5.25 150/100mmHg 6.2 135/88mmHg 停用所有降压药 6.13出院,33,ACEI/ARB致血钾升高,机制 ACEI/ARB抑制醛固酮分泌 ACEI增加前列腺素浓度 危险因素 CKD患者 联合用药：补钾药物、螺内酯,34,ACEI致咳嗽,机制 ACE降解缓激肽 ACEI抑制了缓激肽的降解，使缓激肽及前列腺素、P物质在肺部蓄积引发咳嗽 处理 严重者停药 换用ARB类药物,35,小结,ACEI/ARB肾保护作用 ACEI/ARB临床应用 ACEI/ARB药学监护,36,谢谢！,37,