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1、四度： 呼吸极为困难 由于严重缺O2和CO2蓄积，患者坐卧不安，手足乱动，面色苍白或紫绀，出冷汗，定向力丧失，心律不齐，脉细弱，血压下降。 最后出现昏迷、大小便失禁等，如不及时抢救，则很快窒息死亡。,社会及心理因素 多数患者及家属，因患者呼吸困难惟 恐危及生命紧张、恐惧急诊就医。 少数喉外伤缺乏知识，早期症状不加 重视病情严重才就医。 贻误了治疗时机，给治疗带来困难。 增加了患者的经济负担,辅助检查 要查明喉阻塞的病因，应根据病情轻重而定。 病情轻者先做有关检查，确诊后治疗； 病情危重者则应首先施行抢救，待喉阻塞缓解后，再做进一步检查和诊治。,影像学检查 X线-喉部侧位摄片、喉部CT扫描均有助
2、于炎症、外伤、喉部异物和肿瘤的诊断。 内镜检查 纤维喉镜或直接喉镜检查，具有诊断和治疗的双重意义。 检查中若怀疑为喉部肿瘤，可取活组织病理检查，发现喉部异物则随即取出。,护理问题 恐惧 由喉阻塞、呼吸困难引起。 语言沟通障碍 发声嘶哑或失声，与喉部疾病有关。 低效性呼吸型态 因吸气性呼吸困难所致。 有窒息的危险 由喉阻塞引起。,护理措施 对急性喉阻塞病人，须争分夺秒，尽快迅速解除呼吸困难，改善缺O2状况。以免造成窒息或心力衰竭。,治疗原则： 一度： 明确病因，积极进行病因治疗。 如由炎性引起，使用足量抗生素和类固醇 激素。 二度： 因炎性引起者，用足量有效的抗生素和类 固醇激素，大多可避免气管
3、切开术。 若为异物，应迅速取出。 如为喉肿瘤，喉外伤、双侧声带麻痹等一 时不能去除病因者，应考虑作气管切开术。,三度： 由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密 切观察下可积极使用药物治疗，并做 好气管切开术的准备。 若药物治疗未见好转，全身情况较差时， 应及早行气管切开术。 若为肿瘤，则应立即行气管切开术。,四度： 立即行气管切开术 若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开 术，或先气管插管，再行气管切开术。 病因治疗在一定情况下可先采用。 如喉异物取出，咽后脓肿切开等，可立 即解除喉阻塞。 护理应根据呼吸困难的程度及治疗方法 的不同而采取相应的措施。,护理措施： 一度呼吸困难： 认真询问病史，全面评估
4、病人，明确引起呼吸困难的原因。,如果为炎症所引起，应及时按医嘱给 予抗生素及类固醇激素治疗。 给药及注射时，先向病儿做好说明劝导 工作，以免病儿哭闹 肌肉注射时要采取抱坐哺乳位，注意头、 颈、胸的位置，不可扭转或过度前俯后 仰 由于小儿的气管软而细，宜受挤压而加 重呼吸困难 由其它原因引起者，遵医嘱给予相应的 处理,使病人尽量减少活动，并注意观察其呼吸形态的改变。 适当给予低流量（12L/min）的氧气吸入。 室内保持一定的温度（1820）和湿度（相对湿度70%以上）。温度、湿度过高或过低易刺激咳嗽而加重呼吸困难。,二度呼吸困难 设专人护理，保持患者安静，绝对卧床休息，减少耗O2量。 限制探视
5、人数，最好住单人间，减少刺激因素。 氧气吸入流量可适当增大至24L/min。 积极做好气管切开或异物取出的准备。 调整卧位，用枕头或靠背架等维持舒适的半坐卧位或坐位。,有父母陪伴，减少哭闹，因为任何惊骇和活动都能增加心脏负担，加重呼吸困难，必要时给予镇静剂。 必要时做雾化吸入或超声雾化吸入。 在雾化罐内加入地塞米松，-糜蛋白酶、消炎、稀释痰液药物以及其它减轻气管、支气管痉挛性收缩药。,三度呼吸困难 密切观察患者的脉搏、血压、神志、呼吸及缺O2的变化 保持周围环境绝对安静，减少或杜绝包括声、光、气味等在内的一切刺激。 护士应尽量保持镇静，避免临阵慌乱及手足无措，尽快作好气管切开准备。,在实施迅速
6、解除喉阻塞措施的情况下，吸氧作为辅助治疗。 重度呼吸困难，血中CO2浓度已很高，呼吸中枢对CO2已不敏感，靠缺O2刺激颈动脉体及主动脉体的化学感受器来维持呼吸中枢的兴奋。 如单纯给O2，尤其是突然吸入高浓度大流量的氧，则使缺O2兴奋化学感受器的作用减弱，通气量更少，CO2潴留更多，则呼吸更加抑制。,如果呼吸道分泌物较多，病人又无力自己咳出者，应及时将分泌物吸出，吸出时注意动作应轻柔，尽量减少刺激。 由于病人躁动不安，护士应守候在病人身边，注意其安全，防止坠床或碰伤。,四度呼吸困难 病人处于晚期，伴有多个器官的衰竭，须分秒必争进行抢救。 立即床边备气管切开包，并迅速做好气管切开的一切准备，必要时
7、可先行环甲膜切开术或气管插管术。 护士迅速、及时，准确执行各项医嘱，忙而不乱，特别是给予抗心剂、呼吸兴奋剂或升压药时要更加仔细，准确无误。,继续严密观察生命体征，意识等变化，及时报告医生。 在临床上，经常由于情况紧急而就地行气管切开术，因此，病房护士也应熟悉气管切开术的一般配合，以免由于配合不得当而贴误抢救。,再 见,喉癌 喉癌（carcinoma of larynx）是喉部 最常见的恶性肿瘤，其发病率目前 有明显增长趋势。,喉癌的发病率地区差别很大，东北地区 发病率最高,喉癌占全身恶性肿瘤5.7% 7.6%,占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9%35%， 居第三位 男性发病率显著高于女性，约为7:11
8、0:1， 但我国东北地区女性发病率高于其它地 区（男:女=1.97:1） 喉癌的高发年龄为5070岁。 喉癌发病率城市高于农村，空气污染重 的重工业城市高于污染轻的轻工业城市。,病理 鳞状细胞癌占全部喉癌的9598% 腺癌占2% 未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见 在鳞状细胞癌中以分化较好（级） 者为主，与鼻咽癌完全相反,分型 根据癌肿的发生部位，喉癌大致可分为三种类型 声门上型(我国东北地区声门上型癌较 多) 约占喉癌的30%，包括原发于声带以上 部位的恶性肿瘤 多为细胞分化差，病程发展快 多发生于会厌基底部或室带部 由于该区淋巴管丰富，常发生早期颈淋 巴结转移,声门型 最为多见，约占60%。
9、 多发生于声带的前、中1/3处 细胞分化好，病程发展缓慢 早期很少发生颈淋巴结转移 声门下型 即位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿 较为少见约占6% 易发生淋巴结转移,图21 喉癌（声门上型）,图22 喉癌（声门型）,病因与发病机制： 病因迄今尚未明确，可能与以下因素有关： 烟、酒刺激 临床上见90%以上的喉癌患者有长期吸烟史 当烟草燃烧时，产生烟草焦油，其中的苯芘具有强烈的致癌作用,烟草可使呼吸道纤毛运动迟缓或停止，同时引起喉粘膜充血水肿，上皮增厚和鳞状化生，成为致癌的基础（而恶变） 酒对喉的致癌作用远逊于烟，声门上区癌可能与饮酒有关 当吸烟与饮酒共同存在时，可发生相加重叠致癌作用。,
10、空气污染 长期大量吸入生产性粉尘或废气，如石棉、芥子气、SaO2（二氧化硫）、砷、铬、镍、木材粉尘等，有致癌的可能。因此，应该重视工业中的防护。 病毒感染 近来的分子生物学研究认为，人类乳头状瘤病毒的部分亚型可能与喉癌的发生、发展相关。,癌前期病变 如喉白斑病（包括喉角化症）为一种声带粘膜上皮角化不良的病变，在长期接触吸烟、有害气体或炎症刺激后，发生癌变的病理变化。 喉癌前病变主要有喉白斑病（包括喉角化症）、成人型慢性肥厚型喉炎及成人型喉乳头状瘤。,体内微量元素 许多微量元素是生物酶系统和生物结构的必需成分之一。某些微量元素过多或缺少如锌、镁的缺乏将使酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增
11、殖，导致基因突变。 与机体免疫功能障碍、性激素代谢紊乱等有关。 喉癌病人刺激素受体阳性细胞百分率及血清睾酮水平均高于正常人。,护理评估 健康史 如长期吸烟、饮酒史 长期工作，生活在空气污染的环境中，如接触石棉、芥子气、镍等 也有病人长期发声劳累，如讲解员、教师、教练、唱歌 慢性喉炎史,症状与体征 声音嘶哑 为喉癌的主要症状，常为进行性加重，重者甚至可失声 声门型喉癌早期即出现声嘶 声门上型和声门下型喉癌，声嘶则为其较晚期症状,疼痛 声门上型如会厌癌常出现喉痛，甚至可经迷走神经反射至耳部，吞咽时疼痛加重 但早期症状不明显，仅有咽喉不适感或异物感 一般癌肿表面有溃烂时，才可出现咽喉痛,吞咽困难 声
12、门上型喉癌早期常出现咽喉部不适、痒和异物感 晚期侵犯舌根，可引起吞咽困难。当累及喉咽部或声门下型喉癌向后侵及食管时 可出现进行性加重的吞咽障碍和口臭,咳嗽和咳血 多为喉癌中、晚期表现。 咳嗽多见于声门旁型，为刺激性干咳； 咳血则可见于各种类型喉癌的晚期，当肿瘤侵蚀血管或溃烂时则可出现咳嗽及血性痰。,喉阻塞 随着肿瘤的增大，喉腔或声门裂狭窄，可出现吸气性呼吸困难，并呈进行性加重，伴吸气期喉喘鸣。 若喉癌继发出血、水肿、感染时，则可致急性喉阻塞需急诊处理。 当肿瘤组织坏死、出血并发感染时，出现口恶臭。,颈部淋巴结转移癌肿块 多见于声门上型和声门下型喉癌 晚期声门型癌亦可发生 肿块可一个或多个不等，
13、单侧或双侧，其位置发生在颈内静脉走向的颈深淋巴结，气管旁淋巴结、颈后、颌下、锁骨上淋巴结等，质较硬，晚期时则活动度差甚至固定。,喉镜检查 可通过间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜检查以确定肿瘤的部位、形态、范围及其对声带运动的影响。 喉癌的形态可为菜花型、溃疡型、结节型及包块型，表面常较污秽。同时钳取活体组织做病理检查，是喉癌确诊的主要依据。 喉动态镜检查 通过观察声带振动情况，能发现早期声带癌肿。,社会及心理因素 本病早期症状轻微，酷似喉炎、多不引起病人、家属注意与重视。 随着疾病发展至晚期，出现严重声嘶、咳血、呼吸和吞咽困难时，患者及家人则非常着急与恐慌。 一旦明确诊断，多数患者都会产生一系列的
14、情绪反应，如哀伤反应，病人从震惊和否认、愤怒、磋商、忧郁到最终的接受；,有些病人还会产生“罪恶感”，认为罹患癌症是上天的惩罚或因拖累家人而产生罪恶感。 需要施行全喉切除术的患者，更加恐慌，对术后失去讲话能力的顾虑很大，忧心忡忡，认为自己会成为残疾人，个人形象受到破坏，同时也担心自己在术后无法掌握其它沟通方法，对其生活质量影响极大，因此，有些患者宁死也不愿接受全喉切除术，甚至企图自杀。,辅助检查 X线颈侧位拍片，影像学检查可选用喉 部断层摄片、喉部CT扫描或MRI检查 活组织检查多数在喉镜下取标本活检 极少数需经喉裂开术取活检 有呼吸困难者，常需先行气管切开后再 行活检,护理问题 焦虑 与患喉癌
15、并对其预后的怀疑及术后痛苦的恐惧有关。 语言沟通障碍 与癌肿侵犯声带及喉癌术后造成声音嘶哑或丧失发音功能有关。 进食自理缺陷 喉切除术后短期需经鼻饲管进食。 自我形象紊乱 与术后佩带气管套管及失声有关。,护理措施 手术、放疗和化疗是治疗喉癌的三大基本手段。 根据患者的肿瘤部位、范围、分化程度和全身状况，上述方法可单独使用，也可联合应用综合治疗。 治疗手段不同，护理措施也有所不同。,未作特殊治疗前的护理 心理护理 正确判断患者的心理承受能力，或将喉癌的诊断委婉地告诉患者 或暂时保密，以减轻或消除恐惧心理 根据肿瘤的原发部位、扩展范围、肿瘤的组织学特征、病人的年龄及身体状况、喉的运动情况、有无颈淋
16、巴结转移等全面考虑、耐心解释，帮助病人及家属选择适当的治疗方法,如需施行全喉切除术，术前应向患者及家属说明牺牲喉的必要性及术后语言沟通的替代方法，消除患者以后难以沟通和表达的疑虑 与患者共同讨论焦虑的来源，让其表达自己的感受，给予同情、安慰和解释，使其接受和配合手术及其护理。,呼吸困难的护理 晚期喉癌患者多存在不同程度的呼吸困难，特别是在喉镜检查后或取活检后可加重呼吸困难。 因此对此类病人应加强巡视，嘱卧床休息，采取舒适、安全且有利于呼吸的卧位，观察有无合并感染的征象，必要时吸O2或施行气管切开术。,口腔护理 术前按口腔护理常规处理，保持口腔清洁 有口臭者可用1%3%过氧化氢溶液或其它嗽口液嗽口 对龋齿、义齿作相应处理。 抗感染治疗 一般术前不行抗感染治疗，也有人主张术前应给予抗生素预防术后感染，避免发生咽瘘。,预防误吸 喉癌特别是声门上型喉癌或合并喉返神经麻痹，患者喉功能失调，易发生误吸，因此患者尽可能取坐位或半坐位进食，并以软食为好。 忌烟酒：一经确诊，喉癌患者应立即放弃烟酒嗜好。 全身支持疗法：鉴于晚期喉癌患者全身营养状况一般较差，故术前应加强营养，补充高蛋白及高热量饮食。 进食困难时可遵医嘱给予静脉高营养。,