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1、上消化道大出血的诊断和处理原则,南京医科大学第一附属医院普外科 吴峻立,定义,上消化道 屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道 主要临床表现 呕血 便血 上消化道大出血 一次出血量超过全身总血量20%（800-1200mL），并出现休克症状和体征,常见病因,胃十二指肠溃疡 食管胃底静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜病变 胃癌 胆道出血,胃十二指肠溃疡,上消化道出血40%50% 其中3/4是十二指肠溃疡，多位于十二指肠球部后壁或胃小弯 出血的严重程度取决于被腐蚀血管 动脉出血占多数 慢性溃疡伴大量瘢痕组织，缺乏收缩能力，出血不易自止 年龄超过50常伴小动脉壁硬化，出血不易自止,胃十二指肠溃
2、疡,两种特殊情况： 1.药物损伤引起的溃疡 阿司匹林 吲哚美辛引起急性溃疡形成 导致已有溃疡活动大出血 2.吻合口溃疡 胃部分切除后或单纯胃空肠吻合术后 胃空肠吻合口附近发生溃疡,胃十二指肠溃疡,食管胃底静脉曲张破裂出血,占20% 食管胃底的粘膜变薄，易被粗糙食物损伤，易被返流胃液腐蚀 门静脉压力增高曲张静脉破裂 突然大量呕吐鲜血,食管胃底静脉曲张破裂出血,串珠样食管静脉曲张,急性胃粘膜病变,20% 应激性溃疡 酗酒 非甾体抗炎药物（消炎痛、阿司匹林） 肾上腺皮质激素 休克、脓毒症、烧伤、大手术后 表浅、边缘平坦、多发胃粘膜糜烂,急性胃粘膜病变,胃癌,癌组织缺血坏死 溃疡侵蚀血管引起大出血 黑
3、便比呕血更常见,胆道出血,各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠 常见病因： 肝外伤 肝肿瘤 肝脓肿 胆道感染 胆道出血三联征 胆绞痛 梗阻性黄疸 消化道出血,少见病因,贲门粘膜撕裂综合征（ Mallory-Weiss syndrome) 胃黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy disease） 胃十二指肠间质瘤,贲门粘膜撕裂综合征（ Mallory-Weiss syndrome）,占3%15% 剧烈呕吐造成胃壁强烈收缩 贲门不开放导致贲门处撕裂出血 过量饮酒,贲门粘膜撕裂综合征（ Mallory-Weiss syndrome）,胃黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieul
4、afoy disease）,0.3%6.7% 中老年男性多见 多位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁 先天性病变 局灶性粘膜缺损或糜烂，中央见搏动性动脉突出于粘膜外,胃黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy disease）,胃十二指肠间质瘤,主要位于肌层 达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜 导致黏膜表面形成溃疡引起出血,上消化道大出血的鉴别诊断,1.出血速度和出血量多少 2.不同部位出血具有不同特点 3.详细询问患者病史 4.仔细的体格检查 5.实验室检查 6.特殊检查,上消化道出血时的表现,决定临床表现的因素： 出血速度和出血量大小 出血的部位,出血速度和出血量,临床表现主要取决于出血
5、速度和出血量 出血急、量很多，既有呕血，也有便血 血液在胃肠内停滞时间短，呕血多为鲜血 肠蠕动过速，便血鲜红 出血慢、量较少，多见黑便，呕血少 血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色,出血部位,胃底或食管 胃和十二指肠球部 球部以下的十二指肠和空肠上段,不同部位出血特点,食管胃底静脉曲张破裂出血: 病情急,出血量大 500 - 1000ml,可引起休克 临床主要表现是呕血 积极非手术治疗期间短期内可反复呕血,不同部位出血特点,溃疡 急性胃粘膜损伤 胃癌: 病情急,但一次出血量一般不超过500ml 临床上可以呕血为主,也可以便血为主 经过积极非手术治疗
6、多可止血,但日后可再出血,不同部位出血具有不同特点,胆囊出血(球部以下)出血特点： 一般量不多,一次为200 - 300ml 临床上表现以便血为主 积极非手术疗法出血暂时停止,常呈周期性发作,间隔1 -2周,详细询问病史,诊断明确的有: 典型溃疡病史 肝炎或血吸虫病史 过去证明有食管静脉曲张的病人 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤,详细询问病史,诊断困难 10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史 许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 门静脉高压症和上消化道出血的病人，出血原因可能并非曲张静脉，可能是潰疡病（10%15%）或门静脉高压性胃病（20%30%）,详细询问患者病史,消
7、化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实 门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实 胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡 出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克 胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌,仔细体格检查,肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现 胆绞痛，右上腹不同程度压痛，可触及肿大胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多诊断为肝内胆道出血,实验室检查,血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容：一般需经3 4h以上才能反映失血程度 肝功能试验： 胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血氨测定
8、 有助于鉴别胃十二指肠溃疡和门静脉高压引起的大出血 凝血功能： 血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间,实验室检查,血液生化 血尿素氮血肌酐25:1 提示出血来自上消化道 血液在消化道中分解产物吸收 低血压引起尿素氮清除率下降,肠源性氮质血症,上消化道大量出血，血液蛋白质消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高 一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，多不超过14.3mmol/L，3-4日后降至正常,特殊检查,胃镜检查 X线钡餐检查 B超 CT/MRI检查 其他检查,胃镜检查,首选检查方法 多主张出血后24小时内进行，阳性率高(95%) 判断再出血或估
9、计再出血危险性 进行内镜止血治疗,X线钡餐检查,多为胃镜检查代替 主要适用于有胃镜检查禁忌证 疑病变在十二指肠降段以下小肠段 一般出血停止数天后进行,B超、CT和MRI检查,有助于肝、胆、胰腺结石，脓肿或肿瘤诊断 螺旋CT和MRI可进行血管和胆道系统重建 了解门静脉有无血栓或癌栓 了解胆道病变,其他检查,选择性动脉造影 放射性核素锝标记红细胞扫描 吞棉线试试验 小肠镜检查,临床少见情况,胃息肉 胃和十二指肠良性肿瘤 食管裂孔疝 血管疾病 血友病 其他血液疾病,出血严重度估计/循环状态判断,成人每日出血5-10ml粪便隐血可阳性 每日出血量50-100ml可出现黑粪 胃内储积血量在250-300
10、可引起呕血 一次出血量超过400-500ml，出现全身症状 出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg)、心率大于120/分钟，烦躁不安已进入休克状态,出血是否停止的判断,肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，不能以黑粪作为继续出血的指标 考虑继续出血 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音调进 循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化； 血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积下降尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,预后估计,预后不良危险性增高主要因素 1.高龄患者（大于60岁） 2.严重伴随症状（心、肺、肝、肾功能不全及脑血管意外等） 3.本次出血量大或近期内反
11、复出血 4. 特殊病因和部位出血（如食管、胃底静脉曲张破裂出血） 5. 消化性溃疡伴内镜下活动性出血,治疗,采取积极措施抢救 抗休克，迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位,一般急救措施,卧床休息 保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入 吸氧 禁食 严密监测生命体征 心电监护,处理,初步处理 病因处理 剖腹探查,初步处理,抗休克治疗 止血治疗非手术疗法,抗休克治疗,监测： 每-3分钟，测定血压、脉率 留置尿管测每小时尿量 中心静脉压测定,抗休克治疗,措施：建立一条够大的静脉通道 先平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查,抗休克治疗,要求： 血压维持在mmHg以上
12、 脉率在次分以下 大于以上,补充血容量,患者输血指征 体位改变时出现晕厥，血压下降，心率加快 失血性休克； 血红蛋白低于70g/L或者红细胞比容小于25%,非手术治疗,（1） 药物止血：止血敏、维生素K1、纤维蛋白原、垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（PPI） （2）置留胃管：冰盐水加肾上腺素0.02 0.05mg/mL使胃黏膜血管收缩以期起止血作用 （3）三腔二囊管压迫止血：对食管胃底静脉曲张有暂时止血作用，为内镜和手术治疗争取时间 （4）内镜治疗：局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等 （5）介入治疗：数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐
13、受手术，可考虑在选择性动脉造影，找到出血灶，同时进行血管栓塞治疗,手术治疗,急诊手术首要目标是止血；条件允许可对原发病作治愈性手术。 对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。,手术治疗,急诊手术适应证： 难以控制的急性大出血 持续出血或出血停止后再出血 出血伴腹膜炎，怀疑某种脏器穿孔 引起出血的病变需要及时外科治疗 内镜发现有黏膜血管裸露而有可能再出血，或发现有较大动脉性出血,手术治疗,剖腹探查顺序： 1.首先检查胃和十二指肠； 2.第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况； 3.第三步检查空肠上段； 4.第四步切开胃前壁，进行胃腔探查,