围手术期呼吸道管理-赵俊敏.ppt

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1、围手术期呼吸道管理 赵俊敏,标题,标题,主要内容,标题,标题,常见的呼吸系统并发症,常见的呼吸系统并发症,气道阻塞：舌后坠、误吸等 支气管痉挛 肺部感染：最常见 肺不张 肺水肿 肺栓塞 呼吸衰竭,呼吸系统并发症的原因,患者因素 麻醉因素 手术因素,年龄 肥胖 吸烟史 合并症：心功能不全、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺间质纤维化 患者不会、不敢、无力咳嗽,患者因素,全麻抑制呼吸中枢 抑制呼吸运动，肺活量减少，小气道陷闭，引起V/Q失调，导致气体交换障碍 抑制呼吸道粘膜纤毛功能，肺防御机制削弱 麻醉及气管插管后，气管分泌物增多,麻醉因素,手术类型：急诊、择期 手术部位、范围：肺容积减少

2、、膈肌功能受损 手术方法、时间 术后伤口疼痛、胸带和腹带固定，限制呼吸 术后长时间制动，尤其是骨科手术的病人,手术因素,标题,标题,术前呼吸道准备,戒烟 呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽 防治呼吸道感染,术前呼吸道准备,戒烟 呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽 防治呼吸道感染,术前呼吸道准备,长期吸烟引起呼吸道分泌物增多 呼吸道粘膜长时间受到烟雾刺激，清除分泌物的能力降低，痰液易于沉积在呼吸道 肺功能降低,为什么戒烟,12 24 h后血中CO及尼古丁水平下降 48 h 后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 2 w后痰液分泌减少 4 6 w后肺功能有所改善 6 8 w后免疫功

3、能恢复 8 12 w后吸烟对肺功能的近期影响解除,戒烟越早越好,戒烟 呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽 防治呼吸道感染,术前呼吸道准备,呼吸功能锻炼,呼吸功能锻炼：即控制性呼吸技术，是指训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善通气和氧合，减轻呼吸困难症状。 包括：缩唇呼吸、腹（胸）式呼吸、用力呼吸。,方法： 1. 紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，吸气的同时默数1.2.3 2. 缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，同时默数到6 3. 吸气与呼气之比为:。,缩唇呼吸,1.2.3,1.2.3.4.5.6,腹式呼吸,腹式呼吸：又称膈式呼吸，患者取坐位或半卧位，与缩唇呼吸结合在一起练习，2/日，1020min/次，反复训

4、练。 坐位： 坐于背靠椅，双手自然下垂，胸部尽量保持不动。 吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，上身抬起，腹部鼓起。 呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，腹部尽量回缩。,腹式呼吸,半卧位： 双膝屈曲，腹壁放松，一手 放于前胸部，一手放于上腹 部。 吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓 慢深吸气，腹部的手上抬， 腹部鼓起。 呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，腹部的手下压， 腹部尽量回缩。,胸式呼吸与腹式呼吸相反,用力呼吸：张口深吸气后再用力呼气或吹气，呼气时收缩腹肌和肋间肌。 爬楼梯：据报道，能登三层（通常20阶梯为一层）以上楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低。登楼不足两层则被认为是术后并发症的 高危因素。

5、,用力呼吸,通过缓慢深吸气增加肺活量，促进肺膨胀，消除肺泡陷闭，预防肺不张。 通过有意识地控制吸呼比，有利于肺内气体分布，改善V/Q比，改善肺换气功能。 通过用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。,呼吸功能锻炼的作用,戒烟 呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽 防治呼吸道感染,术前呼吸道准备,方法：病人取坐位，上身略前倾，缓慢深吸气后屏气几秒钟，声门紧闭，肋间肌收缩，膈肌抬高（增加胸内压），腹壁内缩或自己用手按压上腹部收缩腹肌，然后张口咳嗽。,练习有效咳嗽,爆发性咳嗽： 病人深吸气后声带关闭，随之胸腹肌聚然收缩，继尔一声将气冲出。术后病人常可引起伤口剧痛。 分段咳嗽： 病人先进行一连串的小声咳嗽，驱使支气

6、管分泌物脱落，将痰液引至大气管，再用力咳嗽将痰液咳出。这种方法效果差一点，但病人痛苦少。 发声性咳嗽 ：病人咳嗽有剧痛时，可指导病人先深吸气，张口并保持声门开放，而后再咳嗽。,有效咳嗽的方法,戒烟 呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽 防治呼吸道感染,术前呼吸道准备,抗生素治疗 雾化吸入,防治呼吸道感染,雾化吸入的优点： 1. 直接作用于呼吸道，局部浓度高 2. 可同时湿化气道 3. 全身性吸收量少，毒副作用小，安全性高 雾化吸入器的类型： 1. 超声雾化吸入器 2. 喷射式雾化吸入器：压缩雾化吸入器和氧气雾化吸入器 3. 定量雾化吸入器,雾化吸入,不同雾粒的沉积部位,超声雾化器：通过超声发生器薄板的高

7、频震动将药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的。,超声雾化吸入,特点： 雾化用药量大（20ml），浓度低； 雾量大小可以调节，但雾粒大小无选择性（直径510 m)，多沉积在鼻咽腔。近年来在下呼吸道的治疗中应用逐渐减少； 不能雾化某些药物：如大分子化合物； 缺氧的病人耐受性差； 不能彻底洗涤和消毒； 在超声工作中产热，可能使药物结构 发生破坏，影响药效。,超声雾化吸入,喷射式雾化器：是利用压缩空气、高速氧气气流，使药液形成气雾，再吸入呼吸道。,压缩式雾化器,氧气雾化器,喷射式雾化吸入,喷射式雾化吸入,特点： 雾化用药量少（5ml），浓度高； 雾粒小（直径5m)，多沉积在下呼吸道或肺泡；

8、氧气的驱动流速6-8L/min，可同时 吸氧，改善缺氧症状； 氧气面罩固定患者使用，减少交叉 污染。,定量雾化吸入器：常用的是布地奈德气雾剂、爱全乐气雾剂 。 用手按压阀门，药液呈气雾喷出，吸入呼吸道和肺泡。 具有外形轻巧、便于携带、使用方便等优点。,定量雾化吸入器,定量雾化吸入器,注意事项： 用药前应先摇匀； 按压与吸气同步； 吸气过快，可使雾粒沉降在上呼吸道； 屏气不足或未屏气，会减少雾粒在肺内沉降； 若需要再次用药，应等待至少一分钟后再用。,定量雾化吸入器,注意事项： 最好取坐位，借重力作用使雾粒吸入细支气管、肺泡； 指导病人缓慢深吸气； 雾化吸入后指导病人及时咳嗽；,雾化吸入,标题,标

9、题,术后呼吸的评估,呼吸的观察 肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测 血气分析,常用的呼吸评估方法,呼吸的观察 肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测 血气分析,常用的呼吸评估方法,频率异常 节律异常 深浅度异常 声音异常 呼吸困难,异常呼吸的观察,频率异常：包括呼吸增快和呼吸减慢。 呼吸增快：也称气促，呼吸频率超过24次/min。常见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等。 呼吸减慢：频率低于10次/min。常见于呼吸中枢抑制、颅内压增高、安眠药中毒等。 节律异常：包括潮式呼吸和间断呼吸。 潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、颅内压增高等。 间断呼吸常见于临终前的呼吸。,异常呼吸的观察,深浅度异常：包括深度呼

10、吸和浅快呼吸。 深度呼吸：多见于代谢性酸中毒 浅快呼吸：多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死的患者 声音异常：包括蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸。 蝉鸣样呼吸 ：多见于喉头水肿、喉头异物等 鼾声呼吸：多见于昏迷患者、分泌物潴留,异常呼吸的观察,呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度改变的呼吸障碍称为呼吸困难。 表现：患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧，端坐呼吸，口唇、 面色、指（趾）甲发绀， 鼻翼煽动，烦躁等,异常呼吸的观察,呼吸的观察 肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测 血气分析,常用的呼吸评估方法,听诊的顺序： 肺尖上肺下肺 前胸侧胸背部 强调两侧对比听诊，常见的肺部听诊异常有呼吸音减弱或消失、湿

11、性啰音、干性啰音,肺部听诊,肺泡呼吸音的减弱或消失 局部或单侧减弱或消失见于：胸腔积液、气胸、支气管阻塞、肺不张、胸膜增厚等 双侧减弱或消失见于：呼吸衰竭、重症肌无力、肺气肿等,干性啰音：指由于呼吸道狭窄或部分阻塞，气流通过时产生湍流所发出的声音。发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，称为喘鸣。 局部干啰音：见于支气管内膜结核、肿瘤等 满布两肺干啰音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等,湿性啰音（水泡音）：指吸气时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等引起水泡破裂所产生的声音。 局限性湿啰音：见于局部病变，如肺炎、肺结核或支气管

12、扩张等 两侧肺底部湿啰音：见于支气管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。 两肺满布湿啰音：见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。,呼吸的观察 肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测 血气分析,常用的呼吸评估方法,血氧饱和度（SaO2）,SaO2（动脉血氧饱和度）：动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。,氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱，前者对可见红光吸收较多，而后者对红外线吸收较多。 用分光光度测定法对局部（如手指）搏动的小动脉血流里的血红蛋白进行光学和容积测定，通过红光吸收量与红外线吸收量的比值确定血液的氧合程度。,SaO2的监测原理,正常值：95%98% 95：供氧不足 90：低氧

13、血症 85：严重低氧血症,SaO2的意义,病理因素 贫血 低血压、休克 外周血管疾病 应用血管收缩药 黄疸,影响SaO2值的因素,干扰因素 传感器放置不到位 局部剧烈活动 正在测量血压 指甲油 皮肤色素和角质层厚度 周围强光干扰 电磁波干扰 体温过低,呼吸的观察 肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测 血气分析,常用的呼吸评估方法,血气分析可提供的多个指标中，最基本的指标是pH、PaO2 、PaCO2 、HCO3-，其他指标是进一步计算或派生出来的。 1. pH 2. O2：PaO2 、SaO2、P50 3. CO2：PaCO2、CTCO2 4. HCO3-： AB、SB、BB、BE、AG,血气分析,P

14、aO2（动脉血氧分压）： 指动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。 正常值：80100mmHg 80 mmHg：缺氧 60 mmHg：呼吸衰竭 40 mmHg：重度缺氧 20 mmHg：生命难以维持 危急值： 50 mmHg,PaO2,PaCO2（动脉血二氧化碳分压）：动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力。反映肺泡通气量，是呼吸性酸碱平衡失调的标志。 正常值3545mmHg,PaCO2,型呼衰：低氧血症型 PaO260 mmHg，PaCO245 mmHg 型呼衰：高碳酸血症型 PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg,肺在酸碱平衡调节中的调节作用： CO2与H2O可逆性地结合，产生强

15、酸性的H+和弱碱性的HCO3-。因此，CO2被认为是一种“挥发性酸”。 CO2 潴留时，出现呼酸，pH、PaCO2 过度通气时，出现呼碱，pH、PaCO2 PaCO2和pH值呈异向改变。,PH,肺在酸碱平衡调节中的作用：CO2与H2O可逆性地结合，产生强酸性的H+和弱碱性的HCO3-。CO2为H+的供源，通过呼吸排出，被认为是一种“挥发性酸”。 CO2 潴留时，出现呼酸，pH、PaCO2 过度通气时，出现呼碱，pH、PaCO2 PaCO2和pH值呈异向改变。,PH,标题,标题,术后呼吸道管理,术后呼吸道管理,分泌物、异物和出血 舌后坠：常见于意识不清、麻醉苏醒期、使用镇痛镇静药的病人。表现为鼾

16、声，呼吸困难，紫绀，SaO2下降。,影响气道畅通的常见原因,清除、吸引分泌物、异物和出血 侧头、托下颌、放置口咽通气道,畅通气道的基本方法,下颌前推法,仰头举颏法,托下颌法,抬颈法,适用于：托下颌法无效者、需较长时间解除舌后坠者,放置口咽通气道,手术后患者均存在一定程度的缺氧 合理的氧疗,吸 氧,携带,运输,利用,摄取,供氧不足,用氧障碍,缺氧,air,(低张性缺氧),(循环性缺氧),(血液性缺氧),(组织性缺氧),缺氧的类型,混合性缺氧：以失血性休克为例 休克本身引起的是循环性缺氧； 严重失血，又可发生血液性缺氧； 出现休克肺时，因外呼吸功能障碍而导致低张性缺氧； 休克晚期，因损伤细胞线粒体

17、的功能而产生组织性缺氧。,吸氧对低张性缺氧的效果最好，吸氧可提高肺泡内氧分压，使PaO2及SaO2增高，对组织供氧增多。但动-静脉分流时，吸氧对缺氧的改善作用小。 吸氧对血液性缺氧、循环性缺氧和组织性缺氧虽然可提高PaO2、SaO2，但作用有限。,鼻导管吸氧：适用于低流量吸氧（SaO2 95%），氧流量1 5 L/min。 注意：流量过高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬结；病人用口呼吸时，吸氧效果降低。 面罩吸氧：适用于张口呼吸、高流量吸氧（SaO2 95%），氧流量6 L/min 。 注意：低氧流量不能冲走呼出的CO2，则CO2蓄积在面罩内，重复吸入CO2造成高碳酸血症。,吸氧的方式,氧气枕：适

18、用于危重患者抢救、转运途中。使用时让患者的头枕在氧气枕上或用手按压氧气枕，借助压力供氧。 头罩式给氧：适用于新 生儿、婴儿，安全、 有效 、简单、 舒适。,吸氧的方式,氧中毒：避免长时间高浓度吸氧。 肺不张：控制吸氧浓度，指导病人深呼吸。 呼吸道分泌物干燥：加强湿化和雾化吸入。 晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间。 呼吸抑制：低流量持续给氧。,吸氧的副作用及预防,病人麻醉清醒后，开始鼓励深呼吸及咳嗽排痰。一般术日痰量较少，第二天痰量开始增多。 “一湿”：雾化吸入，稀释粘痰 “二翻”：翻身 “三拍”：拍背或排痰机治疗 “四咳”：鼓励病人咳嗽,一湿,二翻,三拍,四咳,目的：通过扣击、震颤使附

19、着在肺泡周围及支气管壁的痰 液松动脱落。 手法：五指并拢，掌屈曲成杯状，拍打时腕部放松，由下向上、由外向内。直接叩击或隔较薄衣物扣拍，每个部位叩拍12分钟。,拍 背,美国G5振动排痰机,圆形橡胶叩击头：后背 圆形海绵叩击头：后背和前胸，主要用于儿童、胸部损伤、过度敏感、虚弱的患者 轭状海绵叩击头：两侧肋骨,使用方法：将叩击头自然放在患者身上，操作者不需施加额外的压力，使用叩击头自身重量产生充足的压力。,美国G5振动排痰机,美国G5振动排痰机,叩击频率：由低到高逐渐增加，一般2030 叩击头的移动：由外向内，从下向上，一个部位停留30-60秒，再治疗下一个部位。 每次1020min，24次/日。

20、,禁忌症： 胸部接触部位皮肤及皮下感染 肺部肿瘤及血管畸形 肺结核、气胸、胸水、胸壁疾病 未局限的肺脓肿 出血性疾病或凝血机制异常有发生出血倾向 肺血栓、肺出血及咯血 不能耐受震动的病人 心肌梗塞、房颤、室颤、心脏内附壁血栓,美国G5振动排痰机,注意事项： 根据患者的体位选择适当的叩击头。 餐前12小时或餐后2小时进行治疗，治疗前雾化，治疗后510分钟咳痰或吸痰。 治疗过程中，出现以下情况，立即停止使用：如操作部位出现出血点和/或皮肤瘀斑；新出现的血痰；病人高度精神紧张；危重病人出现生命体征的改变。,美国G5振动排痰机,爱西欧振动排痰机,爱西欧振动排痰机,爱西欧振动排痰机,在吸气终末用拇指或食

21、指稍用力向内按压胸骨切迹上方的气管，刺激气管引起咳嗽反射。,刺激咳嗽,穿刺位置：甲状软骨与第一环状软骨之间,环甲膜穿刺,体位：仰卧位，肩下垫一小枕，使头稍向后仰。 方法：将硬膜外导管或单腔中心静脉套管从环甲膜处插入1317cm，即环甲膜至胸骨角的距离减去1cm，头端正好在隆突上方（此处咳嗽反射最敏感），妥善固定。 听诊有痰时，通过导管向气管内快速注入含药物的生理盐水23ml，不仅稀释呼吸道分泌物，并刺激气管粘膜引起咳嗽。,环甲膜穿刺,方法：患者取去枕平卧位，肩下垫一小枕，头后仰，将鼻导管由一侧鼻孔缓慢插入，病人出现明显呛咳，则将鼻导管的末端浸入生理盐水中，见大量气泡溢出，证实插管成功。 负压：成人 300400mmHg 小儿 250300mmHg,鼻导管吸痰,注意事项： 吸痰前后给予高浓度吸氧 ，避免缺氧 。 每次吸痰时间不超过15s。 吸痰动作要轻，密切观察SaO2和病人反应，防止刺激会厌出现窒息或反射性心律失常。,鼻导管吸痰,支气管镜吸痰,优点：直视下吸痰，更彻底。 缺点：费用高，痛苦大，病人不易接受。,支气管镜吸痰,呼吸衰竭的病人，尽早给予呼吸机辅助呼吸。 必要时行气管切开，吸出呼吸道分泌物，保 持呼吸道通畅。,呼吸机辅助呼吸、气管切开,